Epidemiologia i wyniki ciąży u pacjentek poddawanych przewlekłej dializoterapii

Streszczenie

Przewlekła choroba nerek jest rozpoznawana u
3% kobiet w wieku rozrodczym, pacjentki w ciąży
stanowią jeszcze rzadszy przypadek. W wyniku
wielotorbielowatości nerek (PKD) dochodzi do
zaburzeń na osi hormonalnej podwzgórze–gonady,
co powoduje szereg komplikacji utrudniających
zajście w ciążę, jak i utrzymanie ciąży. W przypadku
leczenia pacjentek stosuje się głównie hemodializy,
rzadziej dializę otrzewnową. Wpływ na przebieg
ciąży mają rodzaj i intensywność dializ oraz
modyfikacje leczenia farmakologicznego. Niniejsza
praca analizuje rolę przewlekłej choroby nerek
u pacjentek w ciąży. W niniejszej pracy przedstawiono
epidemiologię i wyniki ciąży u pacjentek poddawanych
przewlekłej dializoterapii.
F

Wstęp

Przewlekła choroba nerek (PChN), a szcze-­ gólnie schyłkowa choroba nerek to ważne problemy zdrowia publicznego, powodujące zwiększoną zachorowalność, śmiertelność i koszty społeczne. Przewlekła choroba nerek jest rozpoznawana u 3% kobiet w wieku rozrodczym.

Ciąże u pacjentek poddawanych dializoterapii należą do rzadkości. Płodność jest zmniejszona zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet poddawanych dializie. Jednakże, chociaż u dializowanych kobiet cykle miesiączkowe mogą być nieregularne i/lub nie występować, ciąża nadal występuje, choć rzadko, a współczynniki płodności u kobiet poddawanych dializie są obniżone. Jest to wynikiem tego, iż w przewlekłej niewydolności nerek dochodzi do szeregu zaburzeń hormonalnych, które wpływają niekorzystnie na zagnieżdżenie się trofoblastuli w endometrium [1–4]. Występują zaburzenia na osi podwzgórze–przysadka–jajnik, co prowadzi do nieprawidłowości steroidogenezy jajnikowej (ryc. 1).

Rycina 1. Zakłócenie osi podwzgórze–gonady w chorobach nerek

W związku ze spadkiem wartości przesączania kłębuszkowego w profilu hormonalnym występują wysokie wartości lutropiny (LH, luteinizing hormone), folikulotropiny (FSH, follicle-stimulating hormone), prolaktyny (PRL) oraz b-endorfin.

U ciężarnych kobiet z przewlekłą niewydolnością nerek występują ponadto typowe zaburzenia dla tej choroby: niedokrwistość, toksemia mocznicowa, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, stan zapalny. W ich konsekwencji dochodzi do nieprawidłowości pokwitania, gametogenezy, miesiączkowania, anoowulacji i zmniejszonej płodności. Na zmniejszoną płodność pacjentek ze schyłkową niewydolnością nerek wpływają przede wszystkim utrwalone zmiany profilu hormonalnego, wśród których na pierwszy plan wysuwa się hiperprolaktynemia i nieprawidłowe wydzielanie gonadropin. Wykazano ponadto, że nawet u miesiączkujących pacjentek nie dochodzi do owulacji. Nie bez znaczenia pozostaje obniżone libido, wpływ schorzeń współistniejących, zmiana wyglądu czy same procedury dializacyjne.

Należy zawsze liczyć się z możliwością ciąży i pamiętać, iż urodzenie dziecka jest dla wielu kobiet priorytetem życiowym i rozpoznanie PChN tego nie zmienia. Ponadto kobiety leczone dializami będące w wieku poniżej 50 lat bardzo rzadko stosuje środki antykoncepcyjne. Kobiety z PChN zmierzają się ponadto z bardzo emocjonalnymi decyzjami:

• odbieranym i rzeczywistym ryzykiem dla dziecka,
• odbieranym i rzeczywistym ryzykiem dla własnego zdrowia.

Możliwość zajścia w ciążę u kobiet z przewlekłą chorobą nerek (PChN) jest bardzo zmniejszona i dlatego ciąże u pacjentek poddawanych dializoterapii należą do rzadkości. Zaburzenia hormonalne w przebiegu mocznicy utrudniają kobietom zajście w ciążę i jej donoszenie. Dane dotyczące częstości ciąż są ograniczone (na pewno nie bardzo dokładne) ze względu na to, że badane kohorty słabo wychwytywały wczesnej ciąże, poronienia, a skupiały się na liczbie urodzeń, a nie na wskaźniku ciąż.

