Pacjentka 74-letnia zgłosiła się do kliniki dermatologii z powodu licznych pęcherzyków na rumieniowym podłożu, występujących w obrębie skóry sromu i krocza od siedmiu dni (ryc. 1). Zmiany występowały jednostronnie, nie przekraczając linii pośrodkowej ciała; ich lokalizacja odpowiadała dermatomom unerwianym przez zakres nerwów rdzeniowych S2–S4. Towarzyszyła im bolesność skóry krocza. Ponadto pacjentka zgłaszała trudności z rozpoczęciem oddawania moczu i pieczenie podczas mikcji. Pięć dni przed przyjęciem pacjentka była leczona przez lekarza rodzinnego, który podejrzewał owrzodzenia krocza o nieokreślonej przyczynie i zalecił przyjmowanie doksycykliny (200 mg/d. p.o.) — bez poprawy. W wywiadzie pacjentka podawała dodatkowo występowanie nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy typu 2. Na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego oraz wykrycia materiału DNA wirusa Varicella zoster w badaniu z użyciem reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR, polymerase chain reaction), rozpoznano półpaśca. Zalecono doustne stosowanie acyklowiru (4000 mg/d.) przez siedem dni, a także, w związku z podejrzewanym nadkażeniem bakteryjnym zmian, stosowanie amoksycykliny z kwasem klawulanowym (1750 mg + 250 mg/d.) przez dziesięć dni; dodatkowo wdrożono leczenie przeciwbólowe (325 mg paracetamolu + 37,5 mg chlorowodorku tramadolu 2×d.) oraz zalecono miejscową dezynfekcję zmian skórnych oktenidyną (2×d.). Po miesiącu pacjentka zgłosiła się do poradni dermatologicznej na wizytę kontrolną. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano ustąpienie zmian skórnych, na skórze krocza widoczne były jedynie przebarwienia pozapalne. Pacjentka zgłaszała jednak wciąż utrzymujące się dolegliwości bólowe oraz dyskomfort w obrębie krocza. Zalecono preparat złożony z witamin z grupy B, pregabalinę (300 mg/d. z zaleceniem stopniowego zwiększania dawki do 1800 mg/d. na przestrzeni dwóch tygodni) oraz hydroksyzynę (25 mg/d.). Po sześciu tygodniach dokonano ponownej oceny skuteczności leczenia neuralgii, w opinii pacjentki uzyskując całkowite ustąpienie dolegliwości.

Rycina 1. Stan pacjentki w momencie przyjęcia (A) oraz po miesiącu leczenia (B)

Figure 1. Patient's condition on admission (A) and after one month
of treatment (B)

Półpasiec to choroba spowodowana przez reaktywację latentnego zakażenia wirusem Varicella zoster virus (VZV); wirus przenoszony jest drogą kropelkowa lub przez bezpośredni kontakt z materiałem zakaźnym — dochodzi do wywołania ospy wietrznej. Po przechorowaniu w zwojach nerwów czuciowych pozostają przetrwałe formy wirusa. W wyniku obniżania się z upływem czasu poziomu limfocytów T pamięci oraz uogólnionego obniżenia odporności dochodzi do reaktywacji zakażenia. Wywołuje to typowy obraz kliniczny w postaci rumieniowo-pęcherzykowej wysypki, ograniczonej do zakresu unerwienia danego nerwu czuciowego (dermatom). Mogą wystąpić objawy prodromalne w postaci parestezji, bólu, pieczenia lub swędzenia skóry w obrębie zajętego dermatomu. Pęcherzyki przekształcają się w krosty, a następnie strupy. Zmiany skórne ustępują zwykle w ciągu trzech tygodni, natomiast dolegliwości bólowe mogą utrzymywać się jeszcze przez wiele miesięcy [1].

