Elektrokardiograficzne różnicowanie częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS — dlaczego to utopia?
Streszczenie
Szeroki zespół QRS (≥ 120 ms) podczas częstoskurczu występuje w 3 sytuacjach: częstoskurcz
z potencjalnie wąskimi zespołami QRS (SVT) z blokiem odn ogi pęczka Hisa, SVT
z przewodzeniem zstępującym przez szlak dodatkowy, częstoskurcz komorowy. Mimo ponad
80 lat poszukiwań optymalnych kryteriów różnicowanie tych form nadal sprawia trudność.
Zaobserwowano, że 80% częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS obserwowanych w badaniach
elektrofizjologicznych jest pochodzenia komorowego. Dlatego celem oceny EKG
jest wykluczenie VT lub, co jest obecnie popularniejsze i pewniejsze — ocena jego prawdopodobieństwa.
Mogą w tym pomóc objawy podmiotowe i przedmiotowe (np. organiczna lub
elektryczna choroba serca w wywiadach, objaw nieregularnego „wystrzału armatniego”,
zmienność natężenia pierwszego tonu serca) czy wcześniejsze zapisy EKG (np. obecność
bloku odnogi, cech preekscytacji, licznej ekstrasystolii komorowej, niedokrwienie). Jeżeli
dysponujemy jedynie aktualnym zapisem EKG, można wykorzystać algorytmy różnicowania
częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS, które autor stara się przybliżyć w niniejszym
artykule. Należy jednak pamiętać, że ich czułość i swoistość jest daleka od doskonałości
i każde kryterium elektrokardiograficzne posiada wyjątki. W ramach ilustra cji klinicznej
prezentujemy 7 elektrokardiogramów z częstoskurczami z szerokimi zespołami QRS do indywidualnego
przećwiczenia diagnostyki. W dalszej części omawiamy te zapisy, część z nich
ilustrując dla lepszego zrozumienia zapisami z badania elektrofizjologicznego. Ważne jest,
by mieć świadomość niedoskonałości elektrokardiograficznych kryteriów diagnostycznych
— tego, że rozpoznanie stawia się tylko z pewnym prawdopodobieństwem, a w sytuacjach
wątpliwych powinniśmy pamiętać o badaniu elektrofizjologicznym, które może pomóc
rozwiać wątpliwości i otworzyć drogę do optymalnego leczenia.
Słowa kluczowe: częstoskurcz komorowyczęstoskurcz z blokiem odnogiczęstoskurcz antydromowyszlak dodatkowyczęstoskurcz z szerokimi zespołami QRSróżnicowaniealgorytmy EKG
Referencje
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020; 41(5): 655–720.
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022; 43(40): 3997–4126.
- Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. ESC Scientific Document Group . 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015; 36(41): 2793–2867.
- Lewis T. Single and successive extrasystoles. The Lancet. 1909; 173(4458): 382–385.
- Gallavardin L. Extrasystolie ventriculaire a paroxysmes tachycardiques prolonges. Arch Mal Coeur. 1922; 15: 298–306.
- Gallavardin, L. Tachycardie ventriculaire terminale: complexes alternants ou multiformes: ses rapports avec une forme severe d'extra-systolie ventriculaire. Arch Mal Coeur. 1926; 19: 153–157.
- Levine S. The clinical recognition of paroxysmal ventricular tachycardia. American Heart Journal. 1927; 3(2): 177–179.
- Harvey W, Levine S. The changing intensity of the first sound in auricular flutter, an aid to the diagnosis by auscultation. Am Heart J . 1948; 35(6): 924–939.
- Prinzmetal M, Kellogg F. On the significance of the jugular pulse in the clinical diagnosis of ventricular tachycardia. Am Heart J . 1934; 9(3): 370–377.
- Schrire V, Vogelpoel L. The clinical and electrocardiographic differentiation of supraventricular and ventricular tachycardias with regular rhythm. Am Heart J. 1955; 49(2): 162–187.
- Pick A, Langendorf R. Differentiation of supraventricular and ventricular tachycardias. Prog Cardiovasc Dis. 1960; 2: 391–407.
- Koźluk E, Piątkowska A, Rodkiewicz D, et al. Ablacja - tajemnicze słowo brzmiące jak cudowne zaklęcie. Kilka słów o tym jak to się robi (i jak się robiło kiedyś). Forum Medycyny Rodzinnej. 2020; 14(6): 245–264.
- Koźluk E, Piątkowska A, Rodkiewicz D, et al. Od przybytku głowa jednak boli, czyli opowieść o dodatkowych szlakach przedsionkowo-komorowych. Forum Medycyny Rodzinnej. 2022; 16(2): 31–45.
- Koźluk E, Piątkowska A, Rodkiewicz D, et al. Nawrotny częstoskurcz węzłowy - najbardziej zakręcony elektrofizjologicznie wśród częstoskurczy. Forum Medycyny Rodzinnej. 2022; 16(3): 73–90.
