Wstęp

Krwawienia do stawów należą do kluczowych objawów wielu wrodzonych osoczowych skaz krwotocznych, a zwłaszcza tych najczęściej występujących: hemofilii A i B, choroby von Willebranda oraz niedoboru czynnika krzepnięcia VII. Nawracające krwawienia do stawu docelowego (target joint) prowadzą z czasem do jego uszkodzenia i deformacji. Zmiany stawowe są przyczyną przewlekłego bólu, ograniczenia ruchomości, wreszcie kalectwa i niskiej jakości życia zależnej od zdrowia.

Mechanizm uszkodzenia stawu w wyniku krwawień nie jest całkowicie poznany. Szczególną rolę przypisuje się dwóm procesom: bezpośredniemu działaniu krwi na chrząstkę stawową i zapalnemu przerostowi błony maziowej. Wykazano, że toksyczny wpływ krwi na chrząstkę zależy od jonów żelaza zawartych w hemoglobinie, które katalizują powstawanie reaktywnych postaci tlenu, a te z kolei wywołują apoptozę chondrocytów [1]. Przerost błony maziowej, a także nagromadzenie hemosyderyny związane z usuwaniem krwi ze stawu wyzwalają reakcję zapalną, w wyniku której dochodzi do dalszego uszkadzania chrząstki stawowej [2]. Jony żelaza mają jeszcze jedno niekorzystne oddziaływanie, mianowicie pobudzają angiogenezę w błonie maziowej, co w połączeniu z uszkodzeniem chrząstki stawowej zwiększa ryzyko wylewów dostawowych [3]. Zmiany w chrząstce stawowej oraz reakcja zapalna błony maziowej prowadzą do zwiększonej aktywności osteoklastów i wtórnej osteoporozy [4, 5].

Nasilenie zmian stawowych w przebiegu skaz krwotocznych zależy od częstości krwawień. Zależność ta nie ma jednak cech prostej korelacji. Stwierdzono bowiem, że u pewnej grupy pacjentów zmiany stawowe są znacznie mniej nasilone, niż wynikałoby to z liczby wylewów krwi, w innej zaś grupie zmiany pojawiały się bez ewidentnych wylewów dostawowych krwi. Obserwacje te prowadzą do wniosku, że istnieją fenotypy pacjentów o różnej podatności na rozwój zmian stawowych wywołanych krwawieniami [6].

Wyniki dotychczasowych badań nad patofizjologią artropatii hemofilowej sugerują, że w rozwoju zmian stawowych znaczenie mają zarówno procesy zapalne (jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów), jak i procesy typowe dla zmian zwyrodnieniowych. W początkowej fazie artropatii największą rolę odgrywają zmiany zapalne [7], natomiast w dalszym postępującym uszkodzeniu stawów przeważają zmiany degeneracyjne [8].

Identyfikacja głównych mechanizmów uszkodzenia stawów w artropatii hemofilowej może być kluczowa dla stworzenia nowych metod leczenia ograniczających zmiany stawowe, podobnie jak w przypadku artropatii o podłożu reumatoidalnym. Dotychczas jednak nie opracowano żadnych (poza podawaniem brakującego czynnika krzepnięcia) sposobów, które pozwalałyby na skuteczne zapobieganie progresji zmian w stawach dotkniętych artropatią.

Artropatia hemofilowa obejmuje najczęściej stawy kolanowe, skokowo-goleniowe i łokciowe, rzadziej dochodzi do zmian w stawach biodrowych i ramiennych. Windyga i wsp. [9] ocenili populację pacjentów chorych na hemofilię w Polsce i stwierdzili, że ból stawów kolanowych występował u 71,7% pacjentów, ból stawów skokowo-goleniowych – u 46,7%, a stawów łokciowych u 40,2% pacjentów. W badaniu radiologicznym jedynie 10,9% pacjentów nie miało odchyleń od normy w stawach kolanowych, 9,8% – w stawach łokciowych, 9,8% – w stawach skokowo-goleniowych.

Z kolei Kelly i wsp. [10] wykazali, że częstość zmian w badaniu klinicznym w stawach biodrowych w populacji pacjentów chorych na hemofilię wynosi 16,7%. Niewiele uwagi poświęcono dotychczas artropatii hemofilowej stawu ramiennego. Badania Chen i wsp. [11] wskazują na znacznie częstsze, niż się powszechnie przyjmuje, występowanie zmian w tym stawie. W grupie 70 pacjentów chorych na hemofilię 36,8% zgłaszało ból lub ograniczenie ruchu barku, a u 26,8% stwierdzono radiologiczne cechy artropatii.

