PRACA KAZUISTYCZNA

Endovascular closure of ruptured aneurysm of reverse saphenous vein graft in a repaired arterio-venous fistula: technical considerations

Wewnątrznaczyniowe zamknięcie pękniętego tętniaka przeszczepu z odwróconej żyły odpiszczelowej w poddanej zabiegowi naprawczemu przetoce tętniczo-żylnej — kwestie techniczne

Santosh Kumar Sinha, Anupam Mahrotra, Mahmadula Razi, Puneet Aggarwal, Pradyot Tiwari, Vinay Krishna

Department of Cardiology, LPS Institute of Cardiology, G.S.V.M. Medical College, Kanpur, India

Address for correspondence: Santosh Kumar Sinha MD, FAESC, Asst. Professor, Department of Cardiology, LPS Institute of Cardiology, G.S.V.M. Medical College, G.T. Road, Kanpur, Uttar Pradesh 208002, India, e-mail: fionasan@rediffmail.com

Introduction

An arterio-venous fistula (AVF) is generally created as the first choice for vascular access for haemodialysis in patients with end-stage renal failure. Brescia first reported the use of a peripheral AVF in 1966, since then, many approaches have been described. They are less prone to infection and thrombosis than synthetic grafts and these advantages make it worthwhile to create and preserve these fistulae whenever possible [1]. Although an AVF is a lifeline for these patients with end-stage regular haemodialysis, however, nearly one-third of all arteriovenous fistulas (AVF) develop complications which include thrombosis, stenosis, aneu-rysm formation, and infection [2]. The incidence of aneurysm formation, which may be either true or false is approximately 5–7%. Infection, abnormal shear stress due to high flow state, or trauma by multiple needle stick are the probable reasons [3]. Stenoses, which exacerbate abnormal haemodynamics, may be associated with aneurysm formation. True aneurysm in reverse saphenous vein graft is still unknown. Causes may be local infection, stenosis or improper surgical technique. Aneurysms may occur downstream of a stenosis, which may be due to the increased transmural pressure or be related to disturbed flow patterns [4].

Case report

A 49-year-old woman who had end stage renal disease associated with membranous glomerulonephritis, was undergoing dialysis through a left brachiocephalic arteriovenous fistula. She had history of diabetes and hypertension for past 19 years. After some time, fistula became infected and stopped functioning. The graft was removed and the native vessels was repaired with reverse saphenous vein graft. After some time, a gradually enlarging pulsatile swelling was noted in her cubital fossa which used to bleed in between with a non-healing ulcer. Tight compression bandage was applied. She was going haemodialysis through jugular venous route. Right femoral artery was accessed with 6F sheath and 3000 U of intravenous heparin was administered before the procedure. Brachial artery was assessed with Judkins right diagnostic catheter (Medtronic, USA) over straight tip terumo wire (Terumo Inc, Japan). Arteriogram showed aneurysm arising from mid part of reverse saphenous vein graft with evidence of proximal stenosis (Figures 1, 2A).

Figure 1A, B. Ruptured aneurysm of reverse saphenous vein graft (red arrow showing the grafted segment of vein)

Figure 2A. Ruptured aneurysm of reverse saphenous vein graft; B. Fluency Plus stent placed across the venous segment

Lesion was traversed with 300 cm, exchange length 0.035-inch extra-stiff Terumo guidewire (Terumo, Japan) and was parked distally in radial artery. 6F sheath was exchanged with 9F sheath over the same wire. Fluency Plus stent graft (Bard, Tempe, AZ) is self-expandable covered stent made up of nitinol over PTFE backbone. It was properly prepared on the table before deployment. It was flushed with saline for 3–4 times from both the port before railing over the wire. Lesion was stented with 6 × 60 mm Fluency Plus (Bard, Tempe, AZ) self-expandable stent by gradual pull back over 3 minute as it took time to get released properly (Figures 2B, 3).

