Wstęp

Po raz kolejny przekazujemy opracowanie, w którym przedstawiono wybrane aspekty działalności publicznej służby krwi w Polsce w minionym roku. W pracy tej omówiono w szczególności takie zagadnienia, jak: liczba dawców, liczba donacji i miejsca pobierania krwi pełnej i jej składników, w tym koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), osocza świeżo mrożonego (FFP, fresh frozen plasma), koncentratu krwinek płytkowych (KKP) i koncentratu granulocytarnego (KG) w 2014 roku. Omówiono pokrótce zakres stosowania niektórych dodatkowych metod preparatyki, a także zagadnienia związane z inaktywacją biologicznych czynników chorobotwórczych w labilnych składnikach krwi.

Podstawę prawną działalności publicznej służby krwi w Polsce stanowi ustawa z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi [1], zgodnie z którą do pobierania krwi i oddzielania jej składników są uprawnione następujące jednostki publicznej służby krwi: Regionalne Centra Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (RCKiK), Wojskowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (podległe Ministerstwu Obrony) oraz Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa MSW (podległe Ministerstwu Spraw Wewnętrznych). Nadzór merytoryczny nad wszystkimi wymienionymi jednostkami publicznej służby krwi pełni Instytut Hematologii i Transfuzjologii (IHiT).

Materiały i metody

Podobnie jak w latach poprzednich, w pracy niniejszej wykorzystano dane dostarczone przez 21 Regionalnych Centrów Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (RCKiK) w postaci rocznych sprawozdań z działalności w 2015 roku. W celu ujednolicenia przysyłanych danych zastosowano szczegółowy formularz opracowany przez IHiT wspólnie z Narodowym Centrum Krwi (NCK) wraz z objaśnieniami stosowanych pojęć.

Dawca pierwszorazowy – osoba, która dotychczas nie oddawała krwi do celów leczniczych.

Dawca wielokrotny stały (regularny) – osoba systematycznie oddająca krew (przynajmniej 2 razy w ciągu ostatnich 24 miesięcy).

Dawca wielokrotny powtórny – osoba, która oddała ponownie krew w okresie dłuższym niż 2 lata od ostatniej donacji.

Dawca honorowy – osoba, która chociaż raz w okresie sprawozdawczym nie otrzymała wynagrodzenia za oddaną krew/jej składniki

Dawca płatny – osoba, która za wszystkie donacje w okresie sprawozdawczym otrzymała ekwiwalent pieniężny.

Dawca „na apel” – osoba, która w okresie sprawozdawczym przynajmniej raz oddawała krew/jej składniki „na rzecz” określonej osoby lub grupy osób (dotyczy również osób określanych dawniej jako „dawcy rodzinni”).

Dawca krwi typowanej – osoba, która w okresie sprawozdawczym chociaż raz oddała krew dobieraną dla konkretnego pacjenta.

Dawca autologiczny – osoba, która w okresie sprawozdawczym oddawała krew/jej składniki wyłącznie dla własnych potrzeb klinicznych.

Donacja – pobranie krwi pełnej, pobranie składników krwi metodą aferezy, w tym pobranie krwi do celów klinicznych, naukowych, od dawców immunizowanych, rodzinnych itp.

Jednostka (j.) – ilość krwi pełnej konserwowanej, uzyskana w wyniku pobrania 450 ml krwi od dawcy lub ilość składnika krwi uzyskana z jednostki krwi pełnej konserwowanej.

Jednostka osocza – osocze, uzyskane z krwi pełnej lub w wyniku plazmaferezy automatycznej. W jednym zabiegu plazmaferezy automatycznej otrzymuje się 3 j. osocza (600 ml).

Jednostka KKP z aferezy – krwinki płytkowe, uzyskane przy użyciu separatora komórkowego od jednego dawcy (1 donacja niezależnie od liczby pobranych krwinek płytkowych).

Opakowanie KKP do celów klinicznych – przeznaczony dla osoby dorosłej preparat KKP (zlewany lub z aferezy) zawierający zgodnie z obowiązującymi wytycznymi dawkę terapeutyczną krwinek płytkowych, czyli ≥ 3 x 1011.

Wyniki

Regionalne Centra Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa

W 2015 roku na terenie Polski działało 21 RCKiK i 135 oddziałów terenowych (OT), czyli o 2 OT mniej niż w roku poprzedzającym. Ponadto przeprowadzono 13 139 ekip wyjazdowych, tj. o 4,45% więcej niż w roku poprzednim. Podobnie jak w latach 2013 i 2014, najwięcej ekip zorganizowało RCKiK w Katowicach (2004). Ponad 1000 ekip zorganizowały również RCKiK w Łodzi (1369), w Wałbrzychu (1321) i w Warszawie (1142). Podobnie jak w 2014 roku, ekipy wyjazdowe organizowały wszystkie RCKiK. W porównaniu z rokiem poprzedzającym liczba ekip wzrosła w 19 RCKiK, a tendencja wzrostowa zaznaczyła się najbardziej w przypadku RCKiK w Kielcach, Słupsku i w Warszawie (wzrost liczby ekip o ponad 20%) (tab. 1).

