Vol 9, No 1 (2023)
Letter to the Editor
Published online: 2022-11-17

open access

Page views 482
Article views/downloads 82
Get Citation

Connect on Social Media

Connect on Social Media

Post-vulvar herpes zoster neuralgia

Mikołaj Łanocha1, Karolina Dębowska1, Aleksandra Frątczak2, Karina Polak3, Beata Sylwia Bergler-Czop2
Forum Dermatologicum 2023;9(1):40-42.

Abstract

Not available

LIST DO REDAKCJI

Forum Dermatologicum

2023, Vol. 9, No. 1, 40–42

DOI: 10.5603/FD.a2022.0028

Copyright © 2022 Via Medica

ISSN 2451–1501, e-ISSN 2451–151X

Neuralgia po półpaścu krocza

Post-vulvar herpes zoster neuralgia

Mikołaj Łanocha1Karolina Dębowska1Aleksandra Frątczak 2Karina Polak 3Beata Bergler-Czop 2
1Oddział Dermatologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. Andrzeja Mielęckiego w Katowicach
2Katedra i Klinika Dermatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
3Szkoła Doktorska Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Adres do korespondencji:
lek. Aleksandra Frątczak, Katedra i Klinika Dermatologii,
Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach,
ul. Francuska 20
/24, 40027 Katowice, tel. +48 32 25 91 200,
e
-mail: kikderm@sum.edu.pl, ola.fratczak89@gmail.com

Received: 7.07.2022 Accepted: 24.08.2022 Early publication date: 17.11.2022

Pacjentka 74-letnia zgłosiła się do kliniki dermatologii z powodu licznych pęcherzyków na rumieniowym podłożu, występujących w obrębie skóry sromu i krocza od siedmiu dni (ryc. 1). Zmiany występowały jednostronnie, nie przekraczając linii pośrodkowej ciała; ich lokalizacja odpowiadała dermatomom unerwianym przez zakres nerwów rdzeniowych S2S4. Towarzyszyła im bolesność skóry krocza. Ponadto pacjentka zgłaszała trudności z rozpoczęciem oddawania moczu i pieczenie podczas mikcji. Pięć dni przed przyjęciem pacjentka była leczona przez lekarza rodzinnego, który podejrzewał owrzodzenia krocza o nieokreślonej przyczynie i zalecił przyjmowanie doksycykliny (200 mg/d. p.o.) bez poprawy. W wywiadzie pacjentka podawała dodatkowo występowanie nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy typu 2. Na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego oraz wykrycia materiału DNA wirusa Varicella zoster w badaniu z użyciem reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR, polymerase chain reaction), rozpoznano półpaśca. Zalecono doustne stosowanie acyklowiru (4000 mg/d.) przez siedem dni, a także, w związku z podejrzewanym nadkażeniem bakteryjnym zmian, stosowanie amoksycykliny z kwasem klawulanowym (1750 mg + 250 mg/d.) przez dziesięć dni; dodatkowo wdrożono leczenie przeciwbólowe (325 mg paracetamolu + 37,5 mg chlorowodorku tramadolu 2×d.) oraz zalecono miejscową dezynfekcję zmian skórnych oktenidyną (2×d.). Po miesiącu pacjentka zgłosiła się do poradni dermatologicznej na wizytę kontrolną. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano ustąpienie zmian skórnych, na skórze krocza widoczne były jedynie przebarwienia pozapalne. Pacjentka zgłaszała jednak wciąż utrzymujące się dolegliwości bólowe oraz dyskomfort w obrębie krocza. Zalecono preparat złożony z witamin z grupy B, pregabalinę (300 mg/d. z zaleceniem stopniowego zwiększania dawki do 1800 mg/d. na przestrzeni dwóch tygodni) oraz hydroksyzynę (25 mg/d.). Po sześciu tygodniach dokonano ponownej oceny skuteczności leczenia neuralgii, w opinii pacjentki uzyskując całkowite ustąpienie dolegliwości.

