Pacjentka 74-letnia zgłosiła się do kliniki dermatologii z powodu licznych pęcherzyków na rumieniowym podłożu, występujących w obrębie skóry sromu i krocza od siedmiu dni (ryc. 1). Zmiany występowały jednostronnie, nie przekraczając linii pośrodkowej ciała; ich lokalizacja odpowiadała dermatomom unerwianym przez zakres nerwów rdzeniowych S2–S4. Towarzyszyła im bolesność skóry krocza. Ponadto pacjentka zgłaszała trudności z rozpoczęciem oddawania moczu i pieczenie podczas mikcji. Pięć dni przed przyjęciem pacjentka była leczona przez lekarza rodzinnego, który podejrzewał owrzodzenia krocza o nieokreślonej przyczynie i zalecił przyjmowanie doksycykliny (200 mg/d. p.o.) — bez poprawy. W wywiadzie pacjentka podawała dodatkowo występowanie nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy typu 2. Na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego oraz wykrycia materiału DNA wirusa Varicella zoster w badaniu z użyciem reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR, polymerase chain reaction), rozpoznano półpaśca. Zalecono doustne stosowanie acyklowiru (4000 mg/d.) przez siedem dni, a także, w związku z podejrzewanym nadkażeniem bakteryjnym zmian, stosowanie amoksycykliny z kwasem klawulanowym (1750 mg + 250 mg/d.) przez dziesięć dni; dodatkowo wdrożono leczenie przeciwbólowe (325 mg paracetamolu + 37,5 mg chlorowodorku tramadolu 2×d.) oraz zalecono miejscową dezynfekcję zmian skórnych oktenidyną (2×d.). Po miesiącu pacjentka zgłosiła się do poradni dermatologicznej na wizytę kontrolną. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano ustąpienie zmian skórnych, na skórze krocza widoczne były jedynie przebarwienia pozapalne. Pacjentka zgłaszała jednak wciąż utrzymujące się dolegliwości bólowe oraz dyskomfort w obrębie krocza. Zalecono preparat złożony z witamin z grupy B, pregabalinę (300 mg/d. z zaleceniem stopniowego zwiększania dawki do 1800 mg/d. na przestrzeni dwóch tygodni) oraz hydroksyzynę (25 mg/d.). Po sześciu tygodniach dokonano ponownej oceny skuteczności leczenia neuralgii, w opinii pacjentki uzyskując całkowite ustąpienie dolegliwości.
of treatment (B)
Półpasiec to choroba spowodowana przez reaktywację latentnego zakażenia wirusem Varicella zoster virus (VZV); wirus przenoszony jest drogą kropelkowa lub przez bezpośredni kontakt z materiałem zakaźnym — dochodzi do wywołania ospy wietrznej. Po przechorowaniu w zwojach nerwów czuciowych pozostają przetrwałe formy wirusa. W wyniku obniżania się z upływem czasu poziomu limfocytów T pamięci oraz uogólnionego obniżenia odporności dochodzi do reaktywacji zakażenia. Wywołuje to typowy obraz kliniczny w postaci rumieniowo-pęcherzykowej wysypki, ograniczonej do zakresu unerwienia danego nerwu czuciowego (dermatom). Mogą wystąpić objawy prodromalne w postaci parestezji, bólu, pieczenia lub swędzenia skóry w obrębie zajętego dermatomu. Pęcherzyki przekształcają się w krosty, a następnie strupy. Zmiany skórne ustępują zwykle w ciągu trzech tygodni, natomiast dolegliwości bólowe mogą utrzymywać się jeszcze przez wiele miesięcy [1].
Choroba może wystąpić w każdym wieku, jednak większość zachorowań przypada na okres pomiędzy 50. a 80. rokiem życia. Do 50. roku życia mężczyźni i kobiety chorują tak samo często, w późniejszym wieku półpasiec częściej występuje u kobiet [2]. Do znanych czynników wywołujących reaktywację zakażenia należą: starszy wiek, stosowanie leków immunosupresyjnych, zakażenie wirusem HIV, nowotwory złośliwe oraz pozytywny wywiad rodzinny [3]. Do najczęściej zajmowanych dermatomów należą nerw trójdzielny (pod postacią półpaśca ocznego, usznego i zespołu Ramseya Hunta), nerwy szyjne, piersiowe i lędźwiowo-krzyżowe. Poważne stany immunosupresji mogą wywołać reaktywację zakażenia w wielu dermatomach, wywołując półpaśca uogólnionego lub zakażenie narządów wewnętrznych.
