PRACA POGLĄDOWA

Beata Czerwieńska1, Magdalena Bartmańska2

Hiponatremia u pacjentów dializowanych otrzewnowo w kontekście nowych zaleceń w zakresie diagnostyki i terapii

Hyponatremia in peritoneal dialysis patients in the context of the new recommendations on diagnosis and therapy

WSTĘP

Hiponatremia jest rozpoznawana wówczas, gdy stężenie sodu w osoczu wynosi mniej niż 135 mmol/l. Jest to zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej o istotnym znaczeniu klinicznym. Wśród pacjentów hospitalizowanych hiponatremia jest najczęściej rozpoznawanym zaburzeniem elektrolitowym. Dotyczy ona 1–2,5% chorych przebywających na oddziałach wewnętrznych, chirurgicznych, ginekologicznych i psychiatrycznych. U pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii hiponatremię rozpoznaje się u około 30%. Na rozwój hiponatremii szczególnie narażone są kobiety i osoby w starszym wieku [1]. U pacjentów z prawidłową funkcją wydalniczą nerek hiponatremia może przebiegać z hipowolemią (np. podczas stosowania leków moczopędnych), z hiperwolemią (np. w przypadku zastoinowej niewydolności serca czy marskości wątroby) oraz normowolemią (w konsekwencji nieadekwatnego wydzielania wazopresyny). Najczęstsze przyczyny hiponatremii przedstawiono w tabeli 1. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykazano, że zaburzenia elektrolitowe pod postacią hiponatremii ze stężeniem sodu poniżej 135 mmol/l stanowią czynnik pogarszający rokowanie i zwiększający śmiertelność w poważnych stanach chorobowych, takich jak marskość wątroby, niewydolność serca i przewlekła choroba nerek [2–6]. Przyjmuje się, że w wymienionych jednostkach chorobowych hiponatremia pozostaje przede wszystkim odzwierciedleniem złego stanu ogólnego chorego oraz zaawansowania choroby podstawowej niż czynnikiem wywołującym ciężki stan pacjenta. Wykazano jednak, że małe stężenie sodu w osoczu obserwowane u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w okresie przeddializacyjnym oraz u chorych hemodializowanych pogarsza rokowanie i zwiększa śmiertelność w tych grupach chorych [5, 7–10].

Tabela 1. Przyczyny hiponatremii [1, 23]

HIPONATREMIA U CHORYCH DIALIZOWANYCH OTRZEWNOWO

Częstość występowania hiponatremii u pacjentów leczonych nerkozastępczo metodą dializ otrzewnowych jest większa niż w populacji ogólnej i wynosi około 15% [11, 12]. Częstość ta zwiększa się wraz z nasileniem współchorobowości. Pod względem klinicznym wśród pacjentów dializowanych otrzewnowo hiponatremia może przebiegać z wystąpieniem objawów neurologicznych wynikających z obrzęku mózgu. Szczególną uwagę należy jednak zwrócić na hiponatremię bezobjawową, którą można rozpoznać tylko na podstawie wyników badań laboratoryjnych. W tej grupie chorych mimo braku objawów klinicznych ma ona bardzo niekorzystne znaczenie kliniczne i rokownicze. Według niektórych autorów hiponatremia sprzyja występowaniu schorzeń układu sercowo-naczyniowego, pogarsza przebieg dializacyjnego zapalenia otrzewnej, a także jest związana ze zwiększoną śmiertelnością. Jej bezobjawowy charakter sprawia, iż niezwykle istotne pozostaje systematyczne wykonywanie oznaczenia stężenia sodu w osoczu krwi u chorych dializowanych otrzewnowo.

