WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Ewa Otto-Buczkowska, Marzena Marciniak-Brzezińska

Specjalistyczne Centrum Medyczne Śląskiej Fundacji Dzieci i Młodzieży z Cukrzycą w Gliwicach

Specyficzne problemy edukacji diabetologicznej

Specific problems in diabetes education

RYS HISTORYCZNY

Rozwój i doskonalenie prozdrowotnej edukacji pacjentów chorych na cukrzycę mają długą historię, a ich znaczenie dla poprawy wyników leczenia osób chorych na cukrzycę są znane i od dawna doceniane.

W okresie przed odkryciem insuliny lekarze walczyli heroicznie o utrzymanie przy życiu swoich pacjentów, stosując rozmaite diety i zalecając ograniczenia żywieniowe. W tym okresie rozpoczęto włączanie samych chorych w proces leczenia ich choroby.

Pionierem edukacji diabetologicznej na początku XX wieku był amerykański lekarz Elliott P. Joslin, który pierwszy zrozumiał znaczenie szkolenia cukrzycowego dla pacjentów i jego pozytywny wpływ na jakość życia i na wyniki leczenia. W 1919 roku profesor Elliott Joslin napisał podręcznik edukacji w cukrzycy. Był on współtwórcą mieszczącego się w Bostonie Joslin Diabetes Center; ośrodek do dziś doskonali metody edukacji diabetologicznej, szkoli kadry personelu medycznego i wydaje wiele doskonałych materiałów edukacyjnych. Pracujący w tym centrum doktor Leo Krall twierdził, że edukacja nie jest dodatkiem do leczenia cukrzycy, a jest elementem leczenia.

Wraz z odkryciem insuliny w 1921 roku i szybkim wdrożeniem jej do leczenia chorych na cukrzycę, edukacja diabetologiczna pacjenta nabrała szczególnego znaczenia i stała się niezbędną częścią leczenia. Doktor Joslin jako pierwszy do edukacji pacjentów zaangażował pielęgniarki, które realizowały program edukacji w szpitalu i w domu pacjenta.

Rola pielęgniarki w edukacji pacjentów z cukrzycą nadal uważana jest za ogromnie ważną [1–4].

W Polsce już od wielu lat czynione są starania o właściwe miejsce edukatorów w terapii cukrzycy. Oficjalnie jest to zgodne z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 roku. Niestety w praktyce realizacja tego rozporządzenia pozostawia wiele do życzenia.

Edukacja oczywiście być musi dostosowana do potrzeb pacjenta, a także do możliwości pacjenta do wzięcia w niej udziału.

Wstępnymi kryteriami decydującymi o planowaniu prowadzenia edukacji pacjentów jest typ cukrzycy i związany z tym sposób leczenia, a także wiek pacjenta.

Dla prowadzenia prawidłowej i efektywnej edukacji konieczne jest wykorzystanie specjalnie przygotowanych, możliwie najbardziej różnorodnych, materiałów edukacyjnych, dostosowanych do wieku i rozwoju intelektualnego pacjentów.

EDUKACJA MŁODOCIANYCH PACJENTÓW

W tej grupie wiekowej najczęstszą postacią cukrzycy jest cukrzyca typu 1. Wymaga ona bardzo intensywnego leczenia, a co za tym idzie bardzo starannej edukacji [5, 6].

Edukacja chorych na cukrzycę, niezależnie od wieku pacjenta, obejmować powinna nie tylko samego pacjenta, ale także jego najbliższe otoczenie. Ze względów oczywistych, w przypadku młodocianych chorych edukacja rodziny jest integralną częścią szkolenia [7, 8]. W tej grupie pacjentów szkoleniem objąć należy również nauczycieli, wychowawców, instruktorów sportowych itp. [9–12].

Młody człowiek spędza poza domem wiele czasu i nie może być wtedy pozostawiony „sam sobie”. Niewiedza nauczycieli czy innych opiekunów często jest przyczyną wyłączania młodocianych chorych z normalnego życia rówieśników, co jest źródłem frustracji i poczucia mniejszej wartości ze wszystkimi tego konsekwencjami.