Dawcy

W 2015 roku do RCKIK z zamiarem oddania krwi zgłosiło się 718 887 osób (w 2014 r. – 700 782), jednak tylko część z nich ostatecznie oddała krew.

Krew lub jej składniki do celów klinicznych oddało łącznie 604 797 osób, tj. około 84% zgłaszających się (w 2014 r. – 590 561, tj. również ok. 84%). Większość krwiodawców stanowili dawcy honorowi (603 946). W 2015 roku krew i jej składniki oddawało również 174 dawców płatnych i 677 autologicznych. Wśród dawców honorowych 33 884 osób oddało krew „na apel”, a 219 jako dawcy krwi typowanej.

Najliczniejszą grupę krwiodawców stanowiły osoby w wieku 18–44 lat (łącznie 537 199 osób, w tym 158 953 kobiet i 378 246 mężczyzn).

Różnica między liczbą osób zgłaszających się w celu oddania krwi i faktycznie ją oddających wynikała w znacznej mierze z dyskwalifikacji części potencjalnych krwiodawców. W 2014 roku zdyskwalifikowano na stałe 9718 osób. Nałożono również 249 685 dyskwalifikacji tymczasowych, przy czym najczęstszą ich przyczyną (86 250 przypadków dyskwalifikacji) było, podobnie jak w roku poprzedzającym, obniżone stężenie hemoglobiny.

W 13 RCKiK krew oddawali wyłącznie dawcy honorowi, najwięcej (104 osoby) oddawało krew odpłatnie w RCKiK w Poznaniu.

Wśród osób oddających krew i jej składniki było około 26% (157 099) dawców pierwszorazowych, 61,49% (371 886) dawców wielokrotnych stałych i 12,54% (75 812) dawców wielokrotnych powtórnych.

W 10 RCKiK obserwowano spadek, a w 11 – wzrost liczby dawców. Największy wzrost liczby dawców, w porównaniu z 2014 rokiem, miał miejsce w RCKiK w Olsztynie (o 17%) i w Słupsku (o około 10,4%). Liczbę dawców w poszczególnych RCKiK w 2015 roku przedstawiono w tabeli 2.

Donacje

W 2015 roku najczęściej pobierano krew pełną (1 162 620 donacji), natomiast najrzadziej pobieranymi składnikami krwi były: koncentrat granulocytarny (104 donacje) i KKCz uzyskiwany metodą aferezy (103 donacje). Podobnie jak w latach poprzednich, największą liczbę pobrań krwi pełnej przeprowadzono w RCKiK w Katowicach (116 477) i w Warszawie (108 349). Metodą aferezy pobierano przede wszystkim KKP (25 631 donacji) i osocze (44 454 donacji). Najwięcej donacji osocza metodą aferezy wykonano w RCKiK w Białymstoku (10 389), a donacji KKP metodą aferezy w RCKiK w Warszawie (9773). Sporadycznie pobierano metodą aferezy koncentrat granulocytarny (w 3 RCKiK). Liczba donacji koncentratu granulocytarnego w porównaniu z rokiem poprzednim spadła ze 107 do 104 donacji.

Przeprowadzano również metodą aferezy donacje dwóch składników krwi jednocześnie, przede wszystkim KKP i osocza (13 472 donacji), znacznie rzadziej KKP i KKCz (19 donacji, jedynie w RCKiK w Białymstoku).

Szczegółowe zestawienie liczby pełnych donacji krwi i jej składników w 2015 roku przedstawiono w tabeli 3.

Podobnie jak w latach poprzednich, krew pobierano przede wszystkim w OT (46,06 % donacji krwi pełnej), rzadziej w siedzibach RCKiK (26,74%) i w czasie ekip wyjazdowych (27,20%). Podobnie jak w roku poprzednim, proporcjonalnie najwięcej krwi pełnej (62,36%) pobrano w czasie ekip wyjazdowych w RCKiK w Wałbrzychu. Szczegółowe zestawienie miejsc pobierania krwi pełnej w roku 2015 przedstawiono w tabeli 4.

Składniki krwi

Koncentrat krwinek czerwonych

Z krwi pobranej od dawców otrzymywano składniki krwi, w tym przede wszystkim KKCz (łącznie 1 149 313 j.), co w skali kraju oznaczało nieznaczny wzrost w porównaniu z rokiem poprzednim (1 123 459 j.). Podobnie jak w roku poprzednim, najwięcej KKCz otrzymano RCKiK w Katowicach i w Warszawie (odpowiednio 114 755 j. i 108 099 j.) (tab. 5). Największy wzrost liczby otrzymanych j. KKCz odnotowano w Gdańsku i w Kielcach (odpowiednio o 11,02 i 10,15%). W 5 RCKiK odnotowano natomiast spadek liczby uzyskanych KKCz.

Część jednostek KKCz poddawano dodatkowej preparatyce. Najczęściej było to usuwanie leukocytów oraz napromieniowanie.