PRZYCZYNY I MECHANIZM ROZWOJU HIPONATREMII U CHORYCH DIALIZOWANYCH OTRZEWNOWO

W grupie chorych leczonych metodą dializ otrzewnowych ze względu na upośledzenie funkcji wydalniczej nerek patofizjologia i przyczyny hiponatremii są inne niż u pacjentów z prawidłową czynnością wydalniczą nerek. Zachowanie resztkowej funkcji nerek (RRF, renal residual function) może odgrywać rolę w zapobieganiu hiponatremii. Niska RRF wiąże się natomiast z wysokim ryzykiem hiponatremii u pacjentów dializowanych otrzewnowo. Jednym z dobrze udokumentowanych czynników sprzyjających występowaniu hiponatremii u chorych leczonych metodą dializy otrzewnowej jest stosowanie płynów dializacyjnych zawierających ikodekstrynę. Osmotyczny efekt działania ikodekstryny i jej metabolitów powoduje przesunięcie wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do zewnątrzkomórkowej. Również ocena hiponatremii u pacjentów dializowanych otrzewnowo różni się w porównaniu z osobami w populacji ogólnej. U chorych leczonych metodą dializ otrzewnowych kluczową rolę w prawidłowym ustaleniu przyczyny hiponatremii odgrywa poprawna ocena wolemii (ryc. 1). Oprócz wywiadu i badania przedmiotowego pomocną techniką jest impedancja bioelektryczna (BIA, bioelectrical impedance analysis) [13, 14].

Rycina 1. Ocena objętości zewnątrzkomórkowej i hiponatremii oraz sposoby postępowania terapeutycznego u chorych dializowanych otrzewnowo [24]. ADH (antidiuretic hormone) — hormon antydiuretyczny

Wystąpienie hiponatremii u chorych dializowanych otrzewnowo może być związane z jednym lub kilkoma wymienionymi poniżej mechanizmami. Do rozwoju hiponatremii może dojść na skutek:

— nadmiernego spożycia wody i soli (nadmiar wody w stosunku do spożycia sodu) i/lub niskiego wydalanie wody (niedostateczna ultrafiltracja); takiej sytuacji towarzyszy zwiększenie masy ciała i rozwój klinicznych objawów przewodnienia (obrzęki, nadciśnienie tętnicze, przekrwienie żylne) [13];

— niedoboru sodu w płynie zewnątrzkomórkowym, co jest następstwem niedostatecznego spożycia sodu (mała zawartość sodu w diecie) i/lub nadmiernej utraty sodu (nadmierna ultrafiltracja); w tej grupie pacjentów dochodzi do obniżenia masy ciała i zaznaczenia cech hipowolemii oraz zmniejszenia całkowitej zawartości wody w organizmie, co można udokumentować dzięki badaniu metodą impedancji bioelektrycznej [13–15];

— niedoboru potasu, co może być konsekwencją małego spożycia tego pierwiastka w diecie (dieta ubogopotasowa) i/lub nadmiernej utraty potasu; wewnątrzkomórkowy niedobór potasu powoduje przesunięcie jonów sodowych z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do przedziału wewnątrzkomórkowego; w wyniku przemieszczenia jonów sodowych następuje zmniejszenie objętości zewnątrzkomórkowej; w następstwie tego dochodzi do obniżenia masy ciała i hipowolemii; nie zawsze w takich przypadkach obserwuje się hipokaliemię [11, 16];

— wewnątrzkomórkowego niedoboru fosforanów i/lub jonów potasowych w wyniku niedożywienia; efektem wymienionych zaburzeń elektrolitowych jest zmniejszenie wewnątrzkomórkowego ładunku osmotycznego; w odpowiedzi następuje redystrybucja wody z jej przemieszczeniem do przestrzeni zewnątrzkomórkowej; u chorych z taką postacią hiponatremii obserwuje się obniżenie masy ciała bez objawów zmniejszenia wolemii [14, 16];

— nadmiaru wolnej wody w wyniku nieadekwatnego wydzielania wazopresyny; mechanizm ten może być wtórny do działania niektórych leków (opioidy, leki psychotropowe), zaburzeń endokrynnych (niedoczynność tarczycy, hipoaldosteronizm) oraz chorób ośrodkowego układu nerwowego, układu oddechowego czy schorzeń nowotworowych; taką sytuację obserwuje się u chorych z zachowaną istotną RRF [wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR, glomerular filtration rate) 15–20 ml/min/1,73 m2], którzy dializoterapię otrzewnową rozpoczęli wcześnie z powodu na przykład towarzyszącej niewydolności serca [17];

— zaburzenia czynności osmostatu [11].