Zaangażowanie młodocianego pacjenta w proces edukacji zależne jest od wieku i stopnia dojrzałości zarówno fizycznej, jak i intelektualnej oraz emocjonalnej. Korzystne jest, aby możliwie najwcześniej włączać dzieci w proces leczenia ich choroby. Inny jest oczywiście udział w procesie leczenia zależnie od wieku, już najmłodsze dzieci należy jednak wdrażać w proces samoopieki. Już dzieci poniżej 5. roku życia należy uczyć rozpoznawania i zgłaszania objawów hipoglikemii. Objawy hipoglikemii u małych dzieci często są mało charakterystyczne i nie zawsze łatwe do rozpoznania przez otoczenie. Jednocześnie hipoglikemia stanowi ogromne zagrożenie dla rozwijającego się ośrodkowego układu nerwowego.

Ważnym krokiem w edukacji chorych na cukrzycę było opracowanie w latach 50. XX wieku, przez znakomitego diabetologa dziecięcego prof. H. Lestradet z Paryża, zasad prowadzenia samokontroli cukrzycy z myślą o młodocianych chorych i ich opiekunach. Samokontrola ta opierała się na oznaczaniu w moczu obecności cukru i acetonu. Do Polski zasady te zostały przeniesione już na przełomie lat 50. i 60. XX wieku.

Kamieniem milowym w kontroli cukrzycy okazało się wprowadzenie w połowie lat 70. XX wieku możliwości oznaczania stężenia glukozy we krwi przez chorego w warunkach domowych.

Edukacja w zakresie monitorowania glikemii oraz prowadzenia insulinoterapii zależy od wieku pacjenta, ale także od stosowanych metod (ciągły pomiar glikemii, pompy insulinowe itd.) [13–16]. Szczególnie trudne zagadnienie stanowi edukacja młodzieży [17, 18]. Bardzo ważne jest ustalenie wzajemnych relacji w procesie leczenia i kontroli cukrzycy pomiędzy młodocianym chorym a jego opiekunami. Z jednej strony udział rodziców, czy innych najbliższych członków rodziny, w procesie leczenia młodocianego chorego musi być jeszcze bardzo duży, a z drugiej strony należy mu zapewnić maksymalną samodzielność i nauczyć odpowiedzialności za własne zdrowie [19, 20]. Należy za wszelką cenę unikać ubezwłasnowolnienia młodocianego chorego [5, 21].

W leczeniu młodzieży wykorzystać należy metodę negocjacji celów, zadań i priorytetów oraz upewnienić się, że podjęte zagadnienia są przez pacjenta zrozumiane i zaakceptowane.

W tej grupie szczególnie wiele uwagi poświęcić należy omówieniu warunków realizacji aspiracji życiowych. Chory musi bardzo dokładnie znać zagrożenia wynikające ze złej kontroli cukrzycy, ale także musi być przekonany o szansach ich uniknięcia. Jest to zasadniczy warunek stabilizacji psychicznej.

Doświadczenie uczy, że często taką równowagę udaje się osiągnąć wcześniej u dzieci niż u ich rodziców. To jest bardzo poważny problem, bowiem zachowania rodziców w sposób zasadniczy wpływają na stan emocjonalny młodocianych chorych i mogą zarówno wzmacniać ich siły psychiczne, jak i je osłabiać. Znalezienie przez rodziców „złotego środka” pomiędzy rozsądną troskliwą opieką a ubezwłasnowolniającą nadopiekuńczością jest bardzo trudne, ale niezbędne, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci starszych i młodzieży.

Skuteczna edukacja nie tylko utwierdza wiedzę, lecz musi również być źródłem siły i motywacji dla młodej osoby, aby używała zarówno jej, jak i wiedzy praktycznej w rozwiązywaniu problemów i samokontroli. Wiedza o cukrzycy nie zawsze bowiem automatycznie przekłada się na dobrą kontolę mataboliczną.