Leczenie nieoperacyjne artropatii

Celem leczenia zachowawczego artropatii hemofilowej jest ograniczenie częstości krwawień dostawowych, utrzymanie prawidłowej funkcji stawów i zmniejszenie bólu. Najważniejszą i najskuteczniejszą formę walki z artropatią hemofilową stanowi profilaktyka krwawień z zastosowaniem koncentratu niedoborowego czynnika krzepnięcia. Jak wykazano w licznych badaniach, w tym z randomizacją, pierwotna profilaktyka krwawień inicjowana u pacjentów z ciężką hemofilią przed pierwszym krwawieniem, a najpóźniej po pierwszym krwawieniu do stawu istotnie redukuje częstość występowania krwawień (u niektórych pacjentów objętych profilaktyką krwawienia nie występują w ogóle) i skutecznie zapobiega rozwojowi artropatii [12, 13]. Co więcej, także u dorosłych pacjentów z obecną artropatią hemofilową zainicjowanie wtórnej lub trzeciorzędowej profilaktyki krwawień znacząco ogranicza częstość występowania wylewów krwi do stawów, opóźnia postęp artropatii i podnosi jakość życia zależną od zdrowia [14].

W opiece nad pacjentami z wrodzonymi skazami krwotocznymi, u których wylewy krwi do stawów wystąpiły i doprowadziły do pogorszenia funkcji narządu ruchu, szczególną rolę odgrywa rehabilitacja. Nawracające krwawienia dostawowe prowadzą do przykurczów stawowych, zaników mięśni i zaburzeń propriocepcji, co skutkuje znacznym pogorszeniem funkcji stawu i całej kończyny. Wyrównanie tych deficytów nie tylko zmniejsza objawy i poprawia jakość życia pacjentów, lecz także redukuje częstość krwawień do stawów.

Metodą leczenia szczególnie przydatną w początkowych stadiach artropatii jest radiosynowektomia, czyli synowektomia izotopowa. Zabieg ten polega na podaniu do stawu koloidu zawierającego izotop promieniotwórczy, który po wchłonięciu przez przerośniętą błonę maziową wywołuje jej zwłóknienie. Badania wielu autorów [15-17] oraz doświadczenia własne [18, 19] wykazały skuteczność tej metody w ograniczaniu krwawień dostawowych u dzieci i pacjentów dorosłych.

Zachowawcze metody leczenia pozwalają na zmniejszenie dolegliwości oraz częstości krwawień. Żadna z tych metod nie jest jednak w stanie zatrzymać ani odwrócić zmian patologicznych przebiegających w obrębie tkanek stawu, a progresja zmian to jedna z cech artropatii.

Leczenie operacyjne artropatii

Staw kolanowy

W początkowych stadiach artropatii dominującą zmianą jest przerost błony maziowej. W przypadkach, które nie reagują na leczenie z użyciem czynnika krzepnięcia, wykonuje się radiosynowektomię lub synowektomię chemiczną stawu. U około 20% pacjentów metody te jednak nie przynoszą poprawy i kwalifikuje się ich do synowektomii artroskopowej. Pozwala ona na ograniczenie częstości krwawień do stawu i poprawę jego funkcji [20].

Standardem w leczeniu operacyjnym zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych i artropatii reumatoidalnych stawu kolanowego jest alloplastyka stawu. Od wielu lat tę metodę leczenia stosuje się także u pacjentów z artropatią hemofilową.

Wyniki alloplastyki stawu kolanowego u pacjentów z artropatią hemofilową są gorsze od wyników osiąganych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową. Być może jest to efekt młodszego wieku pacjentów, większych destrukcji stawu i rozleglejszych zmian w okołostawowych tkankach miękkich, a także obecności zmian w innych stawach. Wyniki uzyskane przez autorów w ostatnich latach przedstawiono w tabeli 1.

Staw biodrowy

Również w przypadku zaawansowanych zmian stawu biodrowego standardem postępowania jest całkowita wymiana stawu. Wyniki alloplastyk stawu biodrowego u pacjentów z wrodzonymi niedoborami czynników krzepnięcia zaprezentowano w tabeli 2.

