English Polski
Vol 18, No 1 (2023)
Case report
Published online: 2023-02-28

open access

Page views 372
Article views/downloads 607
Get Citation

Connect on Social Media

Connect on Social Media

Do ilu stentów sztuka?

Barbara Bralewska1, Tomasz Rechciński2
Folia Cardiologica 2023;18(1):50-54.

Abstract

Przedstawiono przypadek 65-letniego mężczyzny chorego na cukrzycę typu 2, z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, uczuleniem na salicylany i ze zdiagnozowaną od 2000 roku chorobą niedokrwienną serca. U pacjenta pomimo zastosowania intensywnej farmakoterapii zgodnej z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i implantacji do tętnic wieńcowych 11 stentów, w latach 2000–2021 występowały nawracające ostre zespoły wieńcowe, w tym czterokrotne zawały serca (dwukrotnie STEMI, dwukrotnie NSTEMI). Ostatecznie u pacjenta wszczepiono pomost tętniczy do lewej tętnicy wieńcowej. W dyskusji przedstawiono potencjalne opcje farmakoterapii nawracających zaostrzeń choroby wieńcowej.

PRACA KAZUISTYCZNA

Folia Cardiologica 2023

tom 18, nr 1, strony 50–54

Copyright © 2023 Via Medica

ISSN 2353–7752

e-ISSN 2353–7760

Do ilu stentów sztuka?

Barbara Bralewska1Tomasz Rechciński2
1Studenckie Koło Naukowe przy I Klinice i Katedrze Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2I Klinika i Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Artykuł jest tłumaczeniem pracy: Bralewska B, Rechciński T. The sky is the limit to the number of stents. 2023; 18(1): 45–49. DOI: 10.5603/FC.a2022.0064. Należy cytować wersję pierwotną

Adres do korespondencji: Barbara Bralewska, Studenckie Koło Naukowe przy I Klinice i Katedrze Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi,
ul. Kniaziewicza 1/5, 91–347 Łódź, tel.: +48 42 251 62 16, e-mail: barbara.bralewska@stud.umed.lodz.pl

Streszczenie
Przedstawiono przypadek 65-letniego mężczyzny chorego na cukrzycę typu 2, z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, uczuleniem na salicylany i ze zdiagnozowaną od 2000 roku chorobą niedokrwienną serca. U pacjenta pomimo zastosowania intensywnej farmakoterapii zgodnej z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i implantacji do tętnic wieńcowych 11 stentów, w latach 2000–2021 występowały nawracające ostre zespoły wieńcowe, w tym czterokrotne zawały serca (dwukrotnie STEMI, dwukrotnie NSTEMI). Ostatecznie u pacjenta wszczepiono pomost tętniczy do lewej tętnicy wieńcowej. W dyskusji przedstawiono potencjalne opcje farmakoterapii nawracających zaostrzeń choroby wieńcowej.
Słowa kluczowe: ostry zespół wieńcowy, przezskórna interwencja wieńcowa, uczulenie na salicylany, farmakoterapia
Folia Cardiologica 2023; 18, 1: 50–54

Wstęp

Choroba niedokrwienna serca (CAD, coronary artery disease) jest od wielu lat, według The Institute for Health Metrics and Evaluation z 2019 roku główną przyczyną zgonów w Polsce [1]. Dane te wskazują, że współczynnik chorobowości na przewlekłą chorobę niedokrwienną serca w 2019 roku wynosił dla populacji polskiej 4,8% (1,5 mln osób) [2]. Śmiertelność pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) ma w ostatnich latach tendencję spadkową. Zgodnie z raportem opublikowanym w 2020 roku przez Narodowy Fundusz Zdrowia malała ona u pacjentów z OZW w latach 2014–2018 (ryc. 1) [3].

Rycina 1. Śmiertelność pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, dla których nie odnotowano hospitalizacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego w poprzednich trzech latach (2014–2018). Dane z raportu NFZ z 2020 roku

Niepokojącym zjawiskiem jest występowanie u poszczególnych chorych nawracających incydentów OZW, pomimo stosowania intensywnej farmakoterapii zgodnej z obowiązującymi wytycznymi ESC oraz terapii interwencyjnej polegającej na implantacji stentów uwalniających leki antymitotyczne. W 2010 roku opisano przypadek pacjenta, któremu wprowadzono do tętnic wieńcowych aż 67 stentów [4], co jest rekordową liczbą w historii kardiologii. W niniejszym artykule zaprezentowano przypadek chorego, który w ciągu 21 lat przebiegu swojej choroby wieńcowej wymagał implantacji aż 11 stentów.

