Wstęp

Przewlekła choroba nerek (PChN), a szcze-­ gólnie schyłkowa choroba nerek to ważne problemy zdrowia publicznego, powodujące zwiększoną zachorowalność, śmiertelność i koszty społeczne. Przewlekła choroba nerek jest rozpoznawana u 3% kobiet w wieku rozrodczym.

Ciąże u pacjentek poddawanych dializoterapii należą do rzadkości. Płodność jest zmniejszona zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet poddawanych dializie. Jednakże, chociaż u dializowanych kobiet cykle miesiączkowe mogą być nieregularne i/lub nie występować, ciąża nadal występuje, choć rzadko, a współczynniki płodności u kobiet poddawanych dializie są obniżone. Jest to wynikiem tego, iż w przewlekłej niewydolności nerek dochodzi do szeregu zaburzeń hormonalnych, które wpływają niekorzystnie na zagnieżdżenie się trofoblastuli w endometrium [1–4]. Występują zaburzenia na osi podwzgórze–przysadka–jajnik, co prowadzi do nieprawidłowości steroidogenezy jajnikowej (ryc. 1).

Rycina 1. Zakłócenie osi podwzgórze–gonady w chorobach nerek

W związku ze spadkiem wartości przesączania kłębuszkowego w profilu hormonalnym występują wysokie wartości lutropiny (LH, luteinizing hormone), folikulotropiny (FSH, follicle-stimulating hormone), prolaktyny (PRL) oraz b-endorfin.

U ciężarnych kobiet z przewlekłą niewydolnością nerek występują ponadto typowe zaburzenia dla tej choroby: niedokrwistość, toksemia mocznicowa, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, stan zapalny. W ich konsekwencji dochodzi do nieprawidłowości pokwitania, gametogenezy, miesiączkowania, anoowulacji i zmniejszonej płodności. Na zmniejszoną płodność pacjentek ze schyłkową niewydolnością nerek wpływają przede wszystkim utrwalone zmiany profilu hormonalnego, wśród których na pierwszy plan wysuwa się hiperprolaktynemia i nieprawidłowe wydzielanie gonadropin. Wykazano ponadto, że nawet u miesiączkujących pacjentek nie dochodzi do owulacji. Nie bez znaczenia pozostaje obniżone libido, wpływ schorzeń współistniejących, zmiana wyglądu czy same procedury dializacyjne.

Należy zawsze liczyć się z możliwością ciąży i pamiętać, iż urodzenie dziecka jest dla wielu kobiet priorytetem życiowym i rozpoznanie PChN tego nie zmienia. Ponadto kobiety leczone dializami będące w wieku poniżej 50 lat bardzo rzadko stosuje środki antykoncepcyjne. Kobiety z PChN zmierzają się ponadto z bardzo emocjonalnymi decyzjami:

Możliwość zajścia w ciążę u kobiet z przewlekłą chorobą nerek (PChN) jest bardzo zmniejszona i dlatego ciąże u pacjentek poddawanych dializoterapii należą do rzadkości. Zaburzenia hormonalne w przebiegu mocznicy utrudniają kobietom zajście w ciążę i jej donoszenie. Dane dotyczące częstości ciąż są ograniczone (na pewno nie bardzo dokładne) ze względu na to, że badane kohorty słabo wychwytywały wczesnej ciąże, poronienia, a skupiały się na liczbie urodzeń, a nie na wskaźniku ciąż.

Tylko 4–7% pacjentek w wieku rozrodczym, leczonych powtarzanymi dializami z powodu schyłkowej niewydolności nerek zachodzi w ciążę, a żywe urodzenia wieńczą 40–85% tych ciąż (w ostatnich 3 dekadach nastąpiła znaczna poprawa w wynikach leczenia) [5–7]. Podczas gdy badania z lat 90. XX wieku wykazały wskaźnik ciąż na poziomie 0,3–2,2% rocznie [3, 8, 9], australijski i nowozelandzki rejestr dializ i przeszczepów (ANZDATA) odnotował wzrost wskaźnika do 3,3 na 1000 pacjentolat (3,3 na 1000 pacjentolat w latach 1996–2008 w porównaniu z 0,54 i 0,67 na 1000 osobolat odpowiednio w latach 1976–1985 i 1986–1995). Retrospektywne amerykańskie badanie kohortowe [10] obejmujące ponad 47 500 kobiet dializowanych w latach 2005–2013 wykazało, że ogólny wskaźnik ciąż wyniósł 17,8 na 1000 pacjentolat, przy czym najwyższy odsetek dotyczył kobiet w wieku od 20 do 24 lat (40,9 na 1000 pacjentolat) [10]. Odnotowano różnice rasowe; wskaźniki były najwyższe wśród pacjentów rdzennych Amerykanów, pacjentów pochodzenia latynoamerykańskiego i pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami rasy białej. Co więcej, u pacjentek chorych na cukrzycę odsetek ciąż był najniższy, a najwyższy wśród pacjentek z przewlekłymi kłębuszkowym zapaleniami nerek. Przyczyny obserwowanego zwiększonego współczynnika dzietności są nieznane. Potencjalne czynniki mogą odzwierciedlać lepszą opiekę związaną z dializą, w tym osiągnięcie wyższej dawki dializy i lepsze leczenie niedokrwistości z powodu środków stymulujących erytropoezę (ESA), co prowadzi do poprawy libido.