W dwóch ostatnich postaciach (nadmiar wolnej wody oraz zaburzenie czynności osmostatu) nie obserwuje się zmian masy ciała i obrzęków obwodowych. W tabeli 2 przedstawiono niektóre przyczyny hiponatremii u chorych dializowanych otrzewnowo.

Tabela 2. Przyczyny hiponatremii u chorych dializowanych otrzewnowo [24]

W diagnozowaniu bezobjawowej hiponatremii można zastosować proponowany schemat postępowania, który może być również pomocny przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych (ryc. 2):

Rycina 2. Diagnostyka i postępowanie w przypadku hiponatremii u chorych dializowanych otrzewnowo [24]

— wykluczenie pseudohiponatremii (chorzy z dyslipidemią, paraproteinemią) — w przypadku rozpoznania hiponatremii rzekomej oznaczenie stężenia elektrolitów w osoczu należy wykonać z użyciem elektrody jonoselektywnej;

— wykluczenie hiponatremii hiperosmotycznej (hiperglikemia, wlew hipertonicznego roztworu glukozy czy mannitolu, stosowane ikodekstryny);

— ocena stanu odżywienia i stężenia potasu w surowicy krwi — jeżeli u pacjenta występuje hipokaliemia albo istnieje podejrzenie wewnątrzkomórkowego niedoboru potasu (np. u pacjentów z hiponatremią spowodowaną stosowaniem leków moczopędnych), konieczne jest ostrożne suplementowanie preparatów potasu i monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi [18]. W przypadku zaburzeń odżywienia należy wdrożyć postępowanie, które będzie miało na celu poprawę stanu odżywienia. Szczególną jednak uwagę w tym przypadku należy zwrócić na suplementowanie, monitorowanie i wyrównanie niedoborów potasu i fosforanów w osoczu krwi. W drugiej kolejności należy jeszcze raz ocenić natremię;

— ocena objętości zewnątrzkomórkowej — jeżeli objętość zewnątrzkomórkowa jest zwiększona, konieczne jest wdrożenie postępowania zmierzającego do jej obniżenia. Wydaje się, że w takim przypadku korzystniejsze może być zastosowanie w dializoterapii otrzewnowej płynów opartych na dekstrozie (wykorzystanie akwaporyn i mechanizmu osmozy) niż płynów zawierających ikodekstrynę (transport przez małe pory) z powodu przewagi utraty wody nad utratą sodu, szczególnie w przypadku krótkich wymian. Jeżeli objętość zewnątrzkomórkowa jest zmniejszona, konieczna jest suplementacja sodu prowadzona drogą doustną lub dożylną w zależności od stanu klinicznego chorego. Jeżeli objętość zewnątrzkomórkowa jest prawidłowa, to u chorych z zachowaną istotną RRF należy zwrócić uwagę na wydzielanie wazopresyny. U chorych bez zachowanej RRF hiponatremia może natomiast mieć związek z zaburzeniem czynności osmostatu.

Jak przedstawiono powyżej, chorzy dializowani otrzewnowo należą do szczególnej grupy pacjentów narażonych na wystąpienie hiponatremii. Uważne prześledzenie potencjalnych przyczyn wystąpienia niskiego stężenia sodu w osoczu u chorych dializowanych otrzewnowo, wczesne rozpoznanie hiponatremii oraz podjęcie adekwatnych kroków terapeutycznych ułatwi wyrównanie natremii w tej grupie chorych (tab. 3 i 4). Mimo to, w sytuacji uporczywej hiponatremii niereagującej na odpowiednie leczenie, należy pamiętać o innych, niezwiązanych z leczeniem nerkozastępczym przyczynach hiponatremii. Nieraz bowiem obniżone stężenie sodu w osoczu krwi może być objawem innych chorób, między innymi choroby nowotworowej, choroby układu nerwowego czy płuc (tab. 1).