Opis przypadku

Pacjent, lat 65, chory na cukrzycę typu 2, z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, uczuleniem na salicylany i ze zdiagnozowaną od 2000 CAD został przyjęty do Ośrodka Dziennego Rehabilitacji Kardiologicznej w celu leczenia usprawniającego po wszczepieniu tętniczego pomostu gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej po wcześniejszych wielokrotnych interwencjach przezskórnych na tętnicach wieńcowych. W latach 2000–2021 przebył 4 zawały serca [dwukrotnie STEMI (ST-segment elevation myo­cardial infarction), dwukrotnie NSTEMI (non-ST-segment elevation myocardial infarction)], leczone interwencją przez­skórną. Lokalizację zwężeń tętnic wieńcowych wymagających zarówno pierwotnej angioplastyki, jak i angioplastyki w trybie planowym przedstawiono na rycinie 2.

Rycina 2. Lokalizacja krytycznych zwężeń tętnic wieńcowych z datą zabiegu. Kolorem czerwonym zaznaczono pierwotne angioplastyki, kolorem niebieskim — angioplastyki wykonane elektywnie, a kolorem czarnym wyróżniono angioplastyki wieńcowe wykonane z powodu restenozy w stencie

W badaniu echokardiograficznym poprzedzającym program usprawniania stwierdzono odcinkowe zaburzenia kurczliwości lewej komory z krytycznie obniżoną do 20% frakcją wyrzutową. W leczeniu farmakologicznym stosowano następujące leki w dobowych dawkach: klopidogrel 75 mg, bisoprolol 5 mg, torasemid 5 mg, ramipryl 5 mg, eplerenon 25 mg, atorwastatyna 80 mg, zaproponowano także włączenie flozyny i zamianę ramiprylu na sakubitryl/
/walsartan, ale pacjent nie zaakceptował tej opcji. Poinformowano go o możliwości prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego, lecz w momencie opuszczania ośrodka nie zdecydował się on na opcję zapobiegania skutkom groźnych arytmii komorowych poprzez wszczpienie kardiowertera-defibrylatora. Program usprawniania odbywał się, z uwagi na okres zagrożenia epidemicznego zakażeniem SARS-CoV-2, w formie telerehabilitacji — pacjent odbył 18 sesji trwających 20–30 minut, polegających na treningach marszowych ze zdalnym monitorowaniem EKG, masy ciała i ciśnienia tętniczego. Początkową i końcową próbę wysiłkową wykonano według protokołu Naughtona — ich czas trwania wynosił odpowiednio 07’03” i 08’01”, a obciążenie wysiłkiem w obu przypadkach — 4,5 MET, co stanowiło 51% obciążenia należnego dla płci i wieku. Zmiany odcinka ST na szczycie wysiłku przedstawiono na rycinie 3.

Rycina 3. Zmiany w elektrokardiogramie podczas próby wysiłkowej wykonanej po odbyciu programu rehabilitacji kardiologicznej przez opisywanego pacjenta — na szczycie wysiłku wyindukowano izolowane obniżenie odcinka ST o 1,3 mm w odprowadzeniu V6

