Wstęp
Choroba niedokrwienna serca (CAD, coronary artery disease) jest od wielu lat, według The Institute for Health Metrics and Evaluation z 2019 roku główną przyczyną zgonów w Polsce [1]. Dane te wskazują, że współczynnik chorobowości na przewlekłą chorobę niedokrwienną serca w 2019 roku wynosił dla populacji polskiej 4,8% (1,5 mln osób) [2]. Śmiertelność pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) ma w ostatnich latach tendencję spadkową. Zgodnie z raportem opublikowanym w 2020 roku przez Narodowy Fundusz Zdrowia malała ona u pacjentów z OZW w latach 2014–2018 (ryc. 1) [3].
Niepokojącym zjawiskiem jest występowanie u poszczególnych chorych nawracających incydentów OZW, pomimo stosowania intensywnej farmakoterapii zgodnej z obowiązującymi wytycznymi ESC oraz terapii interwencyjnej polegającej na implantacji stentów uwalniających leki antymitotyczne. W 2010 roku opisano przypadek pacjenta, któremu wprowadzono do tętnic wieńcowych aż 67 stentów [4], co jest rekordową liczbą w historii kardiologii. W niniejszym artykule zaprezentowano przypadek chorego, który w ciągu 21 lat przebiegu swojej choroby wieńcowej wymagał implantacji aż 11 stentów.
Opis przypadku
Pacjent, lat 65, chory na cukrzycę typu 2, z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, uczuleniem na salicylany i ze zdiagnozowaną od 2000 CAD został przyjęty do Ośrodka Dziennego Rehabilitacji Kardiologicznej w celu leczenia usprawniającego po wszczepieniu tętniczego pomostu gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej po wcześniejszych wielokrotnych interwencjach przezskórnych na tętnicach wieńcowych. W latach 2000–2021 przebył 4 zawały serca [dwukrotnie STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction), dwukrotnie NSTEMI (non-ST-segment elevation myocardial infarction)], leczone interwencją przezskórną. Lokalizację zwężeń tętnic wieńcowych wymagających zarówno pierwotnej angioplastyki, jak i angioplastyki w trybie planowym przedstawiono na rycinie 2.
W badaniu echokardiograficznym poprzedzającym program usprawniania stwierdzono odcinkowe zaburzenia kurczliwości lewej komory z krytycznie obniżoną do 20% frakcją wyrzutową. W leczeniu farmakologicznym stosowano następujące leki w dobowych dawkach: klopidogrel 75 mg, bisoprolol 5 mg, torasemid 5 mg, ramipryl 5 mg, eplerenon 25 mg, atorwastatyna 80 mg, zaproponowano także włączenie flozyny i zamianę ramiprylu na sakubitryl/
/walsartan, ale pacjent nie zaakceptował tej opcji. Poinformowano go o możliwości prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego, lecz w momencie opuszczania ośrodka nie zdecydował się on na opcję zapobiegania skutkom groźnych arytmii komorowych poprzez wszczpienie kardiowertera-defibrylatora. Program usprawniania odbywał się, z uwagi na okres zagrożenia epidemicznego zakażeniem SARS-CoV-2, w formie telerehabilitacji — pacjent odbył 18 sesji trwających 20–30 minut, polegających na treningach marszowych ze zdalnym monitorowaniem EKG, masy ciała i ciśnienia tętniczego. Początkową i końcową próbę wysiłkową wykonano według protokołu Naughtona — ich czas trwania wynosił odpowiednio 07’03” i 08’01”, a obciążenie wysiłkiem w obu przypadkach — 4,5 MET, co stanowiło 51% obciążenia należnego dla płci i wieku. Zmiany odcinka ST na szczycie wysiłku przedstawiono na rycinie 3.
Dyskusja
Wiodącym problemem opisanego chorego były nawracające incydenty OZW. W ich patogenezie na tle miażdżycowym dużą rolę odgrywa stan zapalny. Spośród zastosowanych leków potencjał przeciwzapalny mają statyny. Jak wynika z ryciny 4, pacjent w początkowym okresie leczenia nie uzyskiwał celów leczenia tą grupą leków. Wyniki badań ostatnich lat wskazują na dużą skuteczność leków przeciwzapalnych jak kolchicyna czy kanakinumab (niestosowanych wcześniej w leczeniu choroby wieńcowej) w prewencji nawrotów OZW. Z opublikowanego w 2020 roku opisu badania klinicznego Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial (COLCOT) wynika, że u chorych po świeżo przebytym zawale serca (do 30 dni), którzy przyjmowali kolchicynę w dawce 0,5 mg na dobę znamiennie zmniejszył się odsetek incydentów niedokrwiennych miokardium [6]. W próbie o akronimie CANTOS u pacjentów po zawale serca zastosowano kanakinumab, przeciwciało monoklonalne wiążące swoiście interleukinę 1 beta (IL-1β) cytokinę promującą progresję miażdżycy [7]. U chorych, którym podawano standardowe leczenie i kanakinumab w dawce 150 mg podskórnie raz na kwartał częstość występowania OZW czy udaru była o 15% mniejsza niż u tych, u których zastosowano standardowe leczenie i placebo. Opisywany pacjent uczestniczył w naszym ośrodku w badaniu oceniającym polimorfizmy genu IL-1β i naturalnego antagonisty jej receptora. Z analizy jego DNA wynikało, iż pacjent posiadał rzadką (występującą u 4% badanej grupy) kombinację wariantów w loci –31 i –511 genu IL-1β oraz wariantu polimorfizmu wielokrotnych powtórzeń w genie naturalnego antagonisty IL-1 (–31TT, –511CC, IL-RN 12), jednak cechy te nie wiązały się w badanej w ośrodku autorów niniejszej pracy grupie ze zwiększona częstością ponownych incydentów wieńcowych [8]. Do najnowszej farmakoterapii poprawiającej rokowanie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy także zastosowane w badaniu COMPASS połączenie małych dawek rywaroksabanu (2 razy 2,5 mg dziennie) i kwasu acetylosalicylowego (100 mg/dobę). W porównaniu podwójnej terapii (rywaroksaban + kwas acetylosalicylowy) z monoterapią kwasem acetylosalicylowym ryzyko wystąpienia udaru mózgu czy zawału serca zostało w tej grupie badanych znamiennie zmniejszone [9]. Z uwagi na uczulenie na salicylany zastosowanie schematu leczenia jak w programie COMPASS nie byłoby możliwe u tego chorego. Nie ma dotychczas wystarczająco wiarygodnych doświadczeń w terapii łączącej klopidogrel z rywaroksabanem.
Wnioski
U opisanego pacjenta zastosowanie tradycyjnej farmakoterapii i zabiegów w prewencji OZW nie było w pełni skuteczne. Możliwość włączenia w przyszłości leków przeciwzapalnych czy terapii podwójnej z użyciem rywaroksabanu w celu zapobiegania kolejnym zdarzeniom sercowo-naczyniowym otwiera możliwość większej skuteczności leczenia chorych o podobnie ciężkim przebiegu choroby wieńcowej.
Konflikt interesów
Nie zgłoszono.