Rycina 1. Stan pacjentki w momencie przyjęcia (A) oraz po miesiącu leczenia (B)
Figure 1. Patient's condition on admission (A) and after one month
of treatment (
B)

Półpasiec to choroba spowodowana przez reaktywację latentnego zakażenia wirusem Varicella zoster virus (VZV); wirus przenoszony jest drogą kropelkowa lub przez bezpośredni kontakt z materiałem zakaźnym dochodzi do wywołania ospy wietrznej. Po przechorowaniu w zwojach nerwów czuciowych pozostają przetrwałe formy wirusa. W wyniku obniżania się z upływem czasu poziomu limfocytów T pamięci oraz uogólnionego obniżenia odporności dochodzi do reaktywacji zakażenia. Wywołuje to typowy obraz kliniczny w postaci rumieniowo-pęcherzykowej wysypki, ograniczonej do zakresu unerwienia danego nerwu czuciowego (dermatom). Mogą wystąpić objawy prodromalne w postaci parestezji, bólu, pieczenia lub swędzenia skóry w obrębie zajętego dermatomu. Pęcherzyki przekształcają się w krosty, a następnie strupy. Zmiany skórne ustępują zwykle w ciągu trzech tygodni, natomiast dolegliwości bólowe mogą utrzymywać się jeszcze przez wiele miesięcy [1].

Choroba może wystąpić w każdym wieku, jednak większość zachorowań przypada na okres pomiędzy 50. a 80. rokiem życia. Do 50. roku życia mężczyźni i kobiety chorują tak samo często, w późniejszym wieku półpasiec częściej występuje u kobiet [2]. Do znanych czynników wywołujących reaktywację zakażenia należą: starszy wiek, stosowanie leków immunosupresyjnych, zakażenie wirusem HIV, nowotwory złośliwe oraz pozytywny wywiad rodzinny [3]. Do najczęściej zajmowanych dermatomów należą nerw trójdzielny (pod postacią półpaśca ocznego, usznego i zespołu Ramseya Hunta), nerwy szyjne, piersiowe i lędźwiowo-krzyżowe. Poważne stany immunosupresji mogą wywołać reaktywację zakażenia w wielu dermatomach, wywołując półpaśca uogólnionego lub zakażenie narządów wewnętrznych.

Tabela 1. Najczęściej stosowane leki przeciwwirusowe oraz ich dawkowanie w przypadku półpaśca
Table 1. The most commonly used antiviral drugs and their dosage
for shingles

Lek

Dawkowanie

Acyklowir doustnie

(Acyclovir oral route)

5 × 800 mg na dobę przez 7 dni

(5 × 800 mg once daily for 7 days)

Acyklowir dożylnie

(Acyclovir intravenous route)

810 mg/kg co 8 h przez co najmniej 5 dni

(810 mg/kg every 8 hours
for at least
5 days)

Walacyklowir doustnie

(Valaciclovir oral route)

1000 mg co 8 h przez 7 dni

(1000 mg every 8 hours for 7 days)

Famcyklowir doustnie

(Famciclovir oral route)

250 mg co 8 h przez 7 dni

(250 mg every 8 hours for 7 days)

Brywudyna doustnie

(Brivudine oral route)

1 raz na dobę 125 mg przez 7 dni

(125 mg once daily for 7 days)

Półpasiec okolicy krocza jest rzadką lokalizacją, stanowi około 24% wszystkich przypadków półpaśca [4]. Krocze określane jest jako najniższa część tułowia, anatomicznie ograniczona od przodu przez spojenie łonowe, po bokach przez guzy kulszowe oraz od tyłu spojenie łonowe [5]. Okolica krocza unerwiana jest przez gałązki płciowe nerwu udowo-płciowego oraz nerwu sromowego i guzicznego zaopatrujące segmenty L1 oraz S1S5. W związku z różnorodnością unerwienia półpasiec krocza może manifestować się jako: półpasiec sromu [6], moszny, penisa [7], okołoodbytniczy [8]. Ze względu na wspólne unerwienie dermatomów przez nerw sromowy nierzadko zajętych jest kilka okolic [9]. Oprócz typowej neuralgii popółpaścowej do powikłań zakażenia w tej lokalizacji należą także zapalenie pęcherza moczowego, zastój moczu, zaburzenia erekcji, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, utrudnione wypróżnianie. Mogą być one związane z zajęciem włókien parasympatycznych splotu krzyżowego na poziomie S2S4 [3].

W diagnostyce różnicowej, ze względu na częste występowanie w tej okolicy oraz podobny obraz kliniczny, należy wziąć pod uwagę możliwość zakażenia wirusem opryszczki zwykłej (HSV, Herpes simplex virus), a także przeprowadzić szczegółowy wywiad w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową. Decydującą metodą diagnostyczną różnicującą zakażenie VZV od HSV jest wykrycie materiału DNA wirusa przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR, polymerase chain reaction) [10].

