Wstęp

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV, hepatitis B virus) jest najczęściej na świecie występującym wirusem hepatotropowym, który wywołuje przewlekle zapalenie wątroby (PZW-B), a w konsekwencji może doprowadzić do marskości tego narządu oraz raka wątrobowokomórkowego (HCC, hepatocellular carcinoma). Liczbę osób zakażonych HBV na świecie szacuje się na ponad 300 milionów, w Polsce zaś liczba ta może sięgać 150–200 tysięcy. Ryzyko rozwoju marskości wątroby oblicza się na 15–20% u chorych z PZW-B, zaś HCC nawet do 2–3% rocznie [1]. Cechy unikalne tego wirusa to: jego zdolność do integracji z genomem gospodarza, tworzenia stabilnych form replikacyjnych w jądrach zakażonych komórek (cccDNA, covalently closed circular DNA), skuteczne tłumienie odpowiedzi immunologicznej ustroju (tzw. stealth virus) oraz bezpośrednie działanie onkogenne. Obecność cccDNA w jądrach zakażonych komórek, głównie hepatocytów, uniemożliwia eliminację zakażenia [2]. Po przebyciu infekcji pierwotnej cccDNA pozostaje w zainfekowanych komórkach przez wiele lat i może być przyczyną reaktywacji HBV u osób, które przed laty przebyły zakażenie HBV, obecnie zaś znajdują się w stanie immunosupresji (terapie przeciwciałami monoklonalnymi, choroby nowotworowe, układowe). Ważne jest, że cccDNA powstaje już w 24 godziny po zakażeniu HBV, zaś liczba cząsteczek tego minichromosomu utrzymuje się na poziomie zależnym od fazy zakażenia. Co więcej, cccDNA jest niewrażliwe na stosowane obecnie leczenie supresyjne HBV – inhibitory polimerazy DNA (tzw. analogi nukleozydowe i nukleotydowe). Właśnie z cccDNA powstaje wirusowe DNA oraz białka, między innymi antygen powierzchniowy (HBsAg, hepatitis B surface antigen) oraz antygen rdzeniowy (HBcrAg, hepatitis B core antigen). Istotne jest to, że stężenie tych antygenów w surowicy krwi i tkance wątrobowej może pośrednio odzwierciedlać liczbę kopii cccDNA oraz ich aktywność [3]. Wywołało to olbrzymie zainteresowanie pomiarem stężenia antygenu HBs oraz HBcr w surowicy krwi jako wykładników aktywności choroby, a także odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe. Pomiar stężenia HBsAg jest szczególnie cennym biomarkerem, ponieważ właśnie utratę HBsAg uważa się za optymalny punkt docelowy leczenia, zatem jego dynamiczny pomiar ilościowy w czasie może wskazywać na prawdopodobieństwo serokonwersji w układzie HBsAg. Dopiero w ostatnich latach wprowadzono automatyczne systemy pomiaru stężenia HBsAg, w których stężenie HBsAg odnosi się do standardu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization), a więc wyrażone jest w jednostkach międzynarodowych (IU/ml). Ma to istotne znaczenie z punktu widzenia porównywalności wyników uzyskiwanych w różnych laboratoriach i przy użyciu różnych metod. W badaniach własnych przy użyciu platformy analitycznej Roche Elecsys oraz Abbott Architect średnia różnica pomiaru wynosiła zaledwie 5% [4].