W 2015 roku uzyskano ogółem 152 619 j. ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek czerwonych (UKKCz), co stanowiło 13,28% wszystkich otrzymanych j. KKCz, i 1228 j. napromieniowanego koncentratu krwinek czerwonych (NKKCz) – 0,11%. Ponadto w wielu przypadkach usuwanie leukocytów i napromieniowanie stosowano łącznie, uzyskując 82 859 j. ubogoleukocytarnego napromieniowanego koncentratu krwinek czerwonych (NUKKCz) – 7,21% wszystkich j. KKCz.

Łącznie w skali kraju poddano eliminacji leukocytów 20,49% wszystkich j. KKCz (w 2014 r. – 21,28%), a napromieniowaniu – 7,32% KKCz (w 2014 r. – 6,53%). Szczegółowe zestawienie liczby jednostek NKKCz i UKKCz uzyskanych przez poszczególne RCKiK w 2015 roku przedstawiono w tabeli 6.

Koncentrat krwinek płytkowych

Drugim co do częstości otrzymywania komórkowym składnikiem krwi był KKP przygotowywany dwiema metodami:

• poprzez odpowiednie odwirowanie krwi pełnej pochodzącej z tradycyjnych donacji, a w razie potrzeby połączenie kilku jednostek tak uzyskanego KKP w celu otrzymania tzw. koncentratu zlewanego; część RCKiK stosowało w tym celu metody zautomatyzowane;
• metodą aferezy przy użyciu separatorów komórkowych (do celów klinicznych część uzyskanych w ten sposób jednostek KKP była dzielona na mniejsze opakowania).

W 2015 roku przygotowano ogółem 72 784 opakowań zlewanego KKP (w 2014 r. – 78 354), w tym z kożuszka leukocytarno-płytkowego metodą manualną 39 323 opakowań, natomiast metodami zautomatyzowanymi – 33 333 opakowań.

Metodą aferezy uzyskano w 2015 roku 48 420 opakowań KKP, tj. 39,95% (w 2014 r. – 37,5%).

Podobnie jak w latach poprzednich, najwięcej KKP z krwi pełnej uzyskano w Poznaniu (11 107 opakowań), natomiast przy użyciu metody aferezy – w Warszawie (12 683). Odsetek KKP otrzymanego metodą aferezy różnił się znacznie w poszczególnych RCKiK – od 0% w Wałbrzychu do 81,04% w Białymstoku i 81,16% w Warszawie (tab. 7).

Część jednostek KKP poddawano dodatkowej preparatyce, polegającej na usuwaniu leukocytów lub/i napromieniowaniu. Nowoczesne separatory umożliwiają usuwanie leukocytów w trakcie zabiegu aferezy, co pozwala na bezpośrednie pobieranie ubogoleukocytarnych KKP bez dodatkowej preparatyki.

W 2015 roku uzyskano ogółem 47 356 opakowań ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych (UKKP), co stanowiło 39,07% wszystkich otrzymanych opakowań KKP oraz 3637 opakowań napromieniowanego koncentratu krwinek płytkowych (NKKP) – 3%. Ponadto w wielu przypadkach usuwanie leukocytów i napromieniowanie stosowano łącznie, uzyskując 68 314 opakowań ubogoleukocytarnego napromieniowanego koncentratu krwinek płytkowych (NUKKP) – 56,36%.

Łącznie w skali kraju poddano eliminacji leukocytów 95,43% wszystkich otrzymanych opakowań KKP, a napromieniowaniu – 59,36% (w 2014 r. odpowiednio 89,23% i 58,73%).

Szczegółowe zestawienie liczby UKKP i NKKP uzyskanych przez poszczególne RCKiK w 2015 roku przedstawiono w tabeli 8.

Osocze świeżo mrożone

W 2015 roku otrzymano ogółem 1 289 021 j. FFP (w 2014 r. – 1 242 942 j.). Podstawową metodą otrzymywania FFP była nadal metoda manualna, tj. pozyskiwanie osocza z krwi pełnej konserwowanej. Metodą tą uzyskano w 2015 roku 1 137 886 j. FFP. Natomiast przy użyciu rzadziej stosowanej w tym celu metody aferezy uzyskano 151 135 j., czyli 11,72% całości (w roku poprzednim odpowiednio 126 495 j., czyli ok. 10,18% całości). Jak przedstawiono w tabeli 9, odsetek FFP otrzymanego metodą aferezy był różny w poszczególnych RCKiK i wynosił od 0,06% w Warszawie do 37,06% w Kaliszu.

Do celów klinicznych wydano łącznie 311 460 j. FFP (24,16% pobranego osocza), czyli nieco mniej niż w 2014 roku (316 164 j. FFP, tj. 25,44%). W poszczególnych RCKiK odsetek FFP wydanego do celów klinicznych wynosił od 5,56% w RCKiK w Kaliszu do 37,46% w RCKiK w Warszawie (tab. 10).

Koncentrat granulocytarny

W 2015 roku koncentrat granulocytarny otrzymywano w Polsce sporadycznie (104 j.), co oznaczało spadek w porównaniu z latami poprzednimi.