Obok tradycyjnych materiałów, jak książki, broszury, plansze itp. należy korzystać z nowoczesnych pomocy, takich jak gry i programy komputerowe, które mogą być szczególnie atrakcyjne dla dorastającej młodzieży.

Bardzo ważnym krokiem w edukacji młodocianych pacjentów była organizacja obozów edukacyjno-rehabilitacyjnych. Pierwszy taki obóz zorganizowany został w roku 1925 w Detroit (Stany Zjednoczone). Akcja organizowania obozów rozwijała się w następnych latach. W Europie akcję rozpoczęto we Francji w roku 1953, a w Polsce w roku 1961. W grupie chorych korzystających z różnych form wyjazdów (obozy wakacyjne, zimowiska, wyjazdy weekendowe itp.) obserwuje się wyraźnie lepszą akceptację choroby, łatwiejsze przystosowanie do zmienionych warunków życia, większą otwartość w stosunku do środowiska oraz większe poczucie własnej wartości i łatwiejsze nawiązywanie kontaktów z rówieśnikami [22].

Opieka nad młodocianymi chorymi na cukrzycę w Polsce jest na bardzo wysokim poziomie i stąd w większości przypadków młodociani chorzy i ich opiekunowie otrzymują wiedzę umożliwiającą prawidłową kontrolę cukrzycy. Oczywiście w praktyce wykorzystanie tej wiedzy nie zawsze jest należyte.

EDUKACJA PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU 2

Jest to największa grupa pacjentów, z reguły są to osoby w starszym wieku. Niestety edukacja tych pacjentów pozostawia wiele do życzenia. Najczęściej albo w ogóle nie są edukowani, albo edukacja ta jest bardzo powierzchowna i zwykle jednorazowa. Odbija się to bardzo niekorzystnie na leczeniu pacjentów. Pamiętać należy, że edukacja pacjentów z cukrzycą musi być procesem ciągłym, niezależnie od typu cukrzycy. Oczywiście u młodych chorych na cukrzycę typu 1 edukacja taka musi być bardzo intensywna, intensywne jest bowiem leczenie. Poza tym przewidywalny okres życia młodych pacjentów jest bardzo długi, tak wiec profilaktyka powikłań musi być prowadzona bardzo energicznie.

U pacjentów z cukrzycą typu 2 do rozpoznania choroby dochodzi zwykle po dłuższym czasie jej trwania, często przypadkowo. W chwili rozpoznania choroby mamy już zwykle do czynienia z bardziej lub mniej zaawansowanymi powikłaniami przewlekłymi. To wszystko jednak nie usprawiedliwia zaniechania edukacji, trzeba tylko bardzo starannie dostosować sposób jej prowadzenia do możliwości percepcji pacjenta. Konieczne jest zwykle rozłożenie w czasie przekazywanych wiadomości, tak aby starszy pacjent mógł je sobie przyswoić i podjąć próbę, koniecznej zwykle, zmiany stylu życia. Bardzo wskazane jest, aby w takiej edukacji towarzyszyły choremu osoby z najbliższego otoczenia. Zwiększa to bowiem prawdopodobieństwo wdrożenia przekazywanych zaleceń w praktyce.

Optymalny model edukacji jest wieloetapowy [23–25]. Pierwszy etap to tak zwany poziom przeżycia, to jest dostarczenie wiedzy pozwalającej na uniknięcie ostrych powikłań cukrzycy. Drugi etap to „edukacja podstawowa” — poziom wiedzy pozwalający na kompetentne uczestniczenie w procesie leczenia i samokontroli, jest warunkiem obniżenia ryzyka rozwoju odległych powikłań cukrzycy. Ważne jest zachęcenie pacjenta do prowadzenia dzienniczka, w którym zostaną zapisane zarówno wyniki badań wykonanych przez chorego, jak i odnotowane zostaną różne zdarzenia (przyjęcia, wycieczki itp.), które mogły mieć wpływ na stopień wyrównania. Trzeba zachęcić chorego do analizowania przyczyn ewentualnych zaburzeń tego wyrównania (szczególnie niskie lub wysokie stężenia glukozy we krwi itd.). W dzienniczku takim winny być także odnotowane (lub wklejone) wyniki okresowych badań laboratoryjnych i zlecenia lekarskie.