Do leków hamujących replikację VZV należą acyklowir, walacyklowir, famcyklowir oraz brywudyna. W niepowikłanym półpaścu lekiem pierwszego wyboru jest acyklowir, który jako jedyny może być podawany także dożylnie. Dawkowanie przedstawia tabela 1. Leczenie skraca okres utrzymywania się zmian skórnych oraz czas trwania bólu i jego natężenia. Wpływ leczenia na częstość występowania neuralgii popółpaścowej jest niejednoznaczny. Maści z acyklowirem są zalecane wyłącznie w przypadku półpaśca ocznego [4].

Równolegle z leczeniem przeciwwirusowym należy rozpocząć terapię przeciwbólową. Podczas ostrej fazy zakażenia należy prowadzić leczenie przeciwbólowe zgodnie z drabiną analgetyczną zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organisation), obejmującą w kolejności leki nieopioidowe, słabe opioidy oraz silne opioidy. W przypadku komponenty neuropatycznej pomocne są neuroleptyki takie jak gabapentyna i pregabalina, a także leki przeciwdepresyjne amitryptylina i nortryptylina. Po wyleczeniu fazy ostrej i zaniku zmian skórnych w przewlekłej neuropatii można stosować miejscowe leczenie przeciwbólowe. Lekiem z wyboru jest kapsaicyna w formie kremu lub plastrów. Terapią drugiego rzutu są plastry z lidokainą. Możliwe jest także zastosowanie blokad nerwowych z użyciem leków miejscowo znieczulających lub glikokortykosteroidów [4].

Konflikt interesów

Autorzy pracy deklarują, że nie zachodzi żaden konflikt interesów w związku z publikowaną pracą.

PIŚMIENNICTWO

  1. Koshy E, Mengting Lu, Kumar H, et al. Epidemiology, treatment and prevention of herpes zoster: A comprehensive review. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2018; 84(3): 251262, doi: 10.4103/ijdvl.IJDVL_1021_16, indexed in Pubmed: 29516900.
  2. Shiraki K, Toyama N, Shiraki A, et al. Miyazaki Dermatologist Society, Miyazaki Dermatologist Society. Age-dependent trigeminal and female-specific lumbosacral increase in herpes zoster distribution in the elderly. J Dermatol Sci. 2018; 90(2): 166171, doi: 10.1016/j.jderm, indexed in Pubmed:
    .
  3. Marra F, Parhar K, Huang B, et al. Risk factors for herpes zoster infection: a meta-analysis. Open Forum Infect Dis. 2020; 7(1): ofaa005, doi: 10.1093/ofid/ofaa005, indexed in Pubmed: 32010734.
  4. Gross GE, Eisert L, Doerr HW, et al. S2k guidelines for the diagnosis and treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Dtsch Dermatol Ges. 2020; 18(1): 5578, doi: 10.1111/ddg.14013, indexed in Pubmed: 31951098.
  5. Mahadevan V, Chandak P. The surgical anatomy of the perineum. J R Army Med Corps. 2013; 159 Suppl 1: i10i14, doi: 10.1136/jramc-2013-000019 indexed in Pubmed: .
  6. Martins MM, Ferreira P, Maciel R, et al. Vulvar herpes zoster infection: a rare and challenging diagnosis. BMJ Case Rep. 2021; 14(12), doi: 10.1136/bcr-2021-246797, indexed in Pubmed: 34972780.
  7. Arshad AR, Alvi KY, Chaudhary AA. Herpes zoster involving penis and scrotum: an unusual occurrence. J Coll Physicians Surg Pak. 2015; 25(3): 218219, doi: 08.2014/JCPSP.218219, indexed in Pubmed: 25772966.
  8. Elliott TR, Miller C, Macrae FA. Severe perianal shingles during azathioprine and budesonide treatment for Crohn’s disease-preventable with zoster vaccine? BMJ Case Rep. 2016; 2016, doi: 10.1136/bcr-2016, indexed in Pubmed: .
  9. Correia O, Pereira MA, Pereira T, et al. Perineal muco-cutaneous herpes zoster treated with brivudin. J Dermatolog Treat. 2008; 19(4): 255256, doi: 10.1080/09546630801955168 indexed in Pubmed: .
  10. Ljubojević Hadžavdić S, Kovačević M, Skerlev M, et al. Genital herpes zoster as possible indicator of HIV infection. Acta Dermatovenerol Croat. 2018; 26(4): 337338, indexed in Pubmed: 30665486.