Karencjonowanie i inaktywacja biologicznych czynników chorobotwórczych w labilnych składnikach krwi

W Polsce do celów klinicznych przeznacza się wyłącznie FFP i krioprecypitat poddane karencji1 lub inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych [2].

W 2015 roku do celów klinicznych wydano ponad 90% karencjonowanych jednostek FFP i ponad 99% karencjonowanych jednostek krioprecypitatu.

Inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych poddano łącznie w 2015 roku 9,47% wydanych do szpitali jednostek FFP (w 2012 r. – 4,73%, a w 2013 r. – 7,22%, w 2014 r. – 8,74%). W 4 RCKiK inaktywacji FFP poddano ponad 10% wydanych jednostek FFP (od 11,5% do ponad 46%). W pozostałych RCKiK posiadających systemy do inaktywacji odsetek inaktywowanego FFP wydanego do celów klinicznych wynosił 1–6%. Jedno z RCKiK w 2015 roku w ogóle nie wykonywało procesu inaktywacji pomimo posiadania systemu do inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych.

W RCKiK w Warszawie, a na niewielką skalę również w Łodzi, stosowano ponadto inaktywację czynników chorobotwórczych w KKP. Wobec wszystkich wydanych do celów klinicznych jednostek KKP zastosowano metodę z ryboflawiną.

W skali kraju w 2015 roku oznaczało to poddanie inaktywacji łącznie 11,47% opakowań KKP wydanych do celów klinicznych (w 2012 r. – 12,58%, a w 2013 r. – 13,29%, w 2014 r. – 12,06%).

Odsetek jednostek FFP, krioprecypitatu oraz opakowań KKP wydanych do celów klinicznych po inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych w 2015 roku przedstawiono w tabeli 11.

Zniszczenia krwi i jej składników

W 2015 roku zniszczono łącznie 142 120 jednostek krwi i jej składników (w 2014 r. – 139 041 j.), w tym 32 691 j. KKCz (w 2014 r. – 35 938 ), 89 758 j. FFP (w 2014 r. – 83 679), 1380 opakowań KKP z aferezy (o 72 opakowania mniej niż w 2014 r.) oraz 4 988 opakowań KKP otrzymanego z krwi pełnej.

Podstawowe przyczyny zniszczeń składników krwi to:

• przeterminowanie;
• dodatnie wyniki testów wirusologicznych lub w kierunku zakażenia kiłą, wdrożenie procedury look-back;
• inne przyczyny, w tym:
  • nieprawidłowy wynik kontroli wizualnej;
  • nieprawidłowa objętość;
  • nieprawidłowe wyniki badań serologicznych;
  • inne, w tym nieprawidłowo wykonane procedury, dyskwalifikacja lekarska, uszkodzenie mechaniczne, samodyskwalifikacja dawcy.

Szczegółowe zestawienie liczby składników krwi zniszczonych w poszczególnych RCKiK w 2015 roku przedstawiono w tabeli 12, natomiast przyczyny zniszczeń składników krwi w RCKiK w latach 2014 i 2015 w tabeli 13.

Dyskusja

Krew, składniki krwi i produkty krwiopochodne należą wciąż do najczęściej stosowanych środków leczniczych. Sprawne zaopatrzenie w krew i jej składniki stanowi na całym świecie jeden z zasadniczych warunków sprawnego funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej i podstawowy cel działania współczesnej służby krwi.

Możliwość zapewnienia wystarczającego zaopatrzenia w bezpieczne składniki krwi do przetoczeń oraz dostarczenia materiału wyjściowego do wytwarzania produktów krwiopochodnych jest uzależniona w głównej mierze od dobrej woli honorowych krwiodawców, co podkreślają m.in. raporty Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) [3, 4].

Jak wynika z danych przedstawionych w niniejszej pracy, liczba osób oddających krew w polskich RCKiK była w 2015 roku po raz pierwszy od 3 lat nieznacznie wyższa od obserwowanej w roku poprzedzającym i wynosiła 604 797 osób (w 2014 r. – 590 561, w 2013 r. – 598 689). Wcześniej od kilku lat liczba ta miała charakter stabilny (2010 r. – 608 066 dawców, 2011 r. – 608 590, 2012 r. – 608 663). Należy przy tym wziąć pod uwagę, że w ostatnich latach utrzymuje się tendencja spadkowa liczby ludności znajdującej się w przedziale wiekowym 18–65 lat, z którego rekrutują się potencjalni krwiodawcy [5–8]. Według danych zawartych w odpowiednich wydaniach Rocznika Demograficznego, liczba ta wynosiła zgodnie z szacunkami na dzień 31 grudnia 2011 roku 26 460 477 osób, natomiast 31 grudnia 2014 roku – już tylko 26 131 690 osób. W tym stosunkowo krótkim okresie liczba ludności w omawianej grupie wiekowej zmniejszyła się zatem o ponad 300 000, co niewątpliwie nie sprzyja wzrostowi liczby krwiodawców.