Na ostatnim zjeździe International Society of Nephrology w kwietniu 2024 r. w Buenos Aires autorzy francuscy przedstawiali wyniki francuskie [11]. Dane z rejestrów francuskich (SNDS i REIN) z lat 2006–2020 wskazały wskaźnik ciąż 11,1% per 1000 pacjentolat (ANZDATA 3,3 per 1000 pacjentolat lata 1996–2008, USRDS 17,7 per 1000 pacjentolat w latach 2005–2013).

Wszystkie te badania wykazują około 50% niższy wskaźnik zapłodnień w przypadku pacjentek leczonych dializą otrzewnową w porównaniu z hemodializą. Przyczyny tej rozbieżności są niejasne ale może odzwierciedlać działanie dializatu hipertonicznego lub przebytego zapalenia otrzewnej, które mogą potencjalnie upośledzać przejście komórki jajowej.

Jednak pomimo, iż wskaźniki urodzeń były znacznie wyższe w nowszych latach (2001–2013) w porównaniu z latami wcześniejszymi (1991–2000), to utrzymywały się znacznie niżej w porównaniu z pacjentkami bez chorób nerek (91% mniej) i kobietami po przeszczepie nerki (73% mniej) [12].

Możliwość zajścia w ciążę pacjentek dializowanych jest częstsze nawet u ok. 15%, gdy dawka dializy jest większa na co wskazują badania, przeprowadzone jednak na nielicznych grupach pacjentek dializowanych codziennie (nocne codzienne HD) (tab. 1) [13].

Najczęściej spotykane są przypadki ciąży u pacjentek już dializowanych.

Głównie w ciąże zachodzą pacjentki w pierwszych latach rozpoczynania leczenia dializami. Ale opisywano zajścia w ciążę u pacjentek dializowanych nawet 20 lat. Rzadko opisywano przypadki ciąż bliźniaczych oraz kilku ciąż u tych samych pacjentek dializowanych (opisywano zarówno drugą, trzecią a nawet czwartą). Około 2–3 razy częściej zachodzą w ciążę kobiety hemodializowane niż dializowane otrzewnowo [6, 10]. Zajście w ciążę jest bardziej prawdopodobne w przypadku pacjentek z zachowaną diurezą resztkową.

Doniesienia z ostatnich lat wskazują, że ponad 70% ciąż u chorych dializowanych może zakończyć się sukcesem [14–16]. Wynika to z rozwoju technik dializacyjnych, zwiększenia biozgodności materiałów używanych w trakcie dializ oraz zastosowania erytropoetyny.

W najnowszej opublikowanej w 2023 roku metaanalizie badań dotyczących kobiet w ciąży przewlekle dializowanych, które zostały opublikowane w okresie od 1 stycznia 2010 r. do 31 grudnia 2020 r. łączna liczba kobiet objętych tymi badaniami wyniosła 2364, a całkowita liczba ciąż — 2754. Wiek pacjentek wahał się od 15 do 45 lat. Hemodializa była dominującą metodą: 2551 (92,6% ciąż), a tylko 203 (7,4%) pacjentek było poddawanych dializie otrzewnowej. Jednak tylko w przypadku 402 ciąż (13 badań) spośród 2754 dostępne były dane dotyczące powikłań ciąży i wyników dla płodu, ponieważ jedyne większe badanie, obejmujące 2352 ciąż [17], zawierało dużą liczbę nieznanych przypadków, co ograniczało istotność statystyczną wyników tej metaanalizy. Ogółem odnotowano 68 z 402 (16,9%) poronień samoistnych, 21 z 402 (5,2%) aborcji terapeutycznych i 26 (8,3%) porodów martwych wśród 313 (urodzeń martwych i żywych). Mediana wieku ciążowego w momencie porodu wahała się od 25,2 do 36 tygodni. Nadciśnieniowe zaburzenia ciąży pozostają głównym powikłaniem u matki: stan przedrzucawkowy stwierdzano u 11,9%, nadciśnienie u 7,7% i niedokrwistość u 3,9% ciężarnych. Urodzenia żywe stanowiły 287 (71,4%) z 402 ciąż, masa urodzeniowa wahała się od 590 do 3500 g, a poród przedwczesny (< 37 tyg. ciąży) był głównym i najczęstszym powikłaniem we wszystkich badaniach wahającym się od 50% do 100%, prawdopodobnie ze względu na różnice w harmonogramach dializ między krajami, status społeczno-ekonomiczny i nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej na świecie. Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu występowało u 5,9% noworodków, a mały wzrost w stosunku do wieku ciążowego zgłaszano u 18,9% noworodków. Na 287 żywych urodzeń odnotowano 22 (7,6%) zgonów noworodków i 48 (15,3%) zgonów okołoporodowych na 313 wszystkich urodzeń (urodzeń martwych i żywych). W tym badaniu odnotowano (17,7%) przypadki wielowodzia spowodowanego diurezą płodu spowodowanego wysokim stężeniem azotu pozamocznikowego w łożysku, co stanowi spadek w porównaniu z poprzednim przeglądem systematycznym (32%) [18]. Można to przypisać intensywnej dializie [19–21].