Choremu wyjaśnić trzeba dlaczego tak ważne jest metaboliczne wyrównanie, uzyskanie stanu „prawie normalizacji”, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami [26–28].

Podstawą leczenia cukrzycy typu 2 jest prawidłowy styl życia, a więc konieczna jest zwykle korekta żywienia oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Zwykle, a w każdym razie bardzo często, chorzy z cukrzycą typu 2 wykazują, jeśli nie otyłość, to nadwagę. Trzeba zatem uświadomić choremu znaczenie normalizacji masy ciała, ustalić docelowe wartości wskaźnika masy ciała (obwód talii nieprzekraczający 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn) [29].

Bardzo ważne jest uświadomienie choremu znaczenia aktywności fizycznej i wpływu wysiłku fizycznego na parametry wyrównania cukrzycy.

Edukacja chorych z cukrzycą typu 2 nabiera obecnie szczególnego znaczenia, ponieważ w związku z wprowadzeniem do terapii nowych leków, znacznie zwiększyły się możliwości kontroli wyrównania metabolicznego, także w tym typie cukrzycy. Ponieważ u podłoża cukrzycy typu 2 leży insulinooporność będąca w dużym stopniu wynikiem otyłości, ogromna rola w edukacji przypada dietetykowi. Spotkanie z dietetykiem powinno nastąpić możliwie bezpośrednio po rozpoznaniu choroby. Zakres zleconej samokontroli jest zależny od wielu czynników, jednak samokontrola powinna być zasadą także w tej grupie chorych. To nie tylko ułatwia lekarzowi podejmowanie decyzji terapeutycznych (wybór leków), ale także ma bardzo mobilizujący wpływ na pacjenta i prowadzony tryb życia.

Warto pacjenta poinformować, że w wielu wypadkach rygorystyczna weryfikacja dotychczasowego trybu życia (dieta, aktywność fizyczna) często pozwala na rezygnację z farmakoterapii, a w każdym razie na jej ograniczenie.

EDUKACJA U PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU LADA (LATENT AUTOIMMUNE DIABETES IN ADULTS)

Jest to grupa pacjentów, która budzi szczególny niepokój. Wyjątkowo często dochodzi bowiem do ustalenia błędnego rozpoznania typu cukrzycy, a co za tym idzie nieprawidłowego leczenia [30–33].

Pacjenci z LADA to zwykle osoby w wieku 30–50 lat, aktywne zawodowo, u których cukrzycę często wykryto przypadkowo podczas badań okresowych. W pierwszym okresie choroby zaburzenia homeostazy glukozy nie są zwykle duże i stąd zarówno lekarze, jak i sami pacjenci są skłonni do dosyć liberalnego ich traktowania. Jest to bardzo niebezpieczne, ponieważ postępujący proces autodestrukcji komórek b prowadzi do pogłębiania się zaburzeń metabolicznych, co uchodzi uwadze pacjenta. Pamiętać należy, że w każdym przypadku stwierdzenia nieprawidłowego poziomu cukru we krwi u młodego pacjenta, niewykazującego fenotypowych cech cukrzycy typu 2, konieczne jest przeprowadzenie starannej diagnostyki zmierzającej do ustalenia typu cukrzycy [34].

Najczęściej jest to cukrzyca typu LADA, chociaż pod uwagę wziąć również należy cukrzycę monogenową. Jeśli badania immunologiczne potwierdzą obecność procesu autoimmunizacji (podwyższone miano autoprzeciwciał, głównie antyGAD) bezwzględnie konieczne jest włączenie intensywnej terapii.