W krajach należących do Rady Europy średni wskaźnik liczby krwiodawców w przeliczeniu na 1000 mieszkańców obniżył się w latach 2008–2011 z 29,0 do 25,0 [9]. W Polsce w 2014 roku analogiczna wartość wynosiła 15,72 (w 2014 r. – 15,34, a w 2011 r. – ok. 15,9).

Przyczyny małej liczby krwiodawców mogą być demograficzne (starzenie się społeczeństw, emigracja osób młodych) oraz szereg trudnych do wyeliminowania czynników, takich jak brak okazji do oddania krwi czy względy ekonomiczne (np. obawa przed stratami finansowymi z powodu nieobecności w pracy). Negatywny wpływ na liczbę donacji krwi mają również okresowo występujące epidemie chorób, wyjazdy turystyczne za granicę i związane z tym ryzyko zakażenia, na przykład malarią czy wirusem gorączki Zachodniego Nilu, a także nowo pojawiające się choroby zakaźne [10, 11].

W 2015 roku wygasała stopniowo epidemia gorączki krwotocznej Ebola w Afryce Zachodniej, 8 sierpnia 2014 uznana przez WHO za zagrożenie o międzynarodowym zasięgu (PHEIC, Public Health Emergency of International Concern) [12]. Zalecenia European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, pol. Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób) nakazywały m.in. 2-miesięczną dyskwalifikację osób przybywających z terenów, na których wystąpiła epidemia tej choroby [13]. Zakończenie epidemii ogłoszono w Gwinei 29.12.2015 roku, Liberii – 14.01.2016 roku, Sierra Leone – 17.03.2016 roku. Według WHO zagrożenie sporadyczną transmisją wirusa Ebola w tych krajach istnieje jednak nadal (w marcu 2016 r. zanotowano przypadki Ebola w Gwinei).

Zgłaszano również obawy w związku z epidemią zakażeń wirusem Zika (ZIKV) dotyczącą głównie Ameryki Południowej. Pojawiały się m.in. doniesienia wiążące infekcję ZIKV u ciężarnej z wrodzonym małogłowiem u noworodka, a także publikacje łączące ZIKV z zespołem Guillaina-Barrégo [14, 15]. Zagrożenie ZIKV uznano jednak za problem w skali globalnej dopiero na początku 2016 roku [16, 17].

Ważnym czynnikiem rzutującym na liczbę krwiodawców jest stan zdrowotny społeczeństwa, przy czym, jak wspomniano powyżej, najczęstszą przyczyną dyskwalifikacji krwiodawców jest wciąż obniżone stężenie hemoglobiny (86 250 przypadków dyskwalifikacji, a w roku poprzedzającym – 73 577). Problemowi niedoboru żelaza u krwiodawców poświęcono tegoroczną część pracy zatytułowaną „Aktualne problemy krwiodawstwa i krwiolecznictwa”.

Liczba dawców autologicznych w 2015 roku wynosiła 677 osób, była zatem nadal niewielka, chociaż nieco większa niż w latach poprzedzających (w 2014 r. – 660 osób, w 2013 r. – 640). Nie można przy tym wykluczyć, że rzeczywista liczba dawców autologicznych była większa, gdyż pewna liczba donacji odbywała się bezpośrednio w podmiotach leczniczych. Jednak zmniejszenie zainteresowania stosowaniem donacji autologicznej zaobserwowano już w wielu krajach [18].

Zgodnie z aktualnymi tendencjami, zastosowanie autotransfuzji rozważa się głównie w przypadkach, gdy ma ona istotną przewagę nad transfuzjami krwi allogenicznej oraz gdy prawdopodobieństwo potrzeby przetoczenia jest wysokie [19].

W 2015 roku całkowita liczba donacji krwi i jej składników wynosiła 1 246 403, w tym 1 162 620 donacji krwi pełnej, nastąpił zatem ponownie niewielki wzrost w porównaniu z latami poprzedzającymi (w 2014 r. odpowiednio 1 204 141 donacji, w tym 1 132 702 donacji krwi pełnej, a w 2013 r. – odpowiednio 1 186 306 i 1 130 460 donacji).

W największym stopniu wzrosła liczba donacji FFP metodą aferezy – 44 454, wobec 35 441 w 2014 roku i 22 408 w 2013 roku. W porównaniu z rokiem 2013, liczba donacji osocza wzrosła zatem o około 100%. Jak podano powyżej, w 2015 roku do celów klinicznych wydano łącznie 311 460 j. FFP, czyli nieco mniej niż w 2014 roku (316 164 j. FFP), zatem osocze to zostało prawdopodobnie przeznaczone do frakcjonowania.