Choroba może wystąpić w każdym wieku, jednak większość zachorowań przypada na okres pomiędzy 50. a 80. rokiem życia. Do 50. roku życia mężczyźni i kobiety chorują tak samo często, w późniejszym wieku półpasiec częściej występuje u kobiet [2]. Do znanych czynników wywołujących reaktywację zakażenia należą: starszy wiek, stosowanie leków immunosupresyjnych, zakażenie wirusem HIV, nowotwory złośliwe oraz pozytywny wywiad rodzinny [3]. Do najczęściej zajmowanych dermatomów należą nerw trójdzielny (pod postacią półpaśca ocznego, usznego i zespołu Ramseya Hunta), nerwy szyjne, piersiowe i lędźwiowo-krzyżowe. Poważne stany immunosupresji mogą wywołać reaktywację zakażenia w wielu dermatomach, wywołując półpaśca uogólnionego lub zakażenie narządów wewnętrznych.

Półpasiec okolicy krocza jest rzadką lokalizacją, stanowi około 2–4% wszystkich przypadków półpaśca [4]. Krocze określane jest jako najniższa część tułowia, anatomicznie ograniczona od przodu przez spojenie łonowe, po bokach przez guzy kulszowe oraz — od tyłu — spojenie łonowe [5]. Okolica krocza unerwiana jest przez gałązki płciowe nerwu udowo-płciowego oraz nerwu sromowego i guzicznego zaopatrujące segmenty L1 oraz S1–S5. W związku z różnorodnością unerwienia półpasiec krocza może manifestować się jako: półpasiec sromu [6], moszny, penisa [7], okołoodbytniczy [8]. Ze względu na wspólne unerwienie dermatomów przez nerw sromowy nierzadko zajętych jest kilka okolic [9]. Oprócz typowej neuralgii popółpaścowej do powikłań zakażenia w tej lokalizacji należą także zapalenie pęcherza moczowego, zastój moczu, zaburzenia erekcji, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, utrudnione wypróżnianie. Mogą być one związane z zajęciem włókien parasympatycznych splotu krzyżowego na poziomie S2–S4 [3].

W diagnostyce różnicowej, ze względu na częste występowanie w tej okolicy oraz podobny obraz kliniczny, należy wziąć pod uwagę możliwość zakażenia wirusem opryszczki zwykłej (HSV, Herpes simplex virus), a także przeprowadzić szczegółowy wywiad w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową. Decydującą metodą diagnostyczną różnicującą zakażenie VZV od HSV jest wykrycie materiału DNA wirusa przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR, polymerase chain reaction) [10].

Do leków hamujących replikację VZV należą acyklowir, walacyklowir, famcyklowir oraz brywudyna. W niepowikłanym półpaścu lekiem pierwszego wyboru jest acyklowir, który jako jedyny może być podawany także dożylnie. Dawkowanie przedstawia tabela 1. Leczenie skraca okres utrzymywania się zmian skórnych oraz czas trwania bólu i jego natężenia. Wpływ leczenia na częstość występowania neuralgii popółpaścowej jest niejednoznaczny. Maści z acyklowirem są zalecane wyłącznie w przypadku półpaśca ocznego [4].

Równolegle z leczeniem przeciwwirusowym należy rozpocząć terapię przeciwbólową. Podczas ostrej fazy zakażenia należy prowadzić leczenie przeciwbólowe zgodnie z drabiną analgetyczną zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organisation), obejmującą w kolejności leki nieopioidowe, słabe opioidy oraz silne opioidy. W przypadku komponenty neuropatycznej pomocne są neuroleptyki takie jak gabapentyna i pregabalina, a także leki przeciwdepresyjne — amitryptylina i nortryptylina. Po wyleczeniu fazy ostrej i zaniku zmian skórnych w przewlekłej neuropatii można stosować miejscowe leczenie przeciwbólowe. Lekiem z wyboru jest kapsaicyna w formie kremu lub plastrów. Terapią drugiego rzutu są plastry z lidokainą. Możliwe jest także zastosowanie blokad nerwowych z użyciem leków miejscowo znieczulających lub glikokortykosteroidów [4].

Konflikt interesów

Autorzy pracy deklarują, że nie zachodzi żaden konflikt interesów w związku z publikowaną pracą.