Staw skokowo-goleniowy

Podobnie jak w przypadku stawu kolanowego, w początkowych stadiach artropatii z dominującym przerostem błony maziowej i krwawieniami dostawowymi niereagującymi na leczenie nieoperacyjne stosuje się artroskopową synowektomię. Artroskopia pozwala także na usunięcie wyrośli kostnych i ciał wolnych śródstawowych oraz oddzielających się fragmentów chrząstki.

W przypadku zaawansowanych zmian stawu skokowo-goleniowego najczęściej wykorzystywaną metodą leczenia operacyjnego jest artrodeza, czyli usztywnienie stawu. Z reguły u pacjentów z zaawansowaną artropatią stawu skokowo-goleniowego występuje znaczny ubytek zakresu ruchów, któremu towarzyszy silny ból. Usztywnienie nie pogarsza więc funkcji i tak już sztywnego stawu, pozwala zaś na istotne zmniejszenie bólu. Przy zachowanej funkcji stawu skokowo-piętowego i pozostałych stawów stopy usztywnienie przywraca bezbolesny, wydolny chód. Trudności sprawia natomiast bieganie, które i tak rzadko jest możliwe u pacjentów z zaawansowaną artropatią, a także chodzenie po pochyłych powierzchniach. Pacjenci z artropatią hemofilową stawu skokowo-goleniowego niejednokrotnie obawiają się ograniczenia aktywności i możliwości poruszania się po usztywnieniu.

Wyniki artrodezy stawu skokowo-goleniowego u pacjentów z wrodzonymi niedoborami czynników krzepnięcia przedstawiono w tabeli 3.

Obawa przed znacznym ograniczeniem funkcji stawu i nieuchronnym rozwojem zmian w okolicznych stawach kończyny, a także rozwój alloplastyki sprawiły, że metoda ta jest coraz częściej stosowana u pacjentów z artropatią hemofilową.

Wyniki alloplastyki stawu skokowo-goleniowego u pacjentów z wrodzonymi niedoborami czynników krzepnięcia zaprezentowano w tabeli 4.

Staw łokciowy

Leczenie operacyjne artropatii stawu łokciowego podejmowane jest rzadko z uwagi na możliwości kompensacyjne kończyny górnej. Przy zachowanej funkcji stawu ramiennego nawet znaczne ubytki zakresu ruchów są dobrze tolerowane przez pacjentów.

W przypadkach poważnego ograniczenia zakresu ruchów stawu (zwłaszcza ruchów rotacji) związanego z przerostem głowy kości promieniowej poprawę przynosi resekcja głowy kości promieniowej połączona z otwartą synowektomią. W 2007 roku Silva i Łuck [33] opublikowali wyniki 50 tego typu operacji u pacjentów z artropatią hemofilową. Zaobserwowali znaczną poprawę zakresu rotacji w stawie łokciowym (z 68,1° przed operacją do 130° podczas ostatniej kontroli). Zabieg ten nie wpłynął znacząco na zakres zgięcia i wyprostu w stawie.

Materiał własny to dwie operacje wykonane u 2 pacjentów [materiał niepublikowany]. U obydwu uzyskano poprawę zakresu rotacji (średnio z 20° do 70°) oraz zmniejszenie bólu.

Deformacja stawu, powstawanie wyrośli kostnych oraz zaburzenia mechaniki prowadzą w wielu przypadkach do ucisku na nerw łokciowy. Stwierdzenie neuropatii uciskowej jest wskazaniem do neurolizy lub transpozycji nerwu łokciowego. Wczesna kwalifikacja do zabiegu skutkuje w takich przypadkach pełnym ustąpieniem dolegliwości i powrotem funkcji nerwu.

Wraz z rozwojem alloplastyki stawu łokciowego i coraz częstszym jej stosowaniem u pacjentów z chorobami reumatoidalnymi oraz deformacjami pourazowymi podjęto próby alloplastyki u chorych z artropatią w przebiegu skaz krwotocznych.

Wyniki alloplastyki stawu łokciowego u pacjentów z wrodzonymi niedoborami czynników krzepnięcia przedstawiono w tabeli 5.

Staw ramienny

Pomimo że artropatię stawu ramiennego stwierdza się u ponad 1/4 pacjentów z hemofilią, w literaturze niewiele uwagi poświęcono leczeniu operacyjnemu. Wendt [38] przedstawił wyniki 7 alloplastyk stawu ramiennego u 6 pacjentów chorych na hemofilię. Średni czas obserwacji wynosił 13,8 roku. W 2 przypadkach uzyskano wynik bardzo dobry, w 4 – zadowalający, a w 1 niezadowalający. Żaden z pacjentów nie wymagał reoperacji.

