WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Paulina Glasner1, 2, Konrad Siebert3, Leopold Glasner2

1Zakład Medycyny Rodzinnej, Gdański Uniwersytet Medyczny

2Klinika Okulistyki, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

3Studenckie Koło Naukowe, Gdański Uniwersytet Medyczny

Nowoczesne metody obrazowania dna oka

Eye fundus examination

W metodach obrazowania dna oka wiele uległo zmianie od czasu wynalezienia pierwszego wziernika okulistycznego (oftalmoskopu) w 1851 roku przez Helmholza. Obecnie okuliści dysponują szerokim zakresem badań fundoskopowych, z których niektóre mogą być stosowane w praktyce lekarzy innych specjalności. Do technik tych należą: oftalmoskopia bezpośrednia i pośrednia, zdjęcie dna oka za pomocą funduskamery, autofluorescencja, angiografia fluoresceinowa, angiografia indocyjaninowa, skaningowa konfokalna oftalmoskopia laserowa (niem. HRT, Heidelberg Retina Tomograf), optyczna koherentna tomografia siatkówki (ang. OCT, Optical Coherence Tomography), ultrasonografia oka. Niektóre z tych technik nie wymagają poszerzenia źrenic — mydriazy (tab. 1). Zwiększa się zakres wskazań do oceny dna oka, są to między innym takie stany, jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, różnego rodzaju schorzenia hematologiczne, stany zwiększonego ciśnienia wenątrzczaszkowego, schorzenia autoimmunologiczne jak toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów, nowotwory, choroby demielinizacyjne i wiele innych.

HRT — Heidelberg Retina Tomograf (niem.); OCT — Optical Coherence Tomography

Oftalmoskopia bezpośrednia to technika wynaleziona w XIX wieku, polegająca na oglądaniu dna oka przez lekarza za pomocą wziernika okulistycznego (ryc. 1). Technika ta wymaga podania kropli poszerzających źrenicę, a obszar obserwowanej siatkówki jest niewielki. Zaletą metody jest mały rozmiar wziernika, co ułatwia wykonie badania w miejscu odległym od gabinetu okulistycznego.

Rycina 1. Oftalmoskop (wziernik okulistyczny)

Modyfikacją powyższej techniki jest oftalmoskopia pośrednia, wykorzystująca lampę szczelinową i soczewkę skupiającą, za pomocą której uzyskuje się szeroki obraz dna oka (ryc. 2). Metoda ta jest lepsza od wziernikowania, ponieważ lekarz bada pacjenta obuocznie — uzyskany obraz jest więc stereoskopowy [1].

Rycina 2. Lampa szczelinowa (mikroskop okulistyczny)

W technikach takich, jak fotografia dna oka, autofluorescencja, angiografia fluoresceinowa i indocyjaninowa do obrazowania dna oka wykorzystuje się funduskamerę (ryc. 3).

Rycina 3. Funduskamera

Fotografia okulistyczna jest cennym dokumentem w długoterminowej obserwacji wszelkich nieprawidłowości, które mogą ulegać zmianom w czasie (ryc. 4–6). Przykładowym wskazaniem do wykonywania tych zdjęć jest na przykład systematyczna dokumentacja zmian na dnie oka w postępującej retinopatii cukrzycowej czy też w przypadku istnienia znamion barwnikowych na dnie oczu [2].

Rycina 4. Fotografia prawidłowego dna oka

Rycina 5. Fotografia dna oka w zwyrodnieniu plamki żółtej związane z wiekiem (AMD, age macular degeneration). Blizna glejowa w plamce żółtej oznaczona strzałką

Rycina 6. Fotografia dna oka. Zakrzep żyły środkowej siatkówki oka. Oznaczone strzałką liczne wybroczyny krwi wokół górnej arkady naczyniowej

Autofluorescencja (emisja promieniowania świetlnego) umożliwia wykrycie złogów lipofuscyny w nabłonku barwnikowym siatkówki. Złogi te są efektem stresu oksydacyjnego w siatkówce oka w przebiegu takich schorzeń, jak zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD, aged macular degeneration) czy różnego rodzaju dystrofiach plamki żółtej. Wzbudzenie autofluorescencji uzyskuje się za pomocą światła emitowanego prze flesz funduskamery [3].

W angiografii fluoresceinowej (FA, fluorescein angiography) światło emitowane jest przez podany pacjentowi dożylnie kontrast — fluoresceinę (ryc. 7–9). Po około 10–12 sekundach barwnik wypełnia naczynia siatkówki oka. To w tym czasie lekarz wykonuje serię zdjęć. Najczęstszymi wskazaniami do badania są powikłania oczne cukrzycy, guzy wewnątrzgałkowe, obrzęk plamki żółtej oraz zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem [4, 5].

Rycina 7. Angiografia fluoresceinowa oka. Patologiczna neowaskularyzacja w obrębie plamki żółtej oka (oznaczona strzałką)

Rycina 8. Angiografia fluoresceinowa oka. Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna. Strzałkami oznaczono liczne przecieki z nowo powstałych patologicznych naczyń

Rycina 9. Angiografia fluoresceinowa oka. Prawidłowe dno oka. Faza żylna późna

Indocyjanina jest innym rodzajem kontrastu dożylnego używanego w badaniu angiograficznym, w odróżnieniu od FA. Badanie to jest stosowane do zobrazowania sieci naczyń naczyniówki oka [6].