Kobiety w ciąży poddawane przewlekłej dializie z powodu schyłkowej niewydolności nerek nadal są obarczone wysokim ryzykiem powikłań u matki i płodu w tym poronienie, urodzenie martwego dziecka, przerwanie ciąży z powodów medycznych, nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy, anemia, wielowodzie, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu małe w stosunku do ciąży, wiek niemowląt, poród przedwczesny i konieczność intensywnej opieki noworodkowej (tab. 2).

Rodzaj i czas dializy również wydają się mieć wpływ na częstość, jak i wyniki występowania ciąż u tych pacjentek. Pomimo istniejących zagrożeń brakuje badań na dużą skalę oceniających postępowanie z dializowanymi kobietami w ciąży, co skutkuje brakiem konsensusu wytycznych dla tej grupy pacjentek. Z tego powodu trwa debata na temat wyboru najlepszego rodzaju dializ dla kobiet w czasie ciąży.

Biorąc pod uwagę, że istnieje wiele dowodów podkreślających kluczowe zalety dializ domowych w populacji ogólnej, takich jak elastyczność stylu życia, jakość życia i przeżycie całkowite dlatego korzyści dializy domowe jako optymalnej opcji dla kobiet w ciąży wymaga większej uwagi [21]. Główną zaletą stosowania hemodializy (HD) domowej jest bardziej intensywna dializa choć mogą występować problemami związanymi z wydajnością i innymi ograniczeniami związanymi ze stylem życia podobnymi do hemodializ w ośrodkach dializ. Intensywna dializa pozwala na zwiększenie usuwania toksyn mocznicowych i bardziej regularną ultrafiltrację co zmniejsza wahania ciśnienia śróddializacyjnego. Intensywna HD podczas ciąży wykazała różne korzyści dla wyników płodu i matki w tym zwiększoną masę urodzeniową dłuższe wieku ciążowego i zwiększonej szansy na urodzenie żywego dziecka. W małej serii przypadków kobiety bez miesiączki w wieku poniżej 40 lat doświadczyły nawrotu miesiączki po wydłużeniu czasu dializy z 16,5 do 28,5 godzin na dobę tydzień [22]. Wydłużenie czasu dializy z 12 do 36 godzin na dobę tygodniu wiązało się z poprawą płodności i poczęciem wskaźnik ten wynosi aż 15,6% u kobiet prowadzących nocny tryb życia dializy w porównaniu z historycznie niższymi wskaźnikami odnotowanymi na stronie konwencjonalna hemodializa [13]. Wydaje się iż HD domowa jest metodą zwiększającą prawdopodobieństwo zajścia w ciążę.

Inna metoda domowa, dializa otrzewnowa, nie jest tak skuteczna w zwiększeniu szans na zajście w ciążę i na skuteczne leczenie w czasie ciąży [22, 23]. W przypadku ciąży u pacjentki dializowanej otrzewnowo, jeśli jest ona efektywna to na ogół zaleca się utrzymanie dotychczasowej metody leczenia w pierwszych dwóch trymestrach ciąży. Zaleca się zintensyfikować leczenie przez zwiększenie liczby wymian płynu dializacyjnego i uzupełnić je o wymiany nocne przy użyciu cyklera. W miarę rozwoju i powiększania się rozmiarów płodu, stopniowo redukuje się objętości wpuszczanego płynu i zwiększa się liczbę wymian. Prawie zawsze konieczne jest przejście z metody ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej (CADO) na automatyczną dializą otrzewnową (ADO). W przypadku braku uzyskania zadowalających parametrów biochemicznych i/lub cech przewodnienia czy niewystarczającej kontroli leczenia konieczne staje się założenie dostępu naczyniowego i rozpoczęcie leczenia codzienną hemodializą [22, 23].