Pomiar stężenia HBsAg w przebiegu naturalnym PZW-B

Przewlekle zakażenie HBV jest chorobą dynamiczną, przebiegającą w 5 głównych fazach. Kluczowe z punktu widzenia praktyki klinicznej jest rozróżnienie faz aktywnego zapalenia wątroby (z dodatnim lub ujemnym HBeAg) od faz niewymagających leczenia: fazy niskiej replikacji (tzw. nosicielstwa HBsAg) oraz wysokiej replikacji z dodatnim HBeAg (tzw. fazy tolerancji immunologicznej) [5]. Użycie rutynowych metod diagnostycznych, takich jak ocena aktywności ALT (aminotransferaza alaninowa) oraz stężenia HBV-DNA (hepatitis B virus deoxyribonucleic acid), wymaga długotrwałej obserwacji chorych z uwagi na znaczne wahania tych parametrów w czasie (min. 12 miesięcy obserwacji). Z drugiej strony stwierdzono, że stężenie HBsAg w surowicy pozostaje na stabilnym poziomie, którego wartość zależy od fazy w przebiegu naturalnym PZW-B. W badaniach własnych, obejmujących ponad 200 chorych zakażonych HBV nieotrzymujących leczenia przeciwwirusowego, stwierdzono, że najwyższe stężenie HBsAg w surowicy występuje w aktywnych fazach PZW-B, zaś najniższe u chorych z chorobą nieaktywną (tzw. nosicieli HBsAg). W badaniu tym stężenie HBsAg u chorych z aktywnym PZW-B zwykle przekraczało 5000 IU/ml. Obserwacja ta może ułatwiać kwalifikację do leczenia przeciwwirusowego [6]. Co ważne, obserwacja długoterminowa tej kohorty wskazywała, że zakażeni HBV z niską replikacją, ale wysokim stężeniem HBsAg w dalszym przebiegu zakażenia częściej doświadczali reaktywacji zakażenia, co podkreśla znaczenie prognostyczne tego wskaźnika. Obserwacje te zostały potwierdzone w dalszych badaniach. W pracy Brunetto i wsp. [7] stwierdzono, że u chorych zakażonych genotypem D HBV jednokrotny pomiar HBV-DNA < 2000 IU/ml oraz HBsAg < 1000 IU/ml charakteryzuje się 91-procentową czułością i 95-procentową swoistością w różnicowaniu chorych z aktywnym i nieaktywnym zakażeniem. Należy jednak podkreślić, że genotyp HBV może mieć związek ze stężeniem HBsAg, szczególnie HBV-A, tak więc prawidłowa ocena predykcji aktywności choroby na podstawie stężenia HBsAg wymaga uprzedniego przeprowadzenia genotypowania HBV.

Stężenie HBsAg w surowicy jako wskaźnik predykcyjny odpowiedzi na leczenie PZW-B

Jak wspominano wyżej, w praktyce zasadniczą wartością oznaczania HBsAg jest jego wartość rokownicza w przewidywaniu utraty HBsAg, co jest optymalnym punktem docelowym wszystkich terapii HBV. A zatem, niezależnie od rodzaju prowadzonej terapii dynamiczny spadek stężenia tego wskaźnika jest markerem korzystnym rokowniczo. Jest to prawdziwe w stosunku do aktualnych, ale też przyszłych terapii anty-HBV. Rolę oznaczania HBsAg poznano najlepiej w przebiegu leczenia zakażeń HBV przy użyciu interferonu pegylowanego (PEG-IFN). Jest to jedyny aktualnie stosowany wskaźnik, dzięki któremu można przewidywać skuteczność takiego leczenia już po 3 miesiącach, czyli na długo przed zakończeniem terapii zarówno u chorych z HBeAg, jak i bez HBeAg. W badaniach obejmujących ponad 800 chorych z dodatnim antygenem HBe stwierdzono, że brak spadku stężenia HBsAg o minimum 10% w stosunku do wartości wyjściowej po 12 tygodniach leczenia praktycznie wyklucza uzyskanie trwałej odpowiedzi wirusologicznej (NPV na poziomie 98–100%) [8]. Jest to ważna klinicznie obserwacja, która znalazła odzwierciedlenie w polskich oraz europejskich wytycznych leczenia PZW-B. Ocena dynamiki stężenia HBsAg pozwala na indywidualizację leczenia oraz uniknięcie niepotrzebnej ekspozycji chorych na stosunkowo toksyczne działanie interferonu pegylowanego u chorych z HBeAg dodatnim i HBeAg ujemnym PZW-B [9]. Szczegółowe reguły skuteczności leczenia PEG-IFN są zawarte w wytycznych leczenia zakażeń HBV przygotowywanych przez Polską Grupę Ekspertów HBV [10]. Dotyczą one pomiaru stężenia antygenu HBs po 12 i 24 tygodniach od rozpoczęcia leczenia PEG-IFNα2a. Należy podkreślić, że reguły skuteczności są zależne od genotypu HBV, co dodatkowo podkreśla znaczenie genotypowania tego wirusa. Uproszczony schemat indywidualizacji leczenia PZW-B oparty na pomiarze stężenia HBsAg przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Proponowany algorytm terapeutyczny przewlekłego zapalenia wątroby typu B z uwzględnieniem pomiaru stężenia antygenu HBs (zmodyfikowano na podstawie [5])
Figure 1. Suggested algorithm of chronic hepatitis B therapy based on HBsAg quantification (modified from [5])