U pacjentów tych należy natychmiast przeprowadzić wstępną edukację, polegającą na nauce samokontroli oraz włączeniu insulinoterapii (tak zwany poziom przeżycia). Konieczne jest również przeprowadzenie edukacji w zakresie leczenia dietetycznego, a także aktywności fizycznej („edukacja podstawowa”). Po uzyskaniu wstępnych wyników przeprowadzonych badań laboratoryjnych, a także wstępnych wyników samokontroli, konieczne jest przeprowadzenie kolejnego etapu edukacji („edukacja zaawansowana”), aby następnie przejść do kolejnego etapu („edukacja kontynuowana”), jej etapy powinny rozciągać się na całe życie chorego. Systematycznie należy weryfikować wiedzę pacjenta i sposób, w jaki realizuje zalecenia lekarza. Wybrane zagadnienia, dotyczące głównie diety, samokontroli i prewencji powikłań, należy okresowo powtarzać i rozszerzać.

Ta grupa pacjentów wymaga szczególnej uwagi. Z jednej strony są to pacjenci, dla których dobry stan zdrowia i zachowanie zdolności do pełnej aktywności życiowej są ważne i skłonni są oni do narzucenia sobie dużej dyscypliny w realizacji zaleceń. Z drugiej jednak strony część tych pacjentów nie przyjmuje do wiadomości powagi sytuacji i skłonna jest do lekceważenia choroby i związanych z nią rygorów.

EDUKACJA KOBIET CIĘŻARNYCH Z ZABURZENIAMI HOMEOSTAZY GLUKOZY

Ciężarne z cukrzycą przedciążową (PGDM, pregestational diabetes mellitus) są zwykle wyedukowane i przygotowane do konieczności zwiększenia staranności w metabolicznym wyrównaniu. Pacjentki te często na okres ciąży przechodzą na system leczenia przy użyciu pompy insulinowej. Pacjentki te powinny być prowadzone w wyspecjalizowanych placówkach diabetologicznych, dysponujących odpowiednio przygotowanym zespołem edukacyjnym.

Problem stanowią pacjentki, u których doszło do wystąpienia cukrzycy ciążowej (GDM, gestational diabetes mellitus). Pamiętać przy tym należy, że starannej opieki wymagają także ciężarne z zaburzeniami homeostazy glukozy, których według obowiązujących kryteriów nie uznaje się za cukrzycę ciążową [35–37].

EDUKACJA W ZAKRESIE BEZPIECZEŃSTWA W WYPEŁNIANIU PRZEZ PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ OBOWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

To jest bardzo ważny element, który powinien znaleźć miejsce w edukacji pacjentów z cukrzycą. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2016 omawiają te zalecenia [27, 38–42].

Na zakończenie należy wspomnieć, że bardzo ważne jest dokumentowanie procesu edukacji, ułatwia to bowiem planowanie szkolenia, bieżącą ocenę potrzeb i porządkuje proces edukacji. Karta przebiegu szkolenia powinna być dołączana do oficjalnej dokumentacji medycznej chorego (historii choroby czy karty ambulatoryjnej). W niektórych sytuacjach dobrze prowadzona dokumentacja szkolenia może odegrać bardzo ważną rolę w postępowaniu sądowym. Dotyczy to na przykład wpisu o przeprowadzeniu stosownego szkolenia osób ubiegających się o licencję kierowcy bądź w razie nieszczęśliwego wypadku w czasie pracy zawodowej.

Adres do korespondencji:

Prof. dr hab. med. Ewa Otto-Buczkowska

Specjalistyczne Centrum Medyczne

Śląskiej Fundacji Dzieci i Młodzieży

z Cukrzycą w Gliwicach

ul. Jasnogórska 16/21, 44–100 Gliwice

PIŚMIENNICTWO

1. Bocian A. Znaczenie edukacji pacjenta z cukrzycą dla promowania zachowań prozdrowotnych. Magazyn Edukacyjny PFED 2009; 6: 17–22.