U kobiet w ciąży dotychczas niedializowanych zaleca się rozpoczęcie dializ przy niższych parametrach: eGFR < 20 ml/min, a stężenie kreatyniny wynosi 3,5–5 mg/dl. Ma to na celu przede wszystkim to, iż pacjentka dializowana i dziecko mają lepsze rokowanie (mniejsze ryzyko wielowodzia, unikanie przewodnienia, toksyn mocznicowych). Bezwzględne wskazania do dializ to są taki same jak w populacji ogólnej, takie jak: oporna hiperkaliemia, przewodnienie, oporna kwasica metaboliczna, czy też ciężkie powikłania mocznicy takie jak encefalopatia i zapalenie osierdzia.

Długa, skuteczna dializa ma zasadnicze znacznie z punktu widzenia powodzenia ciąży. Podczas ciąży „dawka” dializy zostaje zwiększona, poprzez wydłużenie czasu dializy lub/i wykonywania częściej niż 3 razy w tygodniu (przeciętnie 4–6 razy). Dializy powinny trwać ponad 24 godziny w tygodniu u chorych z resztkową diurezą, a najlepiej ponad 36 godzin, szczególnie gdy nie ma zachowanej diurezy resztkowej [19, 21, 23]. Można wydłużyć czas jednej dializy do 8–10 godzin 3 × w tygodniu, ale najczęściej dokonuje się zamiany na dializy codzienne, w niektórych krajach codzienne nocne dializy. Zaleca się, aby stężenie mocznika wynosiło poniżej 50, a nawet poniżej 45 mg/dl. Wydłużone dializy pozwalają na stosowanie mniej restrykcyjnej diety, utrzymanie niskiego stężenia toksyn mocznicowych oraz uniknięcie dużych wahań wolemii pomiędzy zabiegami, są dość skuteczną metodą zapobiegania lub minimalizowania rozmiarów wielowodzia i pozwalają dobrze kontrolować rozwój dziecka.

Tak zmieniony czas dializ, zwiększenie dawki dializy powoduje też konieczność modyfikacji samego zabiegu hemodializy [3, 19, 21].

Podsumowanie

Możliwość zajścia w ciążę u kobiet z PChN jest bardzo zmniejszona i dlatego ciąże u pacjentek poddawanych dializoterapii należą do rzadkości. Zaburzenia hormonalne w przebiegu mocznicy utrudniają kobietom zajście w ciążę i jej donoszenie. W XXI wieku obserwuje się zwiększone współczynnika dzietności u chorych leczonych dializami. Jednak pomimo, iż wskaźniki urodzeń były znacznie wyższe w nowszych latach (2001–2013) w porównaniu z latami wcześniejszymi (1991–2000), ale utrzymywały się znacznie niżej w porównaniu z pacjentkami bez chorób nerek (91% mniej) i kobietami po przeszczepie nerki (73% mniej). Pamiętać jednak należy, iż kobiety z zaawansowaną PChN często mają ograniczone okno płodności i mogą utracić szansę na zajście w ciążę, jeśli zalecono jej odroczenie do czasu przeszczepienia nerki.

Pomimo znacznego w ostatnich latach postępu medycyny to nadal ciąże u dializowanych obarczone są wysokim ryzykiem zarówno dla matki, jak i dziecka, a z ich powodu występuje wysoki odsetek porodów przedwczesnych powikłań u matki i płodu. W leczeniu dializami najczęściej spotykamy hemodializoterapię. U ciężarnych wymagających dializowania rzadziej stosuje się terapie domowe, ale mają one wyraźne zalety. Intensywna hemodializa domowa jest sprawdzonym narzędziem poprawy płodności i wyników w ciąży.

Zwiększanie intensywności dializ i indywidualizowanie przepisywania dializ w zależności od resztkowej czynności nerek, do osiągnięcia bardzo skutecznych klirensów, zaowocował poprawą wskaźników żywych urodzeń, dłuższymi ciążami i większą liczbą urodzeń ciężary. Wydaje się iż, intensywne schematy hemodializ, szczególnie dializy nocne i dializy domowe, są najlepszą opcją dla kobiet z niewydolnością nerek pragnących zajść w ciążę.

Wkład autorski:

Oboje autorzy przyczynili się do powstania pracy.

Finansowanie:

Brak.

Konflikt interesów:

Autorzy zgłaszają brak konfliktu interesów.