- Koźluk E, Piątkowska A, Rodkiewicz D, et al. Trzepotanie przedsionków — ewolucja choroby jako efekt proarytmii leczenia kardiologicznego. Forum Medycyny Rodzinnej. 2022; 16(4): 121–140.
- Kashou AH, Evenson CM, Noseworthy PA, et al. Differentiating wide complex tachycardias: A historical perspective. Indian Heart J. 2021; 73(1): 7–13.
- Koźluk E, Kiliszek M, Lodziński P, et al. Gdzie są granice tolerancji. Ablacja tolerowanego hemodynamicznie trzepotania komór. Kardiologia po Dyplomie. 2006; 5(7): 46–51.
- Sandler I, Marriott HJ. The Differential Morphology of Anomalous Ventricular Complexes of RBBB-Type in Lead V 1. Circulation. 1965; 31(4): 551–556.
- Marriott Hj. Differential diagnosis of supraventricular and ventricular tachycardia. Geriatrics. 1970; 25(11): 91–101.
- Barold SS, Stroobandt RX, Herweg B. Limitations of the negative concordance pattern in the diagnosis of broad QRS tachycardia. J Electrocardiol. 2012; 45(6): 733–735.
- Wellens HJ, Bär FW, Lie KI. The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Am J Med. 1978; 64(1): 27–33.
- Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, et al. Wide QRS complex tachycardia. Reappraisal of a common clinical problem. Ann Intern Med. 1988; 109(11): 905–912.
- Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991; 83(5): 1649–1659.
- Griffith MJ, Garratt CJ, Mounsey P, et al. Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad complex tachycardia. Lancet. 1994; 343(8894): 386–388.
- Lau EW, Pathamanathan RK, Ng GA, et al. The Bayesian approach improves the electrocardiographic diagnosis of broad complex tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2000; 23(10 Pt 1): 1519–1526.
- Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007; 28(5): 589–600.
- Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008; 5(1): 89–98.
- Pava LF, Perafán P, Badiel M, et al. R-wave peak time at DII: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm. 2010; 7(7): 922–926.
- Chen Q, Xu J, Gianni C, et al. Simple electrocardiographic criteria for rapid identification of wide QRS complex tachycardia: The new limb lead algorithm. Heart Rhythm. 2020; 17(3): 431–438.
- Moccetti F, Yadava M, Latifi Y, et al. Simplified Integrated Clinical and Electrocardiographic Algorithm for Differentiation of Wide QRS Complex Tachycardia: The Basel Algorithm. JACC Clin Electrophysiol. 2022; 8(7): 831–839.
- Steurer G, Gürsoy S, Frey B, et al. The differential diagnosis on the electrocardiogram between ventricular tachycardia and preexcited tachycardia. Clin Cardiol. 1994; 17(6): 306–308.
- Antunes E, Brugada J, Steurer G, et al. The differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex on the 12-lead ECG: ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia with aberrant intraventricular conduction, and supraventricular tachycardia with anterograde conduction over an accessory pathway. Pacing Clin Electrophysiol. 1994; 17(9): 1515–1524.
- Jastrzębski M, Moskal P, Kukla P, et al. Specificity of wide QRS complex tachycardia criteria and algorithms in patients with ventricular preexcitation. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018; 23(2): e12493.
- Jastrzebski M, Sasaki K, Kukla P, et al. The ventricular tachycardia score: a novel approach to electrocardiographic diagnosis of ventricular tachycardia. Europace. 2016; 18(4): 578–584.
- Jastrzębski M, Kukla P, Czarnecka D. Ventricular tachycardia score - A novel method for wide QRS complex tachycardia differentiation - Explained. J Electrocardiol. 2017; 50(5): 704–709.
- Pachón M, Arias MA, Salvador-Montañés Ó, et al. A scoring algorithm for the accurate differential diagnosis of regular wide QRS complex tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2019; 42(6): 625–633.
- May AM, DeSimone CV, Kashou AH, et al. The WCT Formula: A novel algorithm designed to automatically differentiate wide-complex tachycardias. J Electrocardiol. 2019; 54: 61–68.
- Kashou AH, DeSimone CV, Deshmukh AJ, et al. The WCT Formula II: An effective means to automatically differentiate wide complex tachycardias. J Electrocardiol. 2020; 61: 121–129.
- Kashou AH, LoCoco S, McGill TD, et al. Automatic wide complex tachycardia differentiation using mathematically synthesized vectorcardiogram signals. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2022; 27(1): e12890.
- Gouaux JL, Ashman R. Auricular fibrillation with aberration simulating ventricular paroxysmal tachycardia. Am Heart J. 1947; 34(3): 366–373.
- Abedin Z. Differential diagnosis of wide QRS tachycardia: A review. J Arrhythm. 2021; 37(5): 1162–1172.