2. Kosicka B., Wrońska I. Rola pielęgniarki w edukacji chorych na cukrzycę. Probl. Piel. 2007; 15: 187–191.

3. Mirowska M. Poziom wiedzy pacjentów z cukrzycą oraz udział pielęgniarek w edukacji diabetologicznej. Probl. Piel. 2010; 18: 316–322.

4. Stefanowicz A, Birkholz D., Wójcicka B. i wsp. Rola pielęgniarki w edukacji chorego na cukrzycę typu 1 i/lub jego rodziny. Probl. Piel. 2009; 17: 346–349.

5. Fichna P., Stankiewicz W. Samokontrola w terapii cukrzycy typu 1 i współpraca lekarza z pacjentem. W: Cukrzyca typu 1, Otto-Buczkowska E. (red.). Cornetis, Wrocław 2006: 132–141.

6. Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobot P. Wskazówki dotyczące edukacji i samoopieki chorych na cukrzycę typu 1 ze szczególnym uwzględnieniem chorych młodocianych. Family Med. Prim. Care Rev. 2007; 9: 121–125.

7. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009. Pediatr. Diabetes 2009; 12: 51–57.

8. Lange K., Kleine T., Danne T. AG Diabetesschulung für Eltern. Collaborators (21) Source [Initial education for parents of children with diabetes: effort and outcomes in children and parents]. Dtsch. Med. Wochenschr. 2011; 136: 1106–1110.

9. American Diabetes Association. Diabetes care in the school and day care setting. Diabetes Care. 2006; 29 Suppl 1: S49–55.

10. Klingensmith G., Kaufman F., Schatz D., Clarke W. American Diabetes Association. Diabetes care in the school and day care setting. Diabetes Care 2004; 27 Supl 1: S122–128.

11. Silverstein J., Klingensmith G., Copeland K. i wsp. American Diabetes Association. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: 186–212.

12. Vanelli M., Corchia M., Iovane B. i wsp. Self-monitoring adherence to physical activity in children and adolescents with type 1 diabetes. Acta. Biomed. 2006; 77 Suppl 1: 47–50.

13. Benbenek-Klupa T. Edukacja pacjenta przygotowywanego do terapii z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej. Przegl. Lek. 2006; 63: 292–295.

14. Grey M., Whittemore R., Jaser S. i wsp. Effects of coping skills training in school-age children with type 1 diabetes. Res. Nurs. Health. 2009; 32: 405–418.

15. Szypowska A., Pankowska E., Lipka M. Zasady dawkowania insuliny w terapii z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej u dzieci i młodzieży chorujących na cukrzycę typu 1. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw. 2006; 12: 45–50.

16. Waller H., Eiser C., Knowles J. i wsp. Pilot study of a novel educational programme for 11–16 year olds with type 1 diabetes mellitus: the KICk-OFF course. Arch. Dis. Child. 2008; 93: 927–931.

17. Helgeson V.S., Reynolds K.A., Escobar O. i wsp. The role of friendship in the lives of male and female adolescents: does diabetes make a difference? J. Adolesc. Health. 2007; 40: 36–43.

18. Sämann A., Lehmann T., Kloos C. i wsp. Flexible, intensive insulin therapy and dietary freedom in adolescents and young adults with Type 1 diabetes: a prospective implementation study. Diabet. Med. 2008; 25: 592–596.

19. Grey M., Whittemore R., Jaser S. i wsp. Effects of coping skills training in school-age children with type 1 diabetes. Res. Nurs. Health. 2009; 32: 405–418.

20. Weyhreter H., Holl R.W., Beerstecher A.M., Borsch M. Additional treatment supporting standard care for children and adolescents with diabetes mellitus type I - indication, acceptance and outcome: results from a multi-centre observational study. Klin. Padiatr. 2008; 220: 70–76.

21. Leonard B.J., Jang Y.P., Savik K., Plumbo M.A. Adolescents with type 1 diabetes: family functioning and metabolic control. J. Fam. Nurs. 2005; 11: 102–121.