for shingles
|
Lek |
Dawkowanie |
|
Acyklowir doustnie (Acyclovir — oral route) |
5 × 800 mg na dobę przez 7 dni (5 × 800 mg once daily for 7 days) |
|
Acyklowir dożylnie (Acyclovir — intravenous route) |
8–10 mg/kg co 8 h przez co najmniej 5 dni (8–10 mg/kg every 8 hours |
|
Walacyklowir doustnie (Valaciclovir — oral route) |
1000 mg co 8 h przez 7 dni (1000 mg every 8 hours for 7 days) |
|
Famcyklowir doustnie (Famciclovir — oral route) |
250 mg co 8 h przez 7 dni (250 mg every 8 hours for 7 days) |
|
Brywudyna doustnie (Brivudine — oral route) |
1 raz na dobę 125 mg przez 7 dni (125 mg once daily for 7 days) |
Półpasiec okolicy krocza jest rzadką lokalizacją, stanowi około 2–4% wszystkich przypadków półpaśca [4]. Krocze określane jest jako najniższa część tułowia, anatomicznie ograniczona od przodu przez spojenie łonowe, po bokach przez guzy kulszowe oraz — od tyłu — spojenie łonowe [5]. Okolica krocza unerwiana jest przez gałązki płciowe nerwu udowo-płciowego oraz nerwu sromowego i guzicznego zaopatrujące segmenty L1 oraz S1–S5. W związku z różnorodnością unerwienia półpasiec krocza może manifestować się jako: półpasiec sromu [6], moszny, penisa [7], okołoodbytniczy [8]. Ze względu na wspólne unerwienie dermatomów przez nerw sromowy nierzadko zajętych jest kilka okolic [9]. Oprócz typowej neuralgii popółpaścowej do powikłań zakażenia w tej lokalizacji należą także zapalenie pęcherza moczowego, zastój moczu, zaburzenia erekcji, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, utrudnione wypróżnianie. Mogą być one związane z zajęciem włókien parasympatycznych splotu krzyżowego na poziomie S2–S4 [3].
W diagnostyce różnicowej, ze względu na częste występowanie w tej okolicy oraz podobny obraz kliniczny, należy wziąć pod uwagę możliwość zakażenia wirusem opryszczki zwykłej (HSV, Herpes simplex virus), a także przeprowadzić szczegółowy wywiad w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową. Decydującą metodą diagnostyczną różnicującą zakażenie VZV od HSV jest wykrycie materiału DNA wirusa przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR, polymerase chain reaction) [10].
Do leków hamujących replikację VZV należą acyklowir, walacyklowir, famcyklowir oraz brywudyna. W niepowikłanym półpaścu lekiem pierwszego wyboru jest acyklowir, który jako jedyny może być podawany także dożylnie. Dawkowanie przedstawia tabela 1. Leczenie skraca okres utrzymywania się zmian skórnych oraz czas trwania bólu i jego natężenia. Wpływ leczenia na częstość występowania neuralgii popółpaścowej jest niejednoznaczny. Maści z acyklowirem są zalecane wyłącznie w przypadku półpaśca ocznego [4].
Równolegle z leczeniem przeciwwirusowym należy rozpocząć terapię przeciwbólową. Podczas ostrej fazy zakażenia należy prowadzić leczenie przeciwbólowe zgodnie z drabiną analgetyczną zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organisation), obejmującą w kolejności leki nieopioidowe, słabe opioidy oraz silne opioidy. W przypadku komponenty neuropatycznej pomocne są neuroleptyki takie jak gabapentyna i pregabalina, a także leki przeciwdepresyjne — amitryptylina i nortryptylina. Po wyleczeniu fazy ostrej i zaniku zmian skórnych w przewlekłej neuropatii można stosować miejscowe leczenie przeciwbólowe. Lekiem z wyboru jest kapsaicyna w formie kremu lub plastrów. Terapią drugiego rzutu są plastry z lidokainą. Możliwe jest także zastosowanie blokad nerwowych z użyciem leków miejscowo znieczulających lub glikokortykosteroidów [4].
Konflikt interesów
Autorzy pracy deklarują, że nie zachodzi żaden konflikt interesów w związku z publikowaną pracą.