Figure 3A. Deployed stent with complete sealing of aneurysm; B. Digital subtraction arteriography showing little expansion at the proximal edge

During deployment of the stent, slight traction was maintained in order to avoid any distal migration of stent. Check angiogram with Judkins right guiding catheter showed complete sealing of aneurysm though proximal end of stent was not properly opened. After waiting 5 minutes, repeat angiogram and digital subtraction angiogram showed much better opening at the proximal end with no endoleak (Figure 4). Substantial improvement in her swelling was noted following day and discharged with advise of regular dressing of the local wound which completely healed after 3 weeks.

Figure 4. Digital subtraction arteriography showing remodelling of stent as evident by much better expansion at the edges after 5-minute interval

Discussion

In recent years, as number of patients with end-stage renal disease and their survival have increased, so the complications related to dialysis access. Small stable aneurysms can be observed, and following baseline measurements may require simple surveillance, both clinically and with ultrasound as the risk of rupture of is low because they are thick walled and covered with skin. In addition, the inflow and outflow vessels should be assessed. When an aneurysm presents with a rapid increase in size, pain, thinning and degeneration of the overlying skin and/or infection, it becomes a clinical concern. This situation may be alarming as it may lead to rupture subcutaneously or a free rupture through the skin. In such situation, either emergency ligation of the aneurysm or endovascular closure is required. Where the site is perianastomotic and involves the artery then reconstruction may be required. Endovascular techniques either alone or combined with surgery have been used to treat AVF aneurysms. The aneurysm can be treated with a covered stent or stent graft to exclude the sac [5–7]. In our case, it ruptured aneurysm was arising from mid part of the reverse vein graft and she had already undergone two surgery, so surgical risk was very high. The advantage of endovascular treatment is that associated stenosis can be treated simultaneously.

The Fluency Plus vascular stent graft is designed for use in the iliac and femoral arteries and consists of a self-expanding Nitinol skeleton, encapsulated within two ultrathin layers of ePTFE. The soft, atraumatic tip is tapered to fit a 0.035” guidewire, and the “tipless inner catheter” is intended to reduce the risk of catheter entanglement post deployment. This device includes an additional radiopaque puzzle made up of marker band integrated into the outer sheath which moves toward the handle during deployment, and the luminal surface of the ePTFE is carbon impregnated. Highly radiopaque puzzle Tantalum markers provide superior fluoroscopic visualisation throughout the entire Stent Graft placement. It has excellent radial strength which provides perfect expansion force and in combination with the 2 mm flared ends, minimise the risk of stent graft dislocation or migration. Its design gives minimal stent graft foreshortening during deployment which further enhances placement accuracy. The Fluency Plus vascular stent graft is MRI safe.

Sheath retraction over the stent should be done slowly as we cannot reposition the stent once it starts opening. Area around elbow joint is associated with movement, therefore stent fracture is an issue and therefore, balloon expandable stent should be avoided. These should be always tackled with self-expanding stents. Considering the fact that they are self-expanding; only aim should be to close the aneurysm and avoid any endoleak as these stent remodel themselves with time. If edges are not well apposed, they may be little flared with same diameter balloon at very low pressure (3–4 atm.).

Conflicts of interest(s)

There are no conflicts of interest.

References

1. 1. Grapsa EJ, Paraskevopoulos AP, Moutafis SP, et al. Complications of vascular access in hemodialysis (HD) — aged vs adult patients. Geriatr Nephrol Urol. 1998; 8(1): 21–24, indexed in Pub­med: 9650044.
2. 2. Pierce GE, Thomas JH, Fenton JR. Novel repair of venous aneurysms secondary to arteriovenous dialysis fistulae. Vasc Endovascular Surg. 2007; 41(1): 55–60, doi: 10.1177/1538574406294592, indexed in Pubmed: 17277244.
3. 3. Lo HY, Tan SG. Arteriovenous fistula aneurysm-plicate, not ligate. Ann Acad Med Singapore. 2007; 36(10): 851–853, indexed in Pub­med: 17987237.
4. 4. Rajput A, Rajan DK, Simons ME, et al. Venous aneurysms in autogenous hemodialysis fistulas: is there an association with venous outflow stenosis. J Vasc Access. 2013; 14(2): 126–130, doi: 10.5301/jva.5000111, indexed in Pubmed: 23172171.
5. 5. Keeling AN, Naughton PA, McGrath FP, et al. Successful endovascular treatment of a hemodialysis graft pseudoaneurysm by covered stent and direct percutaneous thrombin injection. Semin Dial. 2008; 21(6): 553–556, doi: 10.1111/j.1525-139X.2008.00476.x, indexed in Pub­med: 18764789.
6. 6. Mantha ML, Baer R, Bailey GS, et al. Endovascular repair of a hemodialysis fistula aneurysm with covered stents. Kidney Int. 2009; 76(8): 918, doi: 10.1038/ki.2009.239, indexed in Pubmed: 19789555.
7. 7. Allaria PM, Costantini E, Lucatello A, et al. Aneurysm of arteriovenous fistula in uremic patients: is endograft a viable therapeutic approach? J Vasc Access. 2002; 3(2): 85–88, indexed in Pubmed: 17639466.