Ważną cechą ilościowego pomiaru HBsAg jest niezależność jego stężenia od aktywności polimerazy HBV. Ma to szczególne znaczenie w trakcie leczenia inhibitorami polimerazy HBV (tzw. analogami nukleoz(t)ydowymi), które są grupą leków najczęściej stosowaną w przebiegu leczenia PZW-B. Leki te wykazują korzystny profil bezpieczeństwa, a u znacznej większości chorych powodują zanik HBV-DNA w surowicy krwi, zatem zmniejszają ryzyko rozwoju marskości wątroby, a nawet HCC. Istotne jest to, że oznaczanie stężenia HBsAg możliwe jest nawet przy niewykrywalnym HBV-DNA. Ponadto, tak jak w przypadku chorych nieleczonych, tak samo w trakcie leczenia inhibitorami polimerazy HBV stężenie HBsAg odzwierciedla aktywność cccDNA oraz liczbę zakażonych hepatocytów. U większości chorych stężenie HBsAg w trakcie leczenia tymi preparatami pozostaje niezmienione, co wynika z ich braku aktywności wobec cccDNA. Jednakże, u pewnej części osób dochodzi do spadku stężenia tego wskaźnika, co jest korzystnym rokowniczo markerem wskazującym na możliwość utraty HBsAg. W badaniach własnych stwierdzono, że spadek stężenia HBsAg w trakcie leczenia analogami nukleoz(t)ydowymi dotyczył 19% chorych w okresie obserwacji do 7 lat leczenia [11]. Co ważne, utratę HBsAg, a więc najbardziej optymalny punkt docelowy terapii, obserwowano tylko u chorych, u których stężenie HBsAg uległo obniżeniu o minimum 10% w ciągu 2 lat od negatywizacji HBV-DNA. Fakt ten można wykorzystywać w motywacji chorego do dalszego leczenia anty-HBV.

Wśród najnowszych koncepcji terapeutycznych pojawiają się możliwości leczenia skojarzonego, czy też sekwencyjnego przy zastosowaniu inhibitorów polimerazy HBV oraz PEG-IFNα [12]. Tutaj też oznaczanie HBsAg jest najlepszym wskaźnikiem odpowiedzi na leczenie, ale może także wyznaczać optymalną chronologię terapii. Przykładowo stwierdzono, że dodanie PEG-IFN jest najskuteczniejsze u chorych, u których w trakcie wieloletniej terapii inhibitorami polimerazy HBV doszło do znacznego obniżenia stężenia HBsAg. W badaniu OSST przy użyciu terapii sekwencyjnej (entekawir, a następnie PEG-IFNα2a) uzyskano utratę HBsAg nawet u 39% leczonych w rok po zakończeniu terapii [13].

Podsumowując, oznaczanie stężenia HBsAg jest przydatnym klinicznie i uniwersalnym wskaźnikiem aktywności zakażenia HBV. Niezależnie od tego, czy chory otrzymuje terapię anty-HBV, czy jest nieleczony, pomiar stężenia antygenu HBs jest jedynym nieinwazyjnym wskaźnikiem aktywności cccDNA oraz liczby zakażonych hepatocytów. Jego trwały spadek wskazuje na dużą szansę utraty HBsAg, co wiąże się z dobrym rokowaniem w PZW-B.

Pewne aspekty pomiaru stężenia HBsAg wymagają dalszego doprecyzowania, w szczególności w zakresie jego zależności od genotypu HBV. Ma duże znaczenie dla populacji Polski, gdzie przeważa genotyp A HBV.

Konflikt interesów

Praca powstała na podstawie wykładu wygłoszonego podczas seminarium „Postępy w badaniach przeglądowych dawców krwi” (Warszawa, 5–6 października 2015 r.), organizowanego przez Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. pod nadzorem merytorycznym Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Jerzy Jaroszewicz, Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15–540 Białystok, tel./faks: 85 740 94 90, e-mail: jerzy.jaroszewicz@umb.edu.pl