Podsumowanie

Wiedza dotycząca leczenia operacyjnego artropatii hemofilowej oparta jest zwykle na kilkuletniej obserwacji małych grup pacjentów. Dłuższe obserwacje prowadzą zwykle do mało optymistycznych wniosków w zakresie możliwości skutecznego leczenia uszkodzeń stawów związanych ze skazami krwotocznymi, ponieważ okresy przeżycia endoprotez w tej grupie pacjentów są krótsze w porównaniu z populacją ogólną. Należy jednak mieć na uwadze, że wieloletnie obserwacje często dotyczą pacjentów operowanych przed rozpowszechnieniem bezpiecznej profilaktyki okolooperacyjnej z użyciem koncentratu brakującego czynnika krzepnięcia. Wśród badanych pacjentów wielu było nosicielami ludzkiego wirusa nabytego niedoboru odporności (HIV human immunodeficiency virus), co mogło negatywnie wpływać na wynik leczenia.

Perspektywy

Postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach w zakresie leczenia hematologicznego, oraz dostępność pierwotnej i wtórnej profilaktyki z zastosowaniem koncentratów niedoborowych czynników krzepnięcia dają nadzieję na wyeliminowanie bądź znaczne ograniczenie występowania artropatii hemofilowej. Z kolei rozwój technik i technologii ortopedycznych pozwala na poprawę wyników leczenia operacyjnego i zmniejszenie częstości powikłań.

W omówieniu zagadnienia zniszczenia stawu przez nawracające krwawienia dostawowe nie można pominąć pozytywnych zmian, jakie zaszły w ostatnich latach na polu leczenia ubytków chrząstki. Początkowo metody regeneracji chrząstki opierały się na mechanicznym doprowadzeniu komórek szpiku przez wykonanie abrazji warstwy podchrzęstnej kości, jej nawierceń [39] lub tak zwanych mikrozlamań [40]. Komórki szpiku, mające zdolność różnicowania się do tkanki chrzęstnej, umożliwiały pokrycie ubytku regeneratem, który nie wykazywał co prawda właściwości mechanicznych chrząstki szklistej, jednak pozwalał na wieloletnie złagodzenie objawów. Stopniowo rozwijano tę metodę przez zastosowanie okostnej, a także membran lub macierzy kolagenowych albo hialuronowych, które umożliwiały zatrzymanie komórki szpiku w obrębie ubytku i tworzyły dla nich rusztowanie. W 1984 roku Peterson [41] opisał technikę przeszczepu chondrocytów – jest ona wciąż rozwijana. Trwają również prace nad metodami regeneracji chrząstki z wykorzystaniem mezenchymalnych komórek macierzystych pochodzących z tkanki tłuszczowej [42] lub synowialnej [43]. Nadzieję pokłada się też w zastosowaniu zawierającego skoncentrowane czynniki wzrostu osocza bogatopłytkowego (PRP, platelet rich plasma). Wykazano, że podanie PRP do stawu czasowo zmniejsza objawy wywołane chorobą zwyrodnieniową [44].

Opisane metody mogą być przydatne w leczeniu ogniskowych uszkodzeń chrząstki lub uszkodzeń w początkowych fazach choroby zwyrodnieniowej, ale ich wykorzystanie w leczeniu uszkodzeń chrzęstnych związanych z artropatią hemofilową budzi kontrowersje [45]. Patogeneza zmian stawowych w artropatii hemofilowej nie została do końca poznana, wiadomo jednak, że charakter tych zmian bliższy jest artropatiom zapalnym, takim jak na przykład reumatoidalne zapalenie stawów, niż uszkodzeniom mechanicznym. Wykazano, że środowisko zapalne wpływa na supresję chondrogenezy komórek macierzystych i progenitorowych [46, 47], co stawia pod znakiem zapytania zdolność do regeneracji chrząstki w artropatii hemofilowej i skuteczność metod leczenia na niej opartych.

Adres do korespondencji: dr n. med. Piotr Żbikowski, Klinika Ortopedii i Traumatologii CSM MSW, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa, tel.: 604 200 364, e-mail: p.zbikowski@gmail.com