Badanie HRT — rodzaj laserowego oftalmoskopu, za pomocą którego lekarz uzyskuje trójwymiarowe mapy siatkówki o rozdzielczości poprzecznej 20 µm, podłużnej 30 µm (ryc. 10). Ułatwia ono wczesną diagnostykę, a przede wszystkim monitorowanie zmian w przebiegu neuropatii jaskrowej. Metoda może być także przydatna do monitorowania otworów i innych zmian degeneracyjnych w plamce, a także zmian rozrostowych w obrębie dna oka [7].

Rycina 10. Wynik badania HRT

Rewolucję w obrazowaniu dna oka przyniosło wprowadzenie na rynek w 1991 roku badania optycznej koherentnej tomografii (OCT) wykorzystującej skaning optyczny (ryc. 11–13). Za pomocą tej całkowicie nieinwazyjnej techniki można analizować przekroje optyczne rogówki, ciała szklistego, siatkówki oraz oceniać tarczę nerwu wzrokowego. Największe praktyczne zastosowanie technika ta ma w obrazowaniu siatkówki i przylegającego ciała szklistego oraz tarczy nerwu wzrokowego. Jest wiodąca metodą w diagnozowaniu chorób plamki żółtej, monitorowaniu neuropatii jaskrowej, a ostatnio służy także do śledzenia zmian demielinizacyjnych w przebiegu postępujących schorzeń neurologicznych [8–10].

Rycina 11. Badanie OCT. Prawidłowy obraz plamki żółtej oka

Rycina 12. Badanie OCT. Zakrzep żyły środkowej siatkówki oka. Strzałką oznaczone torbiele płynowe i obrzęk plamki żółtej

Rycina 13. Badanie OCT. Płyn i obrzęk śródsiatkówkowy (oznaczony strzałką) w przebiegu centralnej surowiczej retinopatii (CSR, central serous retinopathy)

W końcu bardzo ważną rolę w badaniu dna oka odgrywa ultrasonografia (ryc. 14). Jest ona szczególnie przydatna, gdy z różnych powodów lekarz nie ma wglądu w dno oka (np. zaćmy czy krwawienia do ciała szklistego). W takich przypadkach zawodzą wszystkie inne metody obrazowania, a za pomocą USG nawet przy nieprzeziernych ośrodkach optycznych okulista jest w stanie ocenić przyleganie siatkówki, istnienie guzów wewnątrzgałkowych czy ciągłość ścian gałki ocznej. Dodatkowo USG w projekcji A (tzw. biometria) służy do obliczania mocy implantu wewnątrzgałkowego, umieszczanego w gałce ocznej podczas operacji zaćmy.

Rycina 14. Badanie USG gałki ocznej. Strzałką zaznaczono zagęszczenia w ciele szklistym

Coraz więcej lekarzy do obrazowania dna oczu używa swoich własnych smartfonów. Za pomocą tego typu urządzenia umieszczonego przed okularem lampy szczelinowej czy mikroskopu operacyjnego jesteśmy w stanie uzyskać obrazy o jakości nadającej się do analizy, co więcej, powstało już wiele aplikacji na telefony komórkowe służących do oceny zmian obecnych na dnie oczu. Tego typu metody szybko się rozwijają, poszerzając zakres możliwości szeroko pojętej telemedycyny [11].

PODSUMOWANIE

Współczesna diagnostyka okulistyczna daleko różni się od metod używanych w ubiegłym stuleciu. Większość metod jest bezkontaktowa, a niektóre nie wymagają nawet podania kropli mydriatycznych. Techniki te wzajemnie się uzupełniają i pozwalają postawić diagnozę okulistyczną dokładniejszą niż wynikającą z bezpośredniego wziernikowania dna oka. Nadal jednak oftalmoskopia pozostaje badaniem podstawowym, znajdującym swoje zastosowanie w wielu gałęziach medycyny.

Adres do korespondencji:

lek. Paulina Glasner

Zakład Medycyny Rodzinnej, Gdański Uniwersytet Medyczny

ul. Dębinki 2, 80–211 Gdańsk

tel.: (058) 349–15–75

e-mail: paulinaglasner@gumed.edu.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Kański J. Okulistyka kliniczna. Elsevier, Wrocław 2009; 2–3.

2. Ilginis T., Clarke J., Patel P.J. Ophthalmic imaging. Br. Med. Bull. 2014; 111: 77–88.

3. Yannuzzi L.A., Ober M.D., Slakter J.S. i wsp. Ophthalmic fundus imaging: today and beyond. Am. J. Ophthalmol. 2004; 137: 511–524.

4. Kęcik T., Lewandowski P., Kęcik D. Metody obrazowania w okulistyce. Wyd. 1. Warszawa 2001; 101–116.

5. Bryk E. Dno oka w nadciśnieniu tętniczym. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 1976; 21–86.

6. Niżankowska M.H. Okulistyka — podstawy kliniczne. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 2010; 425–441.

7. Bennett T.J., Barry C.J. Ophthalmic imaging today: an ophthalmic photographer’s viewpoint — a review. Clin. Experiment. Ophthalmol. 2009; 37: 2–13.

8. Kiernan D.F., Mieler W.F., Hariprasad S.M. Spectral-domain optical coherence tomography: a comparison of modern high-resolution retinal imaging systems. Am. J. Ophthalmol. 2010; 149: 18–31.

9. Adhi M., Duker J.S. Optical coherence tomography — current and future applications. Curr. Opin. Ophthalmol. 2013; 24: 213–221.

10. Chen J., Lee L. Clinical applications and new developments of optical coherence tomography: an evidence-based review. Clin. Exp. Optom. 2007; 90: 317–335.

11. Lord R.K., Shah V.A., San Filippo A.N., Krishna R. Novel uses of smartphones in ophthalmology. Ophthalmology 2010; 117: 1274.