Tylko 4–7% pacjentek w wieku rozrodczym, leczonych powtarzanymi dializami z powodu schyłkowej niewydolności nerek zachodzi w ciążę, a żywe urodzenia wieńczą 40–85% tych ciąż (w ostatnich 3 dekadach nastąpiła znaczna poprawa w wynikach leczenia) [5–7]. Podczas gdy badania z lat 90. XX wieku wykazały wskaźnik ciąż na poziomie 0,3–2,2% rocznie [3, 8, 9], australijski i nowozelandzki rejestr dializ i przeszczepów (ANZDATA) odnotował wzrost wskaźnika do 3,3 na 1000 pacjentolat (3,3 na 1000 pacjentolat w latach 1996–2008 w porównaniu z 0,54 i 0,67 na 1000 osobolat odpowiednio w latach 1976–1985 i 1986–1995). Retrospektywne amerykańskie badanie kohortowe [10] obejmujące ponad 47 500 kobiet dializowanych w latach 2005–2013 wykazało, że ogólny wskaźnik ciąż wyniósł 17,8 na 1000 pacjentolat, przy czym najwyższy odsetek dotyczył kobiet w wieku od 20 do 24 lat (40,9 na 1000 pacjentolat) [10]. Odnotowano różnice rasowe; wskaźniki były najwyższe wśród pacjentów rdzennych Amerykanów, pacjentów pochodzenia latynoamerykańskiego i pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami rasy białej. Co więcej, u pacjentek chorych na cukrzycę odsetek ciąż był najniższy, a najwyższy wśród pacjentek z przewlekłymi kłębuszkowym zapaleniami nerek. Przyczyny obserwowanego zwiększonego współczynnika dzietności są nieznane. Potencjalne czynniki mogą odzwierciedlać lepszą opiekę związaną z dializą, w tym osiągnięcie wyższej dawki dializy i lepsze leczenie niedokrwistości z powodu środków stymulujących erytropoezę (ESA), co prowadzi do poprawy libido.

Na ostatnim zjeździe International Society of Nephrology w kwietniu 2024 r. w Buenos Aires autorzy francuscy przedstawiali wyniki francuskie [11]. Dane z rejestrów francuskich (SNDS i REIN) z lat 2006–2020 wskazały wskaźnik ciąż 11,1% per 1000 pacjentolat (ANZDATA 3,3 per 1000 pacjentolat lata 1996–2008, USRDS 17,7 per 1000 pacjentolat w latach 2005–2013).

Wszystkie te badania wykazują około 50% niższy wskaźnik zapłodnień w przypadku pacjentek leczonych dializą otrzewnową w porównaniu z hemodializą. Przyczyny tej rozbieżności są niejasne ale może odzwierciedlać działanie dializatu hipertonicznego lub przebytego zapalenia otrzewnej, które mogą potencjalnie upośledzać przejście komórki jajowej.

Jednak pomimo, iż wskaźniki urodzeń były znacznie wyższe w nowszych latach (2001–2013) w porównaniu z latami wcześniejszymi (1991–2000), to utrzymywały się znacznie niżej w porównaniu z pacjentkami bez chorób nerek (91% mniej) i kobietami po przeszczepie nerki (73% mniej) [12].

Możliwość zajścia w ciążę pacjentek dializowanych jest częstsze nawet u ok. 15%, gdy dawka dializy jest większa na co wskazują badania, przeprowadzone jednak na nielicznych grupach pacjentek dializowanych codziennie (nocne codzienne HD) (tab. 1) [13].

Tabela 1. Porównanie zalet i wad dializy otrzewnowej w porównaniu do hemodializy domowej

Dializa otrzewnowa

Za Uważana za lepszą opcję niż HD w określonych sytuacjach słaby dostęp naczyniowy w HD, dobra funkcja resztkowa, logistyczna bariery dla zwykłego HD Zmniejsza ryzyko niestabilności hemodynamicznej Zachowuje resztkową funkcję nerek

Przeciw Zwiększone ryzyko wystąpienia małego w stosunku do wieku ciążowego w porównaniu z HD Zwiększone ryzyko powikłań infekcyjnych, głownie zapalenia otrzewnej Zwiększenie liczby wymaganych wymian

Domowa hemodializa

Za Łatwo pozwala na bardziej intensywny tryb dializy Zmniejszone ryzyko przeciążenia płynami Zmniejszone ryzyko wystąpienia małego w stosunku do wieku ciążowego w porównaniu HD

Przeciw Zwiększone ryzyko niestabilności hemodynamicznej Konieczne jest częste monitorowanie badań krwi Utrata resztkowej funkcji nerek Nabycie umiejętności nakłuwania lub zabezpieczania pomocy przy nakłucie dla niektórych pacjentek może stanowić problem Niektóre placówki wymagają od współmieszkańców pozostania w domu podczas sesja HD aby mieć pewność, że przebiegnie ona sprawnie dla pacjentki Jednak nadal najczęściej konieczne będzie leczenie hemodializami

Najczęściej spotykane są przypadki ciąży u pacjentek już dializowanych.