Tabela 3. Postępowanie lekarskie mające na celu wczesne rozpoznanie hiponatremii [24]

Tabela 4. Postępowanie w przypadku rozpoznania hiponatremii u chorych dializowanych otrzewnowo

HIPONATREMIA A RYZYKO POWIKŁAŃ SERCOWO-NACZYNIOWYCH U CHORYCH DIALIZOWANYCH OTRZEWNOWO

Wraz z progresją przewlekłej choroby nerek rośnie ryzyko chorób układu krążenia. Choroba sercowo-naczyniowa jest główną przyczyną hospitalizacji i śmierci wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych leczeniu nerkozastępczemu. W związku z tym wydaje się, że zasadne jest szukanie nowych czynników mających znaczenie w prognozowaniu wystąpienia chorób i zdarzeń sercowo-naczyniowych. W badaniu Kim i wsp. [19] u 549 chorych poddawanych dializie otrzewnowej przez ponad 6 miesięcy, w obserwacji trwającej 43,2 miesiąca stwierdzono, że u 24% chorych doszło do nowego incydentu sercowo-naczyniowego. Nowe zdarzenia sercowo-naczyniowe, pod postacią zawału serca, zastoinowej niewydolności serca, choroby naczyń mózgowych, przezskórnej interwencji wieńcowej czy pomostowania naczyń wieńcowych występowały znamiennie częściej u pacjentów z niższymi wartościami natremii (≤ 138 mmol/l). W tej grupie chorych ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego jest 2,31-krotnie większe niż w grupie pacjentów ze stężeniem sodu w osoczu krwi powyżej 138 mmol/l.

HIPONATREMIA A RYZYKO WYSTĄPIENIA DIALIZACYJNEGO ZAPALENIA OTRZEWNEJ

Jednym z najczęstszych powikłań ciągłej ambulatoryjnej dializoterapii otrzewnowej jest dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO). Główną przyczynę wystąpienia DZO stanowi kontaminacja bakteryjna cewnika Tenckhoffa wynikająca z nieprzestrzegania restrykcyjnych zasad aseptyki przy prowadzeniu wymian płynu dializacyjnego. Kolejną przyczyną jest migracja przez ścianę przewodu pokarmowego bakterii Gram-ujemnych. Na podstawie retrospektywnej analizy wyników badań 99 chorych z DZO Tseng i wsp. [20] wykazali, iż częstość występowania hiponatremii (< 130 mmol/l) wynosiła 27%. W tej grupie chorych istotnie częściej dochodziło do izolowania z płynu z otrzewnej pałeczek Gram-ujemnych (78%). Przeciwna sytuacja miała miejsce u chorych z prawidłową natremią, u których główną przyczyną DZO była infekcja bakteriami Gram-dodatnimi (75%). Zwiększona częstość infekcji bakteriami Gram-ujemnymi u pacjentów z hiponatremią może być spowodowana, jak wspomniano wcześniej, migracją drobnoustrojów ze światła przewodu pokarmowego. Hipoalbuminemia i niedożywienie często towarzyszące hiponatremii w grupie pacjentów dializowanych otrzewnowo prawdopodobnie są przyczyną obrzęku błony śluzowej jelita oraz utraty szczelności bariery jelitowej, co skutkuje przenikaniem flory fizjologicznej jelita do jamy otrzewnej. Ponadto w grupie chorych z hiponatremią stwierdzono znamiennie wyższe stężenie w surowicy białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein) i niższe stężenie albumin i fosforu. Hiponatremia u chorych z DZO wiązała się również z gorszym rokowaniem i cięższym przebiegiem choroby. W tej grupie chorych czas pobytu w szpitalu był znamiennie dłuższy, a odsetek śmierci w trakcie hospitalizacji był istotnie większy (25,9% v. 1,4%).