W celu zwiększenia liczby donacji stosowano dodatkowe działania, mające na celu ułatwienie i usprawnianie oddawania krwi. Działania takie to między innymi organizowanie ekip wyjazdowych czy pobieranie składników krwi metodami zautomatyzowanymi. Liczba organizowanych przez polskie RCKiK ekip wyjazdowych w 2015 roku po raz kolejny wzrosła – 13 139, podczas gdy w 2014 roku wynosiła 12 579. W tym celu wykorzystywano się między innymi autobusy do pobierania krwi, zakupione w ramach programu zdrowotnego „Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie krwi, jej składników i produktów krwiopochodnych” (okres realizacji: lata 2009–2014) [20]. Odsetek donacji krwi pełnej pobieranych podczas ekip wyjazdowych wzrasta jednak powoli. I tak w 2015 roku wynosił on 27,20, w 2014 r. – 26,55%, w 2013 r.– 26,20%, w 2012 r. – 25,11%, a w 2011 r. – 24,6%. Podobnie jak w latach poprzednich, w 2015 roku głównym miejscem pobrań nadal pozostawały OT, w których wykonano 46,06% wszystkich donacji krwi pełnej (w 2014 r. – 46,45%). W 2015 roku liczba OT zmniejszyła się jedynie o 2 w porównaniu z rokiem poprzednim. Decydującą rolę odgrywają tu zapewne przyzwyczajenia krwiodawców, oddających do tej pory krew w OT. Jednak obowiązujące obecnie wysokie standardy uzyskiwania składników krwi do celów klinicznych wymagają zwiększania centralizacji działań służby krwi, co nie sprzyja funkcjonowaniu małych oddziałów terenowych.

Zautomatyzowane metody donacji (afereza) w Polsce są stosowane nadal w stosunkowo niewielkim zakresie. W 2015 roku metodę aferezy wykorzystywano przede wszystkim w celu pobierania KKP (niekiedy jednocześnie z donacją osocza) i metodą tą otrzymano 39,95% opakowań KKP, podczas gdy w 2014 roku odsetek ten wyniósł 37,5%. Jak wspomniano powyżej, wzrasta jednocześnie częstość stosowania metody aferezy do pobierania osocza. Inne składniki krwi, tj. KKCz i koncentrat granulocytarny, pobierano metodą aferezy nadal tylko sporadycznie.

Niedobory krwi i jej składników przeznaczonych do użytku klinicznego, które są obserwowane okresowo, mogą w pewnym stopniu być spowodowane brakiem szybkiej wymiany informacji na temat stanu zapasów magazynowych i dostępności krwiodawców pomiędzy jednostkami publicznej służby krwi. Prawidłowy nadzór nad gospodarką krwią i bezpieczeństwem jej stosowania utrudnia również obserwowane dość często zjawisko bezpośredniego zaopatrywania się przez podmioty lecznicze w składniki krwi jednocześnie w różnych centrach krwiodawstwa, podczas gdy za ich zaopatrzenie jest odpowiedzialna jednostka właściwa terenowo.

Zapotrzebowanie na składniki krwi niewątpliwie jest podyktowane ich racjonalnym i zgodnym ze wskazaniami stosowaniem. Decyzja o transfuzji zależy jednak od szeregu czynników – zarówno od indywidualnych uwarunkowań klinicznych, jak i od subiektywnej oceny lekarza; nie bez znaczenia są również czynniki ekonomiczne.

W 2015 roku wydano do celów klinicznych 29,9 j. KKCz w przeliczeniu na 1000 mieszkańców (w 2014 r. – 29,3, 2013 r. – 29,4 j., w 2012 r. – 28,9, a w 2011 r. – ok. 28,7). Po kilkuletnim okresie szybkiego wzrostu zapotrzebowania (w 2005 r. wskaźnik ten wynosił 23,7) różnice obserwowane w kolejnych latach są więc obecnie niewielkie. Nadal zużycie KKCz jest wyraźnie mniejsze niż w niektórych innych krajach europejskich – na przykład w 2011 roku wykorzystanie KKCz w 32 krajach Rady Europy wyniosło średnio 37 j./1000 mieszkańców [9].

Liczba jednostek FFP wydawanych do celów klinicznych po raz kolejny uległa zmniejszeniu w porównaniu z latami poprzedzającymi i wynosiła 311 460 j. (w latach 2014, 2013, 2012 i 2011 odpowiednio 316 164, 346 554, 361 596 i 377 808 j.). Stosunek liczby wydanych jednostek KKCz do FFP wynosił natomiast w 2015 roku w przybliżeniu 3,45 (w 2014 r. – 3,31, 2013 r. – 3,12, w 2012 r. – 3,05, a w 2011 r. – 2,90). Sumarycznie obserwacje te mogą wskazywać na postępujący spadek częstości stosowania FFP w stosunku do KKCz. Wskaźnik KKCz/FFP o wyżej podanej wartości jest jednak nadal wyższy niż w wielu krajach Europy [9]. Może to wynikać z mniejszego, jak to wspomniano powyżej, zużycia KKCz w Polsce, prawdopodobnie jednak nie bez znaczenia jest również skłonność lekarzy do stosowania FFP nie zawsze zgodnie z bardzo obecnie ograniczonymi wskazaniami [21, 22].