Głównie w ciąże zachodzą pacjentki w pierwszych latach rozpoczynania leczenia dializami. Ale opisywano zajścia w ciążę u pacjentek dializowanych nawet 20 lat. Rzadko opisywano przypadki ciąż bliźniaczych oraz kilku ciąż u tych samych pacjentek dializowanych (opisywano zarówno drugą, trzecią a nawet czwartą). Około 2–3 razy częściej zachodzą w ciążę kobiety hemodializowane niż dializowane otrzewnowo [6, 10]. Zajście w ciążę jest bardziej prawdopodobne w przypadku pacjentek z zachowaną diurezą resztkową.

Doniesienia z ostatnich lat wskazują, że ponad 70% ciąż u chorych dializowanych może zakończyć się sukcesem [14–16]. Wynika to z rozwoju technik dializacyjnych, zwiększenia biozgodności materiałów używanych w trakcie dializ oraz zastosowania erytropoetyny.

W najnowszej opublikowanej w 2023 roku metaanalizie badań dotyczących kobiet w ciąży przewlekle dializowanych, które zostały opublikowane w okresie od 1 stycznia 2010 r. do 31 grudnia 2020 r. łączna liczba kobiet objętych tymi badaniami wyniosła 2364, a całkowita liczba ciąż — 2754. Wiek pacjentek wahał się od 15 do 45 lat. Hemodializa była dominującą metodą: 2551 (92,6% ciąż), a tylko 203 (7,4%) pacjentek było poddawanych dializie otrzewnowej. Jednak tylko w przypadku 402 ciąż (13 badań) spośród 2754 dostępne były dane dotyczące powikłań ciąży i wyników dla płodu, ponieważ jedyne większe badanie, obejmujące 2352 ciąż [17], zawierało dużą liczbę nieznanych przypadków, co ograniczało istotność statystyczną wyników tej metaanalizy. Ogółem odnotowano 68 z 402 (16,9%) poronień samoistnych, 21 z 402 (5,2%) aborcji terapeutycznych i 26 (8,3%) porodów martwych wśród 313 (urodzeń martwych i żywych). Mediana wieku ciążowego w momencie porodu wahała się od 25,2 do 36 tygodni. Nadciśnieniowe zaburzenia ciąży pozostają głównym powikłaniem u matki: stan przedrzucawkowy stwierdzano u 11,9%, nadciśnienie u 7,7% i niedokrwistość u 3,9% ciężarnych. Urodzenia żywe stanowiły 287 (71,4%) z 402 ciąż, masa urodzeniowa wahała się od 590 do 3500 g, a poród przedwczesny (< 37 tyg. ciąży) był głównym i najczęstszym powikłaniem we wszystkich badaniach wahającym się od 50% do 100%, prawdopodobnie ze względu na różnice w harmonogramach dializ między krajami, status społeczno-ekonomiczny i nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej na świecie. Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu występowało u 5,9% noworodków, a mały wzrost w stosunku do wieku ciążowego zgłaszano u 18,9% noworodków. Na 287 żywych urodzeń odnotowano 22 (7,6%) zgonów noworodków i 48 (15,3%) zgonów okołoporodowych na 313 wszystkich urodzeń (urodzeń martwych i żywych). W tym badaniu odnotowano (17,7%) przypadki wielowodzia spowodowanego diurezą płodu spowodowanego wysokim stężeniem azotu pozamocznikowego w łożysku, co stanowi spadek w porównaniu z poprzednim przeglądem systematycznym (32%) [18]. Można to przypisać intensywnej dializie [19–21].

Kobiety w ciąży poddawane przewlekłej dializie z powodu schyłkowej niewydolności nerek nadal są obarczone wysokim ryzykiem powikłań u matki i płodu w tym poronienie, urodzenie martwego dziecka, przerwanie ciąży z powodów medycznych, nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy, anemia, wielowodzie, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu małe w stosunku do ciąży, wiek niemowląt, poród przedwczesny i konieczność intensywnej opieki noworodkowej (tab. 2).