22. American Diabetes Association. Diabetes care at diabetes camps. Diabetes Care 2004; 27: S129–S131.

23. Cypryk K., Torzecka W., Wilczyński J., Zawodniak-Szałapska M. Założenia programowe i organizacyjne nauczania diabetologii w ramach specjalizacji w zakresie medycyny rodzinnej. Diabetologia Pol. 2002; 9: 15–18.

24. Deakin T.A., Cade J.E., Williams R., Greenwood D.C. Structured patient education: the diabetes X-PERT Programme makes a difference. Diabet. Med. 2006; 23: 944–954.

25. Tracz M., Otto-Buczkowska E. Wskazówki dotyczące edukacji chorych na cukrzycę typu 2. W: Chory na cukrzycę w podstawowej opiece zdrowotnej. Via Medica, Gdańsk 2002; zeszyt 1: 8–14.

26. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. i wsp. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2015; 38: 140–149.

27. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016. Diabetologia Kliniczna 2016; 5 Supl. A

28. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. i wsp. Leczenie hiperglikemii w cukrzycy typu 2 — podejście zindywidualizowane. Stanowisko American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes 2012. Med. Prakt. 2012; 7–8; 1–25.

29. Otto-Buczkowska E. Zespół metaboliczny — narastający problem. Postępy Nauk Med. 2014; 27: 11–16.

30. Jachimowicz-Duda O., Zorena K., Myśliwiec M. Zastosowanie małych dawek insuliny długodziałającej jako skutecznej terapii w cukrzycy typu LADA — opisy przypadków. Diabetol. Klin. 2014; 3: 79–83.

31. Otto-Buczkowska E. Cukrzyca typu LADA — znaki zapytania. Przegl. Lek. 2013; 70: 25–27.

32. Otto-Buczkowska E., Marciniak-Brzezińska M. Cukrzyca typu LADA — to znaczy?” Med. Rodz. 2013; 16: 23–26.

33. Szepietowska B., Głębocka A., Puch U. i wsp. Latent autoimmune diabetes in adults in a population-based cohort of Polish patients with newly diagnosed diabetes mellitus. Arch. Med. Sci. 2012; 8: 491–495.

34. Otto-Buczkowska E. Cukrzyca — ale jaka? Problemy diagnostyczne i obserwacje własne. Diabetologia po Dyplomie 2015; 12: 20–27.

35. Otto-Buczkowska E. Zaburzenia metabolizmu glukozy w czasie ciąży — mechanizmy, diagnostyka i leczenie. Med. Metabol. 2009; 13: 69–75.

36. Otto-Buczkowska E., Marciniak-Brzezińska M. Zaburzenia homeostazy glukozy w czasie ciąży. Przew. Lek. 2012; 15: 19–23.

37. Otto-Buczkowska E., Marciniak-Brzezińska M. Cukrzyca pociążowa — problemy diagnostyczne. Med. Metabol. 2014; 18: 34–38.

38. Marcinkiewicz A., Szosland D. Nowe zasady orzecznictwa lekarskiego w zakresie oceny predyspozycji zdrowotnych do kierowania pojazdami u osoby chorej na cukrzycę. Med. Pr. 2011; 62: 537–542.

39. Otto-Buczkowska E., Różycka D. Czy chorzy na cukrzycę są bardziej ryzykownymi kierowcami niż inni ludzie? Med. Rodz. 2007; 10: 70–74.

40. Otto Buczkowska E. Wybrane problemy życiowe osób chorych na cukrzycę. W: Cukrzyca typu 1. Otto-Buczkowska E. (red.). Cornetis, Wrocław 2006: 470–475.

41. Otto-Buczkowska E., Dworzecki T., Jarosz-Chobot P. Chosen life aspects of diabetic patients. Part 1. Access to education and employment. DDK/ECD 2007; 7: 263–267.

42. Otto-Buczkowska E., Dworzecki T., Jarosz-Chobot P. Chosen life aspects of diabetic patients. Part 2. A journey and driving a vehicle. DDK/ECD 2008; 8: 12–18.