HIPONATREMIA JAKO NIEZALEŻNY CZYNNIK ŚMIERCI W GRUPIE PACJENTÓW DIALIZOWANYCH OTRZEWNOWO

Kolejnym dowodem na niekorzystny wpływ małego stężenia sodu w surowicy są wyniki badania Chang i wsp. [21], którym objęto 441 pacjentów leczonych metodą dializ otrzewnowych. Wykazano, że hiponatremia stanowi niezależny czynnik ryzyka śmierci w tej grupie chorych. Wciąż jednak brak badań, które odpowiedziałyby na pytanie, czy odpowiednie wyrównywanie natremii poprawiłoby przeżycie w tej grupie chorych. Negatywnego związku pomiędzy śmiertelnością i hiponatremią u chorych dializowanych otrzewnowo nie wykazano w badaniach Chen i wsp. [22]. Autorzy badania obserwowali znamienną, dodatnią korelację pomiędzy hiponatremią a wiekiem pacjentów, długością czasu leczenia nerkozastępczego oraz współchorobowością. Małe stężenie sodu w osoczu stwierdzano również częściej u chorych z niedożywieniem oraz gorszą RRF. W dwuletniej obserwacji nie wykazano jednak, aby hiponatremia była czynnikiem prognostycznym w badanej grupie chorych dializowanych otrzewnowo.

PODSUMOWANIE

Hiponatremia występuje u 15% chorych dializowanych otrzewnowo. Mechanizm jej rozwoju różni się w porównaniu z populacją ogólną. Hiponatremia w grupie chorych dializowanych otrzewnowo może mieć charakter objawowy. Szczególnej uwagi wymaga natomiast występowanie w tej grupie chorych hiponatremii bezobjawowej. Hiponatremia bezobjawowa pogarsza rokowanie u chorych dializowanych otrzewnowo. Może wpływać na zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego, pogarsza przebieg dializacyjnego zapalenia otrzewnej i zwiększa śmiertelność pacjentów dializowanych otrzewnowo. Ze względu na zwiększoną częstość i niekorzystne znaczenie rokownicze hiponatremii bezobjawowej u pacjentów dializowanych otrzewnowo należy często oznaczać stężenie sodu w osoczu krwi. Bardzo istotna jest również ocena wolemii. Hiponatremia często towarzyszy stanom niedożywienia oraz innym zaburzeniom elektrolitowym, takim jak hipokaliemia i hipofosfatemia. Może być także następstwem stosowania płynów dializacyjnych zawierających ikodekstrynę. W przypadku rozpoznania hiponatremii bezobjawowej w zależności od jej przyczyny należy zwrócić uwagę na wyrównywanie zaburzeń wolemii, poprawę stanu odżywienia, wyrównanie hipokaliemii i hipofosfatemii. W niektórych przypadkach konieczne jest zaprzestanie stosowania płynów zawierających ikodekstrynę. Należy pamiętać, że w grupie chorych dializowanych otrzewnowo hiponatremia może być objawem (podobnie jak w populacji ogólnej) schorzeń niezwiązanych z leczeniem nerkozastępczym, takich jak choroba nowotworowa, schorzenia układu oddechowego czy ośrodkowego układu nerwowego.

Adres do korespondencji:

dr n. med. Beata Czerwieńska

Katedra i Klinika Nefrologii,

Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Śląski Uniwersytet Medyczny

ul. Francuska 20–24, 40–027 Katowice

tel.: 32 255 26 95, faks: 32 255 37 26

e-mail: bczerwienska@op.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Więcek A., Nieszporek T. Hiponatremia. Myśliwiec M. (red.). Nefrologia. Wielka Interna, Medical Tribune Polska, Warszawa 2009: 66–70.

2. Upadhyay A., Jaber B.L., Madias N.E. Incidence and prevalence of hyponatremia. Am. J. Med. 2006; 119: S30–S35.

3. Arroyo V., Rodes J., Gutierrez-Lizarraga M.A., Revert L. Prognostic value of spontaneous hyponatremia in cirrhosis with ascites. Am. J. Dig. Dis. 1976; 21: 249–256.

4. Bettari L., Fiuzat M., Shaw L.K. i wsp. Hyponatremia and long-term outcomes in chronic heart failure — an observational study from the Duke Databank for Cardiovascular Diseases. J. Card. Fail. 2012; 18: 74–81.

5. Kovesdy C.P., Lott E.H., Lu J.L. i wsp. Hyponatremia, hypernatremia, and mortality in patients with chronic kidney disease with and without congestive heart failure. Circulation 2012; 125: 677–684.