Tabela 2. Zasady dializoterapii kobiet w ciąży

Leczenie kobiety w ciąży na hemodializie Leczenie farmakologiczne Odstawić teratogenne leki (inhibitory konwertazy, sartany, statyny) Podwoić dawkę witamin rozpuszczalnych wodzie Zwiększyć dawkę kwasu foliowego o 5 mg na dzień Aspiryna — mała dawka w celu zapobieżeniu rzucawki

Dializa — zasady Zwiększyć czas dializy ponad 24 godziny (jeśli nie ma diurezy resztkowej to optymalne > 36 h) w tygodniu Zwiększyć stężenie K w dializacie do 3 mEq/l Zwiększyć stężenie Ca w dializacie (1,5 mmol/l lub większe) Zwiększyć stężenie P w dializacie lub suplementacja doustna

Ciśnienie tętnicze i ocena nawodnienia Cel unikanie spadków RR, hipotensji RR < 140/90 mm Hg po HD Częsta kontrola nawodnienia i ocena masy ciała (częsta korekta suchej masy) w celu uniknięcia hipotonii

Niedokrwistość Żelazo dożylnie ESA aby stężenie Hb 10–11 g/dl

Dieta Dużo mniej restrykcyjna 1,5–1,8 g białka na kg/na dzień (nie ma konieczności ograniczania fosforu w diecie)

Rodzaj i czas dializy również wydają się mieć wpływ na częstość, jak i wyniki występowania ciąż u tych pacjentek. Pomimo istniejących zagrożeń brakuje badań na dużą skalę oceniających postępowanie z dializowanymi kobietami w ciąży, co skutkuje brakiem konsensusu wytycznych dla tej grupy pacjentek. Z tego powodu trwa debata na temat wyboru najlepszego rodzaju dializ dla kobiet w czasie ciąży.

Biorąc pod uwagę, że istnieje wiele dowodów podkreślających kluczowe zalety dializ domowych w populacji ogólnej, takich jak elastyczność stylu życia, jakość życia i przeżycie całkowite dlatego korzyści dializy domowe jako optymalnej opcji dla kobiet w ciąży wymaga większej uwagi [21]. Główną zaletą stosowania hemodializy (HD) domowej jest bardziej intensywna dializa choć mogą występować problemami związanymi z wydajnością i innymi ograniczeniami związanymi ze stylem życia podobnymi do hemodializ w ośrodkach dializ. Intensywna dializa pozwala na zwiększenie usuwania toksyn mocznicowych i bardziej regularną ultrafiltrację co zmniejsza wahania ciśnienia śróddializacyjnego. Intensywna HD podczas ciąży wykazała różne korzyści dla wyników płodu i matki w tym zwiększoną masę urodzeniową dłuższe wieku ciążowego i zwiększonej szansy na urodzenie żywego dziecka. W małej serii przypadków kobiety bez miesiączki w wieku poniżej 40 lat doświadczyły nawrotu miesiączki po wydłużeniu czasu dializy z 16,5 do 28,5 godzin na dobę tydzień [22]. Wydłużenie czasu dializy z 12 do 36 godzin na dobę tygodniu wiązało się z poprawą płodności i poczęciem wskaźnik ten wynosi aż 15,6% u kobiet prowadzących nocny tryb życia dializy w porównaniu z historycznie niższymi wskaźnikami odnotowanymi na stronie konwencjonalna hemodializa [13]. Wydaje się iż HD domowa jest metodą zwiększającą prawdopodobieństwo zajścia w ciążę.

Inna metoda domowa, dializa otrzewnowa, nie jest tak skuteczna w zwiększeniu szans na zajście w ciążę i na skuteczne leczenie w czasie ciąży [22, 23]. W przypadku ciąży u pacjentki dializowanej otrzewnowo, jeśli jest ona efektywna to na ogół zaleca się utrzymanie dotychczasowej metody leczenia w pierwszych dwóch trymestrach ciąży. Zaleca się zintensyfikować leczenie przez zwiększenie liczby wymian płynu dializacyjnego i uzupełnić je o wymiany nocne przy użyciu cyklera. W miarę rozwoju i powiększania się rozmiarów płodu, stopniowo redukuje się objętości wpuszczanego płynu i zwiększa się liczbę wymian. Prawie zawsze konieczne jest przejście z metody ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej (CADO) na automatyczną dializą otrzewnową (ADO). W przypadku braku uzyskania zadowalających parametrów biochemicznych i/lub cech przewodnienia czy niewystarczającej kontroli leczenia konieczne staje się założenie dostępu naczyniowego i rozpoczęcie leczenia codzienną hemodializą [22, 23].