Dodatkowe metody preparatyki (usuwanie leukocytów, napromieniowanie), mające na celu przede wszystkim zapobieganie powikłaniom poprzetoczeniowym, stosowano znacznie częściej w stosunku do KKP (39,07% UKKP, 3% NKKP i 56,36% NUKKP) niż KKCz (13,28% UKKCz, 0,11% NKKCz i 7,21% NUKKCz). W przypadku KKCz pozyskanie składnika ubogoleukocytarnego wymaga jednak dodatkowej preparatyki, natomiast w przypadku KKP z aferezy przy użyciu nowoczesnych separatorów komórkowych eliminacja leukocytów następuje nieraz już na etapie pobierania koncentratu od dawcy. Również niektóre zautomatyzowane metody uzyskiwania KKP z kożuszka leukocytarno-płytkowego umożliwiają jednoczesną eliminację leukocytów, jednak koszt takiej preparatyki jest nadal stosunkowo wysoki w porównaniu z metodami manualnymi. Należy przy tym podkreślić potrzebę standaryzacji metod otrzymywania składników krwi ze względu na konieczność zachowania wysokich parametrów jakości.

Wnioskując z danych przedstawionych w tabeli 8, większość RCKiK otrzymuje obecnie wyłącznie albo prawie wyłącznie ubogoleukocytarne koncentraty krwinek płytkowych. Powszechne stosowanie eliminacji leukocytów znajduje zastosowanie w wielu krajach, jakkolwiek zasadność takiego postępowania pozostaje przedmiotem dyskusji [23]. Jak wspomniano powyżej, w skali kraju ubogoleukocytarne koncentraty krwinek płytkowych (łącznie UKKP i NUKKP) stanowiły ponad 95% wszystkich otrzymanych KKP.

Zjawiskiem negatywnym, jednak niestety ze względów bezpieczeństwa niemożliwym do uniknięcia, jest konieczność niszczenia części pobranej krwi i jej składników. Zgodnie z danymi przedstawionymi w tabeli 13, najczęstszymi przyczynami zniszczeń nie były przeterminowanie ani dodatnie wyniki badań na obecność markerów chorób zakaźnych, ale tak zwane inne przyczyny, w tym:

• nieprawidłowy wynik kontroli wizualnej;
• nieprawidłowa objętość;
• nieprawidłowe wyniki badań serologicznych;
• nieprawidłowo wykonane procedury, dyskwalifikacja lekarska, uszkodzenie mechaniczne, samodyskwalifikacja dawcy i inne.

Na przeprowadzenie odrębnej analizy zasługuje pytanie, czy przynajmniej części z tych zniszczeń nie można by uniknąć dzięki doskonaleniu i przestrzeganiu odpowiednich procedur.

Po przeanalizowaniu danych dotyczących karencji i inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych w FFP i krioprecypitacie stwierdzono, że podstawową metodą stosowaną w celu zwiększenia bezpieczeństwa składników krwi jest karencjonowanie.

Podobnie jak w latach ubiegłych większość RCKiK nadal nie wykorzystuje zainstalowanych iluminatorów; w większości centrów jest to system Mirasol (27), a tylko w trzech RCKiK zastosowano system Theraflex w celu inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych w osoczu. Wynika to w dużej mierze z braku zamówień na inaktywowane FFP, krioprecypitat i KKP.

Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy może być duża liczba jednostek FFP poddanego karencji jak również niedostateczna wiedza lekarzy z zakresu stosowania inaktywowanych składników krwi. Uzasadniałoby to potrzebę zorganizowania dodatkowych szkoleń, dotyczących samego procesu inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych w składnikach krwi, profilu bezpieczeństwa inaktywowanego FFP, inaktywowanego krioprecypitatu i inaktywowanych KKP oraz warunków ich przechowywania.

Wnioski

W niniejszej pracy omówiono podstawowe aspekty działalności polskiej służby krwi w 2015 roku, jak również wybrane tendencje zmian obserwowane w poszczególnych latach. Obserwacje poczynione w niniejszym opracowaniu mogą służyć, jako punkt wyjścia do analizy zagadnień związanych z funkcjonowaniem jednostek organizacyjnych polskiej służby krwi, do porównania doświadczeń oraz oceny stosowanych metod działania w celu wypracowania optymalnych rozwiązań na przyszłość. W innych krajach, między innymi w Stanach Zjednoczonych, systematycznie są dokonywane podobne przeglądy danych dotyczących donacji krwi i jej składników [24–26].

Aktualne problemy krwiodawstwa i krwiolecznictwa

Niedobór żelaza u krwiodawców

Niedokrwistość i stan niedoboru żelaza (sideropenii) u krwiodawców powstałe w następstwie oddawania krwi stały się w ostatnim czasie przedmiotem licznych badań. Analizowany jest zarówno jednostkowy wymiar zjawiska, to znaczy osobniczo zmienne nasilenie sideropenii i niedokrwistości u poszczególnych dawców, jak i aspekt społeczny sprowadzający się do „utraty dawcy” i skutkujący zmniejszeniem zasobów krwi i jej składników. Przeprowadzone badania w coraz większym stopniu potwierdzają częste występowanie niedokrwistości, a zwłaszcza sideropenii u krwiodawców. Przykładowo, w badaniu Cable i wsp. przeprowadzonym na dość dużym, bo obejmującym 2425 krwiodawców amerykańskich materiale, wykazano u 15% niedokrwistość z niedoboru żelaza, a u 41,7% sideropenię. Wśród wielokrotnych dawców niedokrwistość stwierdzano u 16,4% mężczyzn i 27,1% kobiet, a sideropenię u 48,7% mężczyzn i 66,1% kobiet [27].