Komentarz

Zabiegi wewnątrznaczyniowe stopniowo zajmują miejsce klasycznych technik chirurgicznych. W pewnych obszarach nikt nie kwestionuje ich przewagi i środowisko lekarskie jest zgodne, że zastosowanie dostępu przezskórnego przynosi korzyści choremu (zmniejszając urazowość leczenia, skracając czas jego trwania), a poprzez zmniejszenie kosztów leczenia jest także korzystne dla finansowania systemu opieki zdrowotnej. Przykładem może być chirurgia aorty piersiowej i brzusznej, leczenie patologii tętnic trzewnych czy neuroradiologia [1–3].

W przypadku zwężeń tętnic szyjnych korzyści nie są już tak oczywiste i po latach sporów, po analizie materiału pochodzącego z randomizowanych badań, rejestrów i mniejszych prac wykazano wyższość metod chirurgicznych nad przezskórnymi, z zaznaczeniem, że dla pewnej — niemałej — grupy pacjentów stentowanie jest korzystniejsze (zwężenia nawrotowe, zmiany po radioterapii, odmiany anatomiczne czy istotne obciążenia dodatkowe) [4, 5].

Podczas planowania zabiegu przezskórnego należy pamiętać o ograniczeniach tej techniki. W świetle obowiązującej wiedzy, tętnice położone powierzchownie, z łatwym dostępem chirurgicznym powinny być operowane metodami otwartymi. Czas takiego leczenia jest krótki, wyniki dobre, a brak promieniowania jonizującego i konieczności podawania nefrotoksycznego kontrastu nie naraża chorego na dodatkowe powikłania. Nie bez znaczenia są także znacznie mniejsze koszty takiej terapii. Jednak nawet w takich przypadkach dopuszczalne jest wymienne stosowanie technik lub nawet ich łączenie (zabiegi hybrydowe), w zależności od preferencji i doświadczenia operatora.

W komentowanej pracy zastosowano stentgraft obwodowy (Fluency®) do zaopatrzenia tętniaka położonego powierzchownie, w potencjalnie zakażonym polu, nad stawem łokciowym, pozostawiając w takim newralgicznym miejscu wykrzepionego tętniaka, który, jak piszą Autorzy, był wyczuwalnym palpacyjnie guzem. Jednym słowem przedstawiono opis przypadku kwalifikującego się do operacji klasycznej z licznymi przeciwwskazaniami do zabiegów przezskórnych.

Operacja klasyczna mogłaby być powtórką operacji pierwotnej, z zaznaczeniem, że pomost nie powinien być miejscem dostępowym do dializ. W ostateczności w takich przypadkach można zastosować protezę biologiczną (np. Omniflow®), która dodatkowo daje możliwość ochrony przed zakażeniem [6]. Implantacja stentgraftu obwodowego w potencjalnie zakażone pole niesie za sobą ryzyko infekcji jego poszycia — infekcji, która nie jest możliwa do wyleczenia antybiotykami. W takich sytuacjach istotnie wzrasta ryzyko zakrzepu graftu, krwotoku, sepsy czy zatorowości obwodowej.