U kobiet w ciąży dotychczas niedializowanych zaleca się rozpoczęcie dializ przy niższych parametrach: eGFR < 20 ml/min, a stężenie kreatyniny wynosi 3,5–5 mg/dl. Ma to na celu przede wszystkim to, iż pacjentka dializowana i dziecko mają lepsze rokowanie (mniejsze ryzyko wielowodzia, unikanie przewodnienia, toksyn mocznicowych). Bezwzględne wskazania do dializ to są taki same jak w populacji ogólnej, takie jak: oporna hiperkaliemia, przewodnienie, oporna kwasica metaboliczna, czy też ciężkie powikłania mocznicy takie jak encefalopatia i zapalenie osierdzia.

Długa, skuteczna dializa ma zasadnicze znacznie z punktu widzenia powodzenia ciąży. Podczas ciąży „dawka” dializy zostaje zwiększona, poprzez wydłużenie czasu dializy lub/i wykonywania częściej niż 3 razy w tygodniu (przeciętnie 4–6 razy). Dializy powinny trwać ponad 24 godziny w tygodniu u chorych z resztkową diurezą, a najlepiej ponad 36 godzin, szczególnie gdy nie ma zachowanej diurezy resztkowej [19, 21, 23]. Można wydłużyć czas jednej dializy do 8–10 godzin 3 × w tygodniu, ale najczęściej dokonuje się zamiany na dializy codzienne, w niektórych krajach codzienne nocne dializy. Zaleca się, aby stężenie mocznika wynosiło poniżej 50, a nawet poniżej 45 mg/dl. Wydłużone dializy pozwalają na stosowanie mniej restrykcyjnej diety, utrzymanie niskiego stężenia toksyn mocznicowych oraz uniknięcie dużych wahań wolemii pomiędzy zabiegami, są dość skuteczną metodą zapobiegania lub minimalizowania rozmiarów wielowodzia i pozwalają dobrze kontrolować rozwój dziecka.

Tak zmieniony czas dializ, zwiększenie dawki dializy powoduje też konieczność modyfikacji samego zabiegu hemodializy [3, 19, 21].

Podsumowanie

Możliwość zajścia w ciążę u kobiet z PChN jest bardzo zmniejszona i dlatego ciąże u pacjentek poddawanych dializoterapii należą do rzadkości. Zaburzenia hormonalne w przebiegu mocznicy utrudniają kobietom zajście w ciążę i jej donoszenie. W XXI wieku obserwuje się zwiększone współczynnika dzietności u chorych leczonych dializami. Jednak pomimo, iż wskaźniki urodzeń były znacznie wyższe w nowszych latach (2001–2013) w porównaniu z latami wcześniejszymi (1991–2000), ale utrzymywały się znacznie niżej w porównaniu z pacjentkami bez chorób nerek (91% mniej) i kobietami po przeszczepie nerki (73% mniej). Pamiętać jednak należy, iż kobiety z zaawansowaną PChN często mają ograniczone okno płodności i mogą utracić szansę na zajście w ciążę, jeśli zalecono jej odroczenie do czasu przeszczepienia nerki.

Pomimo znacznego w ostatnich latach postępu medycyny to nadal ciąże u dializowanych obarczone są wysokim ryzykiem zarówno dla matki, jak i dziecka, a z ich powodu występuje wysoki odsetek porodów przedwczesnych powikłań u matki i płodu. W leczeniu dializami najczęściej spotykamy hemodializoterapię. U ciężarnych wymagających dializowania rzadziej stosuje się terapie domowe, ale mają one wyraźne zalety. Intensywna hemodializa domowa jest sprawdzonym narzędziem poprawy płodności i wyników w ciąży.

Zwiększanie intensywności dializ i indywidualizowanie przepisywania dializ w zależności od resztkowej czynności nerek, do osiągnięcia bardzo skutecznych klirensów, zaowocował poprawą wskaźników żywych urodzeń, dłuższymi ciążami i większą liczbą urodzeń ciężary. Wydaje się iż, intensywne schematy hemodializ, szczególnie dializy nocne i dializy domowe, są najlepszą opcją dla kobiet z niewydolnością nerek pragnących zajść w ciążę.

Wkład autorski:

Oboje autorzy przyczynili się do powstania pracy.

Finansowanie:

Brak.

Konflikt interesów:

Autorzy zgłaszają brak konfliktu interesów.