Prowadzenie ciężarnej z trombocytopenią

Streszczenie

Małopłytkowość w ciąży stanowi drugie najczęstsze zaburzenie hematologiczne zaraz po niedokrwistości, z częstością występowania w przedziale 6,6–11,6%. Trombocytopenia ciążowa najczęściej pojawia się w trzecim trymestrze ciąży, charakteryzuje się bezobjawowym przebiegiem i zwykle ustępuje po urodzeniu dziecka. Jednakże do spadku ilości płytek krwi może dojść również w przebiegu schorzeń zagrażających życiu, do których należy zespół objawiający się hemolizą, podwyższonymi stężeniami enzymów wątrobowych oraz małopłytkowością (zespół HELLP), ostre stłuszczenie wątroby, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) czy zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS). Różnicowanie trombocytopenii ciążowej od pierwotnej trombocytopenii immunologicznej (ITP) stanowi podstawę do postawienia prawidłowego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Pierwotna trombocytopenia immunologiczna objawia się u od 1:1000 do 1:10 000 kobiet w ciąży i definiowana jest jako schorzenie immunologiczne, w którym dochodzi do izolowanego obniżenia liczby płytek krwi we krwi obwodowej poniżej 100 000/ml, przy nieznanych czynnikach wywołujących małopłytkowość. Różnicowanie trombocytopenii ciążowej z ITP stanowi trudność diagnostyczną ze względu na fakt, że wiele, jeśli nie wszystkie, cechy małopłytkowości ciążowej pokrywają się z łagodną trombocytopenią immunologiczną. Jeśli ITP ma przebieg łagodny i liczba płytek krwi wynosi powyżej 70 000/ml nie można odróżnić jej od małopłytkowości ciążowej. W tej sytuacji leczenie nie jest konieczne, a różnicowanie z trombocytopenią ciążową nie jest istotne dla prowadzenia ciąży. ITP jest bardziej prawdopodobne, jeśli zdiagnozowana małopłytkowość występuje we wczesnym okresie ciąży lub jeżeli liczba płytek krwi jest bardzo niska i wynosi poniżej 50 000/ml. Wskazania do leczenia kobiety z ITP obejmują pojawienie się skazy krwotocznej z objawami klinicznymi, obniżenie liczby trombocytów poniżej 20 000–30 000/ml oraz konieczność zwiększenia liczby płytek krwi do wartości wymaganych do przeprowadzenia poszczególnych procedur medycznych. We wczesnym etapie ciąży lekami stosowanymi w pierwszej kolejności w leczeniu ITP są glikokortykosteroidy (prednizon), immunoglobuliny stosowane dożylnie oraz globulina anty-D. Największe obawy i potrzeby potencjalnej interwencji przychodzą w miarę zbliżania się terminu porodu. Trombocytopenia matczyna stanowi największe zagrożenie w momencie porodu w związku z ryzykiem wystąpienia krwotoku. Poród zarówno siłami natury jak i poprzez cesarskie cięcie uważa się za bezpieczny przy liczbie płytek krwi ponad 50 000/ml. W razie potrzeby wskazane jest zastosowanie glikokortykosteroidów lub dożylnego podania immunoglobulin. Decydując o sposobie rozwiązania ciąży należy kierować się wskazaniami położniczymi. Aktualnie brak dokładnych czynników predykcyjnych płodowej trombocytopenii, a korelacja między matczyną i noworodkową liczbą trombocytów jest niska. Najlepszym czynnikiem prognostycznym małopłytkowości u noworodka pozostaje trombocytopenia u starszego rodzeństwa. Ryzyko śmiertelności płodu po porodzie powikłanym ITP szacuje się na 1–2%.