Istotną dla krwiodawstwa kwestią staje się zatem prewencja stanów sideropenii i niedopuszczenie do rozwoju jawnej niedokrwistości. Jednym ze sposobów postępowania jest wydłużenie przerw między donacjami, innym, pozwalającym na utrzymanie „dostępności” dawcy do oddania krwi, jest suplementacja krwiodawcy preparatami żelaza [28].

Zastosowanie w praktyce tego drugiego podejścia nasuwa kilka wątpliwości. Należy w szczególności rozstrzygnąć, czy suplementacja powinna być:

• stosowana powszechnie;
• ograniczona do najbardziej wrażliwych na sideropenię grup dawców, na przykład kobiet w okresie rozrodczym;
• zindywidualizowana na podstawie wartości wskaźników stanu zapasów żelaza w ustroju dawcy.

W razie przyjęcia modelu suplementacji indywidualnej na podstawie wyników badań, istotne staje się określenie właściwego wskaźnika gospodarki żelazowej, który stanowiłby kryterium włączenia suplementacji i podlegał monitorowaniu w trakcie podawania żelaza. W wielu już stosowanych systemach profilaktyki i leczenia sideropenii jest wykorzystywany pomiar stężenia ferrytyny [29].

Należy podkreślić, że model suplementacji indywidualnej na podstawie pomiarów wskaźników żelaza zapewni także jej przerwanie, gdy dojdzie do wyrównania zasobów żelaza, a także zapobiegnie kwalifikacji do leczenia żelazem osób, u których wyjściowo jest zwiększone stężenie żelaza (w tym przypadków wrodzonej hemochromatozy).

W ciągu ostatnich kilku lat przeprowadzono kilka randomizowanych badań klinicznych dotyczących suplementacji krwiodawców preparatami żelaza. Wykazują one jasno, że profilaktyka sideropenii jest korzystna. W 2015 roku opublikowano w Stanach Zjednoczonych wyniki prowadzonego w 2012 roku w National Institutes of Health badania Hemoglobin and Iron Recovery Study (HEIRS) nad normalizacją stężenia hemoglobiny i stężenia żelaza u 215 krwiodawców (79 mężczyzn i 136 kobiet) z niedokrwistością i sideropenią, u których prowadzono suplementację żelazem w dawce 38 mg żelaza przez 24 tygodnie po ostatnim oddaniu krwi. Grupę kontrolną stanowili krwiodawcy nieotrzymujący suplementacji żelazem. U dawców krwi z prawidłowym stężeniem hemoglobiny suplementacja małą dawką żelaza, w porównaniu z dawcami z grupy kontrolnej, pozwoliła na znaczne skrócenie czasu powrotu do wartości prawidłowych podonacyjnego spadku stężenia hemoglobiny, zarówno u dawców z mniejszym, jak i większym wyjściowym stężeniem ferrytyny [30].

W badaniu STRIDE autorzy wykazali zdecydowanie korzystny efekt podawania żelaza w dwóch różnych dawkach (19 lub 38 mg) na łagodzenie stanu niedoboru żelaza i wzrost stężenia Hb u dawców, a także stwierdzili podobną częstość występowania objawów niepożądanych u osób przyjmujących żelazo i placebo [31].

Profilaktyka niedokrwistości/leczenie sideropenii rodzi również szereg problemów organizacyjnych. Jednym z nich jest kwestia, czy dawca powinien otrzymywać preparaty żelaza w centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa czy też powinien zostać jedynie poinformowany o rozpoznanej sideropenii i otrzymać list informacyjny do lekarza rodzinnego z prośbą o leczenie sideropenii. Zastosowanie znajdują oba te rozwiązania [28]. Następna istotna kwestia odnosi się do czasu trwania profilaktyki i sumarycznej dawki żelaza. Krótsza suplementacja może być lepiej tolerowana przez dawcę, co zapewni dobrą z nim współpracę. Przedłużanie terapii może zniechęcić dawcę do przyjmowania żelaza z uwagi na wywołane leczeniem objawy niepożądane. Należy również wziąć pod uwagę koszty diagnostyki i leczenia sideropenii u krwiodawców i sposób ich pokrycia.

Podziękowanie

Autorzy składają podziękowanie Narodowemu Centrum Krwi oraz Regionalnym Centrom Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa za udostępnienie i pomoc w opracowaniu danych wykorzystanych w niniejszej pracy.

Adres do korespondencji: dr n. med. Aleksandra Rosiek, Zakład Transfuzjologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, ul. I. Gandhi 14, 02–776 Warszawa, tel.: 22 349 63 91, faks: 22 349 63 76, e-mail: arosiek@ihit.waw.pl