English Polski
Vol 18, No 4 (2023)
Review paper
Published online: 2023-08-21

open access

Page views 835
Article views/downloads 372
Get Citation

Connect on Social Media

Connect on Social Media

Nowe oblicze HFpEF — zapalenie systemowe

Małgorzata Lelonek
Folia Cardiologica 2023;18(4):165-168.

Abstract

Procesy zapalne biorą udział w powstawaniu i progresji niewydolności serca. Ostatnie lata koncentrują się na zrozumieniu zjawiska zapalenia systemowego (systemic inflammation) i jego znaczenia w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF). Wydaje się, że dobrym biomarkerem dla identyfikacji systemic inflammation jest białko C-reaktywne badane metodą wysoko czułą (hsCRP). Poznanie zjawiska systemic inflammation jest istotne dla nowych możliwości leczenia HFpEF w aspekcie potencjalnych celów terapeutycznych z inhibicją IL-1β, IL-6 czy galektyny-3.

PRACA POGLĄDOWA

Folia Cardiologica 2023

tom 18, nr 4, strony 165–168

Copyright © 2023 Via Medica

ISSN 2353–7752

e-ISSN 2353–7760

Nowe oblicze HFpEF — zapalenie systemowe

Małgorzata Lelonek
Zakład Kardiologii Nieinwazyjnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Artykuł jest tłumaczeniem pracy: Lelonek M. The new face of HFpEF: systemic inflammation. 2023; 18(4): 161–164. DOI: 10.5603/fc.96384. Należy cytować wersję pierwotną

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Lelonek FESC, FHFA, Zakład Kardiologii Nieinwazyjnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Żeromskiego 113, 90–549 Łódź, tel. 42 639 37 93, e-mail: malgorzata.lelonek@umed.lodz.pl

Streszczenie
Procesy zapalne biorą udział w powstawaniu i progresji niewydolności serca. Ostatnie lata koncentrują się na zrozumieniu zjawiska zapalenia systemowego (systemic inflammation) i jego znaczenia w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF). Wydaje się, że dobrym biomarkerem dla identyfikacji systemic inflammation jest białko C-reaktywne badane metodą wysoko czułą (hsCRP). Poznanie zjawiska systemic inflammation jest istotne dla nowych możliwości leczenia HFpEF w aspekcie potencjalnych celów terapeutycznych z inhibicją IL-1β, IL-6 czy galektyny-3.
Słowa kluczowe: HFpEF, zapalenie systemowe
Folia Cardiologica 2023; 18, 4: 165–168

W temacie niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction) dzieje się w ostatnim czasie bardzo dużo. Ulega zmianie podejście terapeutyczne. Jest to związane z pozytywnymi wynikami 2 dużych badań dotyczących inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2i, sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors) — EMPEROR-Preserved i DELIVER [1, 2]. Są to pierwsze badania dedykowane niewydolności serca z frakcją wyrzutową > 40%, które udokumentowały korzyści kliniczne w postaci redukcji ryzyka zgonu z powodów sercowo-naczyniowych i/lub progresji niewydolności serca (hospitalizacja z powodu zaostrzenia HF, zaostrzenie bez konieczności hospitalizacji, ale wymagające zwiększenia dawek leków moczopędnych).

Od wielu lat podkreśla się odmienności w patofizjologii HFpEF w porównaniu z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction). Badania wykonywane w ostatnich latach koncentrują się na zrozumieniu zjawiska systemic inflammation [3] i jego znaczenia w HFpEF. Na obecnym etapie wiedzy kardiologicznej wiemy, że procesy zapalne biorą udział w powstawaniu i progresji niewydolności serca (HF, heart failure), a szczególne znaczenie mają w HFpEF, zwłaszcza w pewnych subfenotypach. Zostało to udokumentowane w badaniach COACH (Counseling in Heart Failure) oraz BIOSTAT-CHF (Biology Study to Tailored Treatment in Chronic Heart Failure) [4, 5]. Jest to najprawdopodobniej związane z większym obciążeniem chorobami współistniejącymi w HFpEF, takimi jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość czy przewlekła choroba nerek. Aktualna koncepcja wskazuje na udział systemic inflammation w remodelingu mięśnia sercowego w HFpEF (Paulus paradigm) z zapaleniem na poziomie małych naczyń (microvascular inflammation) [6].

Wydaje się, że dobrym biomarkerem dla identyfikacji systemic inflammation jest białko C-reaktywne badane metodą wysoko czułą (hsCRP, high-sensitivity C-reactive protein). Pomiar stężenia CRP metodą wysoko czułą pozwala na wykrycie procesów zapalnych tlących się na poziomie stężeń 2–10 mg/l. Było to przedmiotem badań, w których udokumentowano podwyższone stężenia tego biomarkera zarówno w populacji z ostrym, jak i stabilnym obrazem klinicznym HF (tab. 1). Z kolei wśród 2329 chorych uwzględnionych w badaniu BIOSTAT-CHF [11], podwyższone stężenie interleukiny 6 (IL-6), która stymuluje produkcję CRP, było powiązane z migotaniem przedsionków (OR 1,35; 95% CI: 1,03–1,77; p = 0,028), niższym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej, wyższym stężeniem N-końcowego propeptydu natriuretycznego typu B i gorszą tolerancją wysiłku. Wyższe stężenie IL-6 wiązało się z występowaniem HFpEF (OR 1,63; 95% CI: 1,06–2,5; p = 0,027) i miało znaczenie predykcyjne dla wystąpienia zgonu (OR 1,22; 95% CI: 1,16–1,29; p < 0,001). Każde podwojenie wartości IL-6 było niezależnym czynnikiem ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz zgonu z powodów sercowo-naczyniowych i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w 2-letniej obserwacji (HR 1,16; 95% CI: 1,11–1,21; p < 0,001). Wydaje się, że droga sygnałowa z IL-6 może być szczególnie istotna dla HFpEF [11].

Tabela 1. Przegląd wybranych badań oceniających procesy zapalne w niewydolności serca

Nazwa badania

Populacja

Biomarkery zapalne

RELAX [7]

HFpEF

CRP podwyższone u 57% populacji

TIME-CHF [8]

Starsi pacjenci HFrEF HFpEF

Mediana hsCRP 6,6 mg/l 8,5 mg/l

ASCEND-HF [9]

AHF

Mediana hsCRP 12,6 mg/l

COACH [4]

HFrEF HFpEF

33 biomarkery różnych szlaków patofizjologicznych (izapalenie, stres oxydacyjny, remodeling, cardiac stretch, angiogeneza, miażdżyca, funkcja nerek)

CANTOS [10]

Chorzy po zawale serca

hsCRP

BIOSTAT-CHF [5, 11]

HFrEF HFpEF

IL-6

Kolejnym ważnym elementem jest rola tkanki tłuszczowej epikardialnej jako bezpośredniego czynnika indukującego rozwój systemic inflammation [12]. Z badania MESA [13], które objęło 6785 osób bez schorzeń sercowo-naczyniowych wiadomo, że obecność tkanki tłuszczowej epikardialnej, wykazanej w tomografii komputerowej serca, była predyktorem rozwoju w obserwacji wieloletniej (> 15 lat) HFpEF (log rank p < 0,001), ale nie HFrEF (log rank p = 0,1).

Zrozumienie zjawiska systemic inflammation jest istotne dla rozwoju nowych możliwości leczenia w aspekcie potencjalnych celów terapeutycznych z inhibicją IL-1β, IL-6 czy galektyny-3. W dotychczas przeprowadzonych badaniach dotyczących blokady IL-1β, u chorych, którzy odpowiedzieli na terapię canakinumabem (udokumentowana redukcja stężenia hsCRP do poziomu < 2 mg/l), odnotowano istotną (o 38%) redukcję ryzyka hospitalizacji z powodu HF i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu do placebo (badanie CANTOS) [10]. Aktualnie w populacji z HFpEF prowadzone jest badanie z zastosowaniem inhibitora IL-6 — ziltiwekimabu — będącego przeciwciałem monoklonalnym przeciw IL-6 [14].

Nadal jednak otwarte pozostaje pytanie, jaki wpływ na hamowanie progresji HF oraz zaawansowanie systemic inflammation ma redukcja masy ciała. W tym roku zostaną zakończone 2 badania w populacji z HFpEF dotyczące semaglutydu — badanie STEP-HFpEF i STEP-DM [15] — które być może odpowiedzą na to pytanie. Program STEP jest pierwszym, który ocenia wpływ semaglutydu, podawanego raz w tygodniu w dawce 2,4 mg, na objawy, wydolność fizyczną i poprawę funkcjonowania u otyłych pacjentów z HFpEF. Łącznie w programie STEP-HFpEF zrandomizowano 1146 pacjentów z otyłością i HFpEF [15].

Na zakończenie warto podkreślić, że SGLT2i zrewolucjonizowały spojrzenie na HF. Dzięki przełomowym badaniom EMPEROR-Preserved i DELIVER po raz pierwszy mamy terapię dedykowaną pacjentom z niewydolnością serca z EF > 40% [1, 2, 16]. Opublikowane stanowisko Asocjacji Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (HFA ESC, Heart Failure Association European Society of Cardiology) wspólne z Europejską Asocjacją Zaburzeń Rytmu Serca oraz Europejskim Towarzystwem Nadciśnienia Tętniczego, dotyczące profilowania pacjentów z HFpEF w celu dopasowania terapii z centralną pozycją inhibitorów SGLT2 oraz diuretyków w przypadku przewodnienia (ryc. 1), stanowiło jedno z najważniejszych doniesień tegorocznego Kongresu HFA ESC [17]. Niemniej nadal trwają poszukiwania terapii HFpEF, w szczególności z uwzględnieniem systemic inflammation jako celu terapeutycznego.

Rycina 1. Profilowanie pacjenta z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową w celu ustalenia leczenia [16]; ACEi (angiotensin-converting enzyme inhibitors) — inhibitory konwertazy angiotensyny; ARB (angiotensin receptor blocker) — antagonista receptora angiotensynowego; ARNi (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) — inhibitor receptora angiotensynowego i neprylizyny; CKD (chronic kidney disease) — przewlekła choroba nerek; COPD (chronic obstructive pulmonary disease) — przewlekła obturacyjna choroba płuc; GLP1-RA (glucagon-like peptide 1 receptor agonists) — agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu 1; LABA (long-acting β-agonist) — długo działający β-agonista; LAMA (long-acting muscarinic receptor antagonist) — długo działający antagonista receptora muskarynowego; MRA (mineralcorticoid receptor antagonist) — antagonista receptora mineralokortykoidowego; PVI (pulmonary vein isolation) — izolacja żył płucnych

Informacje o artykule

Podziękowania

Wkład autorski

ML — 100%.

Konflikt interesów

Wykłady i badania kliniczne — Boehringer Ingelheim; wykłady — Novo Nordisk; wykłady i honoraria eksperckie — AstraZeneca

Finansowanie

Materiały uzupełniające

Piśmiennictwo

  1. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021; 385(16): 1451–1461, doi: 10.1056/NEJMoa2107038, indexed in Pubmed: 34449189.
  2. Salomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022; 387(12): 1089–1098, doi: 10.1056/NEJMoa2206286, indexed in Pubmed: 36027570.
  3. Murphy SP, Kakkar R, McCarthy CP, et al. Inflammation in Heart Fai­lure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75(11): 1324–1340, doi: 10.1016/j.jacc.2020.01.014, indexed in Pub­med: 32192660.
  4. Tromp J, Khan MAF, Klip IT, et al. Biomarker Profiles in Heart Failure Patients With Preserved and Reduced Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2017; 6(4), doi: 10.1161/JAHA.116.003989, indexed in Pub­med: 28360225.
  5. Tromp J, Westenbrink BD, Ouwerkerk W, et al. Identifying Pathophysiological Mechanisms in Heart Failure With Reduced Versus Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2018; 72(10): 1081–1090, doi: 10.1016/j.jacc.2018.06.050, indexed in Pubmed: 30165978.
  6. van Heerebeek L, Paulus WJ, Paulus WJ, et al. A novel paradigm for heart failure with preserved ejection fraction: comorbidities drive myocardial dysfunction and remodeling through coronary microvascular endothelial inflammation. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(4): 263–271, doi: 10.1016/j.jacc.2013.02.092, indexed in Pubmed: 23684677.
  7. Redfield MM, Chen HH, Borlaug BA, et al. RELAX Trial. Effect of phosphodiesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure with preserved ejection fraction: a rando­mi­zed clinical trial. JAMA. 2013; 309(12): 1268–1277, doi: 10.1001/jama.2013.2024, indexed in Pubmed: 23478662.
  8. Pfisterer M, Buser P, Rickli H, et al. TIME-CHF Investigators. BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy: the Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) randomized trial. JAMA. 2009; 301(4): 383–392, doi: 10.1001/jama.2009.2, indexed in Pubmed: 19176440.
  9. O’Connor CM, Starling RC, Hernandez AF, et al. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011; 365(1): 32–43, doi: 10.1056/NEJMoa1100171, indexed in Pubmed: 21732835.
  10. Everett BM, Cornel JH, Lainscak M, et al. Anti-Inflammatory Therapy With Canakinumab for the Prevention of Hospitalization for Heart Failure. Circulation. 2019; 139(10): 1289–1299, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038010, indexed in Pubmed: 30586730.
  11. Markousis-Mavrogenis G, Tromp J, Ouwerkerk W, et al. The clinical significance of interleukin-6 in heart failure: results from the BIOSTAT- -CHF study. Eur J Heart Fail. 2019; 21(8): 965–973, doi: 10.1002/ejhf.1482, indexed in Pubmed: 31087601.
  12. Packer M. Epicardial Adipose Tissue May Mediate Deleterious Effects of Obesity and Inflammation on the Myocardium. J Am Coll Cardiol. 2018; 71(20): 2360–2372, doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.509, indexed in Pubmed: 29773163.
  13. Kenchaiah S, Ding J, Carr JJ, et al. Pericardial Fat and the Risk of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(21): 2638–2652, doi: 10.1016/j.jacc.2021.04.003, indexed in Pubmed: 34045020.
  14. https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05636176.
  15. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, et al. Design and Baseline Characteristics of STEP-HFpEF Program Evaluating Semaglutide in Patients With Obesity HFpEF Phenotype. JACC Heart Fail. 2023 [Epub ahead of print], doi: 10.1016/j.jchf.2023.05.010, indexed in Pubmed: 37294245.
  16. Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2023; 81(18): 1835–1878, doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.393, indexed in Pubmed: 37137593.
  17. Anker SD, Usman MS, Anker MS, et al. Patient phenotype profiling in heart failure with preserved ejection fraction to guide therapeutic decision making. A scientific statement of the Heart Failure Association, the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology, and the European Society of Hypertension. Eur J Heart Fail. 2023 [Epub ahead of print], doi: 10.1002/ejhf.2894, indexed in Pubmed: 37461163.