Kolejny problem to wszczepienie graftu nad stawem łokciowym. Autorzy piszą, że celowo zmieniali jego położenie, żeby zmniejszyć ryzyko destrukcji w czasie ruchów kończyną górną. Analizy angiografii dynamicznych tętnic położonych nad stawami wykazują wyraźnie, że pracują one w wielu płaszczyznach i wykonują także ruchy skrętne, wydłużania i skracania. Największa mobilność tych tętnic ma miejsce nie nad samym stawem, lecz kilka centymetrów przed nim. Tylko nieliczne stenty są w stanie wytrzymać takie naprężenia bez uszkodzenia struktury i jednocześnie mają rejestrację do wszczepienia nad stawami (Tigris®, Supera®) [7, 8]. Pozostawienie wykrzepionego tętniaka w dole łokciowym utrudnia zginanie kończyny. Może prowadzić do ucisku na żyły i zakrzepicy oraz do ucisku na nerwy, z parestezjami i dolegliwościami bólowymi.

Komentowana praca to ciekawy przykład na ogrom możliwości technik przezskórnych. Sam wykonuję podobne zabiegi, jednak ograniczone do miejsc trudno dostępnych, takich jak tętnice podobojczykowe, trzewne, biodrowe, szczególnie w uszkodzeniach pourazowych, kiedy czas ma kluczowe znaczenie. U części chorych nie jest to postępowanie ostateczne, ale służące utrzymaniu kończyny, wyrównaniu parametrów życiowych czy konieczne do czasu zebrania zespołu chirurgicznego.

Na koniec chciałbym pogratulować Autorom bezpośredniego wyniku leczenia i mam nadzieję, że w czasie obserwacji odległej nie wystąpią powikłania, których sam tak się obawiam.

dr hab. n. med. Piotr Myrcha

I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Piśmiennictwo

1. 1. Ramdass M. TEVAR for symptomatic Stanford B dissection: a systematic review of 30-day mortality and morbidity. Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 63(2): 97–112, doi: 10.1055/s-0034-1370760, indexed in Pubmed: 24752872.
2. 2. Sweeting MJ, Patel R, Powell JT, et al. EVAR Trial Investigators. Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm in Patients Physically Ineligible for Open Repair: Very Long-term Follow-up in the EVAR-2 Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2017; 266(5): 713–719, doi: 10.1097/SLA.0000000000002392, indexed in Pubmed: 28742684.
3. 3. Powell JT, Sweeting MJ, Ulug P, et al. EVAR-1, DREAM, OVER and ACE Trialists. Meta-analysis of individual-patient data from EVAR-1, DREAM, OVER and ACE trials comparing outcomes of endovascular or open repair for abdominal aortic aneurysm over 5 years. Br J Surg. 2017; 104(3): 166–178, doi: 10.1002/bjs.10430, indexed in Pubmed: 28160528.
4. 4. Kakisis JD, Avgerinos ED, Antonopoulos CN, et al. The European Society for Vascular Surgery guidelines for carotid intervention: an updated independent assessment and literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012; 44(3): 238–243, doi: 10.1016/j.ejvs.2012.04.015, indexed in Pubmed: 22658616.
5. 5. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, Society for Vascular Surgery. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/ SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Vasc Med. 2011; 16(1): 35–77, doi: 10.1177/1358863X11399328, indexed in Pubmed: 21471149.
6. 6. Al Shakarchi J, McGrogan D, Yates PJ, et al. Use of biosynthetic grafts (Omniflow II) for high infection risk haemodialysis vascular access. J Vasc Access. 2016; 17(2): 151–154, doi: 10.5301/jva.5000462, indexed in Pubmed: 26349863.
7. 7. Sibé M, Kaladji A, Boirat C, et al. French multicenter experience with the GORE TIGRIS Vascular Stent in superficial femoral and popliteal arteries. J Vasc Surg. 2017; 65(5): 1329–1335, doi: 10.1016/j.jvs.2016.11.056, indexed in Pubmed: 28222987.
8. 8. Montero-Baker M, Ziomek GJ, Leon L, et al. Analysis of endovascular therapy for femoropopliteal disease with the Supera stent. J Vasc Surg. 2016; 64(4): 1002–1008, doi: 10.1016/j.jvs.2016.04.053, indexed in Pubmed: 27444365.