Dyskusja

Wiodącym problemem opisanego chorego były nawracające incydenty OZW. W ich patogenezie na tle miażdżycowym dużą rolę odgrywa stan zapalny. Spośród zastosowanych leków potencjał przeciwzapalny mają statyny. Jak wynika z ryciny 4, pacjent w początkowym okresie leczenia nie uzyskiwał celów leczenia tą grupą leków. Wyniki badań ostatnich lat wskazują na dużą skuteczność leków przeciwzapalnych jak kolchicyna czy kanakinumab (niestosowanych wcześniej w leczeniu choroby wieńcowej) w prewencji nawrotów OZW. Z opublikowanego w 2020 roku opisu badania klinicznego Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial (COLCOT) wynika, że u chorych po świeżo przebytym zawale serca (do 30 dni), którzy przyjmowali kolchicynę w dawce 0,5 mg na dobę znamiennie zmniejszył się odsetek incydentów niedokrwiennych miokardium [6]. W próbie o akronimie CANTOS u pacjentów po zawale serca zastosowano kanakinumab, przeciwciało monoklonalne wiążące swoiście interleukinę 1 beta (IL-1β) cytokinę promującą progresję miażdżycy [7]. U chorych, którym podawano standardowe leczenie i kanakinumab w dawce 150 mg podskórnie raz na kwartał częstość występowania OZW czy udaru była o 15% mniejsza niż u tych, u których zastosowano standardowe leczenie i placebo. Opisywany pacjent uczestniczył w naszym ośrodku w badaniu oceniającym polimorfizmy genu IL-1β i naturalnego antagonisty jej receptora. Z analizy jego DNA wynikało, iż pacjent posiadał rzadką (występującą u 4% badanej grupy) kombinację wariantów w loci –31 i –511 genu IL-1β oraz wariantu polimorfizmu wielokrotnych powtórzeń w genie naturalnego antagonisty IL-1 (–31TT, –511CC, IL-RN 12), jednak cechy te nie wiązały się w badanej w ośrodku autorów niniejszej pracy grupie ze zwiększona częstością ponownych incydentów wieńcowych [8]. Do najnowszej farmakoterapii poprawiającej rokowanie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy także zastosowane w badaniu COMPASS połączenie małych dawek rywaroksabanu (2 razy 2,5 mg dziennie) i kwasu acetylosalicylowego (100 mg/dobę). W porównaniu podwójnej terapii (rywaroksaban + kwas acetylosalicylowy) z monoterapią kwasem acetylosalicylowym ryzyko wystąpienia udaru mózgu czy zawału serca zostało w tej grupie badanych znamiennie zmniejszone [9]. Z uwagi na uczulenie na salicylany zastosowanie schematu leczenia jak w programie COMPASS nie byłoby możliwe u tego chorego. Nie ma dotychczas wystarczająco wiarygodnych doświadczeń w terapii łączącej klopidogrel z rywaroksabanem.

Rycina 4. Porównanie wyników lipidogramu pacjenta w latach: 2012, 2013, 2016, 2017 oraz 2021. Wartość docelowa w leczeniu hipercholesterolemii (zaznaczona kolorem zielonym) zgodna z wytycznymi ESC/EAS dotyczącymi postępowania w dyslipidemiach z 2019 roku [5]

Wnioski

U opisanego pacjenta zastosowanie tradycyjnej farmakoterapii i zabiegów w prewencji OZW nie było w pełni skuteczne. Możliwość włączenia w przyszłości leków przeciwzapalnych czy terapii podwójnej z użyciem rywaroksabanu w celu zapobiegania kolejnym zdarzeniom sercowo-naczyniowym otwiera możliwość większej skuteczności leczenia chorych o podobnie ciężkim przebiegu choroby wieńcowej.

Konflikt interesów

Nie zgłoszono.

Piśmiennictwo

  1. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020; 396(10258): 1204–1222, doi: 10.1016/S0140-6736(20)30925-9, indexed in Pubmed: 33069326.
  2. IHME 2022 Global Health Data Exchange URL. https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/ (10.11.2022).
  3. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia, Departament Analiz i Innowacji, NFZ o zdrowiu, choroba niedokrwienna serca. Warszawa, 04.2020.
  4. Khouzam RN, Dahiya R, Schwartz R. A heart with 67 stents. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(19): 1605, doi: 10.1016/j.jacc.2010.02.077, indexed in Pubmed: 21029877.
  5. Mach F, Baigent C, Catapano AL. Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo-naczyniowe. Kardiol Pol Zeszyty Edukacyjne. 2020; 78(Suppl. III): 12–103.
  6. Bouabdallaoui N, Tardif JC, Waters DD, et al. Time-to-treatment initiation of colchicine and cardiovascular outcomes after myocardial infarction in the Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial (COLCOT). Eur Heart J. 2020; 41(42): 4092–4099, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa659, indexed in Pubmed: 32860034.
  7. Lutgens E, Atzler D, Döring Y, et al. Immunotherapy for cardiovascular disease. Eur Heart J. 2019; 40(48): 3937–3946, doi: 10.1093/eurheartj/ehz283, indexed in Pubmed: 31121017.
  8. Rechciński T, Szymańska B, Wierzbowska-Drabik K, et al. Polymorphism of interleukin-1 gene cluster in polish patients with acute coronary syndrome. J Clin Med. 2021; 10(5): 990, doi: 10.3390/jcm10050990, indexed in Pubmed: 33801199.
  9. Bhagirath VC, Eikelboom JW, Anand SS. Low-dose rivaroxaban plus aspirin for the prevention of cardiovascular events: an evaluation of COMPASS. Future Cardiol. 2018; 14(6): 443–453, doi: 10.2217/fca-2018-0059, indexed in Pubmed: 30417662.