6. Waikar S.S., Curhan G.C., Brunelli S.M. Mortality associated with low serum sodium concentration in maintenance hemodialysis. Am. J. Med. 2011; 124: 77–84.

7. Waikar S.S., Curhan G.C., Brunelli S.M. Mortality associated with low serum sodium concentration in maintenance hemodialysis. Am. J. Med. 2011; 124: 77–84.

8. Hecking M., Karaboyas A., Saran R. i wsp. Predialysis serum sodium level, dialysate sodium, and mortality in maintenance hemodialysis patients: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am. J. Kidney Dis. 2012; 59: 238–248.

9. Mc Causland F.R., Brunelli S.M., Waikar S.S. Dialysate sodium, serum sodium and mortality in maintenance hemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 2012; 27: 1613–1618.

10. Nigwekar S.U., Wenger J., Thadhani R., Bhan I. Hyponatremia, mineral metabolism, and mortality in incident maintenance hemodialysis patients: a cohort study. Am. J. Kidney Dis. 2013; 62: 755–762.

11. Dimitriadis C., Sekercioglu N., Pipili C., Oreopoulos D., Bargman J. Hyponatremia In peritoneal dialysis: epidemiology in a single center and correlation with clinical and biochemical parameters. Perit. Dial. Int. 2013; 34: 260–270.

12. Cherney D.Z., Zevallos G., Oreopoulos D., Halperin M.L. A physiological analysis of hyponatremia: implications for patients on peritoneal dialysis. Perit. Dial. Int. 2001; 21: 7–13.

13. Kang S., Cho K., Park J., Yoon K., Do J. Characteristics and clinical outcomes of hyponatraemia in peritoneal dialysis patients. Nephrology 2013; 18: 132–137.

14. Uribarri I.J., Prabhakar S., Kahn T. Hyponatremia in peritoneal dialysis patients. Clin. Nephrol. 2004; 61: 54–58.

15. Musso C.G., Capotondo M., Duarte G., Núńez H.R., Núńez J.F.M. Hyponatremia secondary to a sodium deficit in patients on continuous out-patient peritoneal dialysis. Electron. J. Biomed. 2013; 1: 1–2.

16. Zevallos G., Oreopoulos D.G., Halperin M.L. Hyponatremia in patients undergoing CAPD: role of water gain and/or malnutrition. Perit. Dial. Int.2001; 21: 72–76.

17. Sterns R., Spital A., Clark E. Disorders of water balance. Kokko J., Tannen R. (red.). Fluids and electrolytes. W.B. Saunders, Philadelphia 1996: 63–109.

18. Sun Y., Mills D., Ing T.S., Shapiro J.I., Tzamaloukas A.H. Body sodium, potassium and water in peritoneal dialysis-associated hyponatremia. Perit. Dial. Int. 2014; 34: 253–259.

19. Kim H.W., Ryu G.W., Park C.H. i wsp. Hyponatremia Predicts New-Onset Cardiovascular Events in Peritoneal Dialysis Patients. PLoS One 2015; 10: e0129480.

20. Tseng M.H., Cheng C.J., Sung C.C. i wsp. Hyponatremia is a surrogate marker of poor outcome in peritoneal dialysis-related peritonitis. BMC Nephrol. 2014; 15: 113.

21. Chang T.I., Kim Y.L., Kim H. i wsp. Hyponatremia as a predictor of mortality in peritoneal dialysis patients. PLoS One 2014; 9: e111373.

22. Chen K.H., Chen C.Y., Lee C.C., Weng C.M., Hung C.C. Baseline hyponatremia does not predict two-year mortality in patients with chronic peritoneal dialysis. Ren. Fail. 2014; 36: 1371–1375.

23. Kokot F., Franek E. Zaburzenia gospodarki sodowej. Szczeklik A. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 2232.

24. Musso C.G., Bargman J.M. Asymptomatic hyponatremia in peritoneal dialysis patients: an algorithmic approach. Int. Urol. Nephrol. 2014; 46: 2239–2241.

1 Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

2 Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach