Małopłytkowość indukowana heparyną u 72-letniej chorej z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST

Streszczenie

W niniejszej pracy przedstawiono przypadek 72-letniej chorej, u której w trakcie hospitalizacji z powodu zawału serca bez uniesienia odcinka ST wystąpiła małopłytkowość indukowana heparyną. Współwystępowanie obu tych schorzeń stanowi istotny problem dotyczący terapii u takich chorych. Autorzy omawiają zastosowane postępowanie oraz obecne standardy postępowania w przebiegu tego schorzenia.

Wstęp

Małopłytkowość indukowana heparyną jest poważnym powikłaniem farmakoterapii z wykorzystaniem heparyn, wiąże się ze stanem nadkrzepliwości, rzadziej z powikłaniami krwotocznymi oraz przekłada się na ograniczenia w dotychczas prowadzonej terapii [1, 2]. W niniejszym tekście przedstawiono opis przypadku 72-letniej pacjentki hospitalizowanej z powodu zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non-ST elevation myocardial infarction), u której w trakcie hospitalizacji wystąpiła małopłytkowość indukowana heparyną (HIT, heparin induced thrombocytopenia).

Opis przypadku

Do kliniki kardiologii z powodu objawów ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST została przyjęta 72-letnia chora. W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy zastoju w krążeniu płucnym. Poza tym nie zaobserwowano innych zmian w badaniu fizykalnym. W zapisie elektrokardiograficznym w dniu przyjęcia stwierdzono rytm zatokowy miarowy o częstotliwości 88/min, oś pośrednią, obniżenia odcinka ST w I, aVL, V2–V6, ujemne załamki T w I, II, aVF, V5, V6, patologiczne załamki Q w III, aVF (ryc. 1). W badaniu echokardiograficznym zobrazowano ciężką dysfunkcję skurczową lewej komory z frakcją wyrzutową lewej komory 10–15%, niedomykalność mitralną umiarkowaną/ciężką (8 mm), niedomykalność trójdzielną umiarkowaną (3,0 m/s, gradient maksymalny: 35 mm Hg), powiększenie obu przedsionków, mięsień lewej komory z cechami przerostu. W ultrasonografii płuc stwierdzono linie B nad polami płucnymi. W badaniach laboratoryjnych obserwowano wzrost stężenia markerów uszkodzenia mięśnia sercowego (dynamiczny wzrost troponiny T z 1141 ng/l do 1984 ng/l). W wykonanej koronarografii stwierdzono w obrębie gałęzi zstępującej przedniej zwężenie około 50% od ostium oraz zamknięcie proksymalnego odcinka po oddaniu gałęzi diagonalnej, krytyczne zwężenie gałęzi diagonalnej, zamknięcie w części proksymalnej gałęzi okalającej (Cx, circumflex artery) oraz zamknięcie w proksymalnym odcinku prawej tętnicy wieńcowej. Rozpoznano chorobę wieńcową wielonaczyniową. Pacjentkę konsultowano przez kardiogrupę (Heart Team) i zdyskwalifikowano z pomostowania aortalno-wieńcowego ze względu na bardzo wysokie ryzyko operacji (EuroScore: 11 punktów EuroScore II: 7,66%), została jednak zakwalifikowana do paliatywnej angioplastyki wieńcowej gałęzi okalającej (PCI, percutaneous coronary intervention).

Rycina 1. Zapis elektrokardiograficzny 12-odprowadzeniowy wykonany przy przyjęciu pacjentki do szpitala

Chorej włączono farmakoterapię obejmującą heparynę niefrakcjonowaną (1. i 2. doba hospitalizacji), kwas acetylosalicylowy, atorwastatynę, furosemid, lisinopril, eplerenon, empagliflozynę, allopurinol, do leczenia dołączono klopidogrel — ze względu na wysokie ryzyko krwawienia (oszacowane za pomocą CRUSADE Score for Post-MI Bleeding Risk). Od 3. dnia hospitalizacji pacjentka otrzymywała enoksaparynę w dawce terapeutycznej podskórnie (2 × dziennie po 80 mg). W 10. dobie hospitalizacji odstawiono heparyny drobnocząsteczkowe oraz wykonano paliatywną angioplastykę PCI Cx ze stentem uwalniającym lek (ryc. 2). W 13. dobie hospitalizacji u chorej w dwóch kolejnych pobraniach krwi odnotowano małopłytkowość — stężenie płytek krwi (PLT, platelet count): 25 tys./μl. W oznaczeniu stężenia PLT na cytrynian otrzymano wynik 6 tys./μl. U chorej nie zaobserwowano cech krwawienia ani skazy krwotocznej w badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Po konsultacji hematologicznej zdecydowano o odstawieniu kwasu acetylosalicylowego, włączono deksametazon dożylnie 2 × dziennie po 8 mg oraz przetoczono 2 opakowania koncentratu krwinek płytkowych. Pomimo odstawienia heparyny oraz wdrożonego postępowania obserwowano dalszy spadek poziomu PLT: 3 tys./μl, w oznaczeniu płytek na cytrynian: 4 tys./μl. Chorą konsultowano hematologicznie — zgodnie z zaleceniami zmodyfikowano leczenie: czasowo odstawiono klopidogrel, utrzymano deksametazon dożylnie 2 × dziennie, kolejno 8 i 4 mg oraz przetaczano dziennie 1 opakowanie koncentratu krwinek płytkowych w kolejnych dobach.

Rycina 2. Angiografia lewej tętnicy wieńcowej, projekcja skośna prawa, przed (po lewej stronie) oraz po przezskórnej interwencji wieńcowej proksymalnej gałęzi okalającej (po prawej)

W 15. dobie u pacjentki zaobserwowano niewielką ilość wybroczyn krwotocznych pod obiema piersiami (ryc. 3). W kolejnych dobach obserwowano stopniowy wzrost stężenia PLT (tab. 1). Łącznie pacjentce przetoczono 4 opakowania koncentratu krwinek płytkowych. Stopniowo redukowano dawki podawanych glikokortykosteroidów. Po wzroście stężenia PLT powyżej 30 tys./μl do terapii włączono klopidogrel, a następnie ponownie dołączono kwas acetylosalicylowy. U chorej w okresie hospitalizacji nie zaobserwowano dodatkowych epizodów o charakterze zakrzepowym i krwotocznym. W 22. dobie hospitalizacji, w stanie stabilnym pacjentkę wypisano z kliniki z wynikiem stężenia PLT: 177 tys./μl. W miesięcznej obserwacji chorej nie stwierdzono niepokojących sygnałów.

Rycina 3. Wybroczyny krwionośne pod obiema piersiami

Tabela 1. Zmiany stężenia płytek krwi w kolejnych dobach hospitalizacji w odniesieniu do aktualnego postępowania z chorą

Doba hospitalizacji	1	3	10	13	14	15	18	19	22
PLT (tys./μl)	203	226		6	3	8	36	105	177
Uwagi	Włączono UHF	Odstawiono UHF, włączono LMWH	Odstawiono LMWH	Odstawiono ASA, włączono GKS, przetoczono KKP	Odstawiono klopidogrel, przetoczono KKP	Przetoczono KKP	Włączono klopidogrel	Włączono ASA

ASA (acetylsalicylic acid) — kwas acetylosalicylowy; GKS (glucocorticosteroids) — glikokortykosteroidy; KKP — koncentrat krwinek płytkowych; LMWH (low molecular weight heparin) — heparyna drobno­cząsteczkowa; PLT (platelet count) — płytki krwi; UHF (unfractionated heparin) — heparyna niefrakcjonowana

Dyskusja

Małopłytkowość indukowana heparyną występuje u 0,1–5% pacjentów leczonych heparynami [3]. Wyróżnia się dwa typy tej jednostki chorobowej. Typ 1 nie ma tła immunologicznego, zmniejszenie stężenia PLT jest łagodne, występuje zwykle w ciągu pierwszych 2–4 dni terapii, zwykle brak jest klinicznych następstw. Typ 2 charakteryzuje się tłem immunologicznym, spadek stężenia PLT jest większy (> 50%) [4]. Powyższe rozpoznanie należy rozważyć, gdy liczba płytek spada poniżej 100 tys./ml, zwykle 5–10 dni od włączenia heparyn w leczeniu [5]. Podczas diagnostyki HIT zaleca się oznaczenie przeciwciał przeciwheparynowych, jednak ze względu na małą dostępność badanie to jest rzadko wykorzystywane. Postępowanie w HIT obejmuje odstawienie heparyn oraz wdrożenie alternatywnej terapii przeciwzakrzepowej. Zaleca się stosowanie argatrobanu, lepirudyny, fondaparynuksu lub doustnego antykoagulantu niebędących antagonistami witaminy K — najlepiej rywaroksaban [4]. W opisanym przypadku spadek stężenia PLT rozpoczął się w 13. dobie hospitalizacji, był gwałtowny oraz nasilał się pomimo odstawienia heparyn, co wskazuje na prawdopodobny mechanizm immunologiczny. Ze względu na bardzo niski poziom PLT oraz pojawienie się wybroczyn krwotocznych, zdecydowano o przetoczeniu koncentratu krwinek płytkowych oraz wdrożeniu steroidoterapii. Dodatkowym wyzwaniem terapeutycznym u opisywanej chorej była konieczność leczenia przeciwpłytkowego związana z implantacją stentu. Według zaleceń pacjenci z implantowanym stentem w przebiegu NSTEMI powinni otrzymywać podwójną terapię przeciwpłytkową obejmującą kwas acetylosalicylowy oraz inhibitor P2Y12 do 12 miesięcy [6]. Autorzy, uwzględniając zalecenia konsultującego hematologa, zdecydowali się na krótkotrwałe odstawienie leków przeciwpłytkowych.

W opisywanym przypadku, ze względu na pojawienie się objawów skazy krwotocznej, pod postacią wybroczyn, odstąpiono od wdrożenia alternatywnego leczenia przeciwzakrzepowego. Obecnie brakuje szczegółowych i jednoznacznych zasad postępowania w przypadku współwystępowania ostrego zespołu wieńcowego i HIT, w związku z czym poszczególne decyzje muszą być podejmowane indywidualnie w zależności od oceny sytuacji klinicznej.

Konflikt interesów

Nie zgłoszono.