Wstęp
Sakubitryl/walsartan (preparat Entresto™) jest jedynym dostępnym przedstawicielem leków z grupy ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor). Sakubitryl jest inhibitorem neprylizyny zwiększającym w ustroju ilość peptydów natriuretycznych, dzięki czemu dochodzi między innymi do:
- zwiększenia diurezy oraz wydalania sodu z moczem;
- zablokowania uwalniania reniny i aldosteronu, zmniejszenia aktywności układu współczulnego;
- poszerzenia naczyń krwionośnych, hamowania patologicznej przebudowy mięśnia sercowego.
Drugi składnik — walsartan — rozszerza naczynia krwionośne oraz hamuje niekorzystne szlaki sygnałowe (zapalenie, włóknienie, apoptoza) poprzez blokowanie receptora dla angiotensyny II. Dotychczas sakubitryl/walsartan był wskazany u chorych dobrze tolerujących inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę/antagonistę receptora angiotensynowego (ACEI/ARB, angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin-receptor blocker) — z frakcją wyrzutową lewej komory nie większą niż 35%, u których występują objawy w nasileniu typowym dla II–III klasy według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA, New York Heart Association) pomimo stosowania ACEI/ARB oraz beta-adrenolityku i antagonisty aldosteronu w optymalnych dawkach. Jednak zgodnie z najnowszymi rekomendacjami American College of Cardiology [1] może być stosowany od początku terapii jako lek pierwszego wyboru.
Opis przypadku
Osiemdziesięciosześcioletniego pacjenta z przewlekłą niewydolnością serca, z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) w klasie II według NYHA, po hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów niewydolności serca, przyjęto do ośrodka dziennego rehabilitacji kardiologicznej w celu leczenia usprawniającego. Przy wypisie ze szpitala pacjentowi zostały zalecone następujące leki: kwas acetylosalicylowy 75 mg, atorwastatyna 20 mg, peryndopryl 2,5 mg, pantoprazol 20 mg, bisoprolol 5 mg, eplerenon 25 mg, amiodaron 200 mg, trimetazydyna 35 mg, rywaroksaban 15 mg, nitrogliceryna 0,4 mg — w razie bólu dławicowego. Chory przebył (podano, ile lat przed włączeniem sakubitrylu/walsartanu) zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction) (8 lat), pomostowanie aortalno-wieńcowe (8 lat), krioablację z powodu trzepotania przedsionków (8 lat), a po włączeniu amiodaronu (1 rok) wystąpiła u niego poamiodaronowa niedoczynność tarczycy [2] — rozpoczęto suplementację 50 mcg L-tyroksyny. W badaniu echokardiograficznym wykonanym przy przyjęciu stwierdzono między innymi powiększenie jamy serca, odcinkowe zaburzenia kurczliwości mięśnia lewej komory z frakcją wyrzutową (EF, ejection fraction) 30% (tab. 1). Na podstawie wstępnej elektrokardiograficznej próby wysiłkowej wykonanej na bieżni ruchomej według protokołu Bruce’a (tab. 2) zakwalifikowano pacjenta do rehabilitacji ruchowej w postaci:
- treningów wytrzymałościowych i interwałowych na ergometrze rowerowym;
- ćwiczeń oddechowych oraz ogólnousprawniających;
- ćwiczeń oporowych kończyn górnych i dolnych na atlasie, steperze i rowerze epileptycznym;
- treningów marszowych.
Parametr | Przed rehabilitacją | Po rehabilitacji (01.2020) | |
Wymiary jam serca | Lewa komora [mm] | 48/58 | 48/60 |
Lewy przedsionek [mm] | 52 | 52 | |
Aorta [mm] | 40 | 40 | |
Prawa komora [mm] | 32 | 32 | |
Mięsień IVS [mm] | 13/12 | 13/12 | |
Ściana tylna [mm] | 12/11 | 12/11 | |
Pień płucny [mm] | 25 | 25 | |
Indeks masy [g/m2] | 179 | 173 | |
Masa mięśnia lewej komory [g] | 336 | 335 | |
Zastawka mitralna | Pogrubienie płatków, talia fali zwrotnej 5 mm, | Pogrubienie płatków, talia fali zwrotnej 5 mm, bez skurczowego odwracania przepływu w żyłach płucnych | |
Vmax [m/s] | 1,1 | 1,1 | |
E/A | 2,5 | 2,6 | |
E/E’ | 20 | 20 | |
Fala zwrotna | Ślad | — | |
Zastawka aortalna | Brzeżne zwłóknienia płatków niewielkiego stopnia bez ograniczenia ruchomości | Brzeżne zwłóknienia płatków niewielkiego stopnia | |
Vmax [m/s] | 1,2 | 1,2 | |
Fala zwrotna | Ślad | Ślad | |
Zastawka trójdzielna | Bez zmian organicznych | Bez zmian organicznych | |
Vmax [m/s] | 0,6 | 0,6 | |
Fala zwrotna | I | I | |
SPAP [mm Hg] | 35 | 35 | |
Zastawka płucna | Bez zmian organicznych | Bez zmian organicznych | |
Vmax [m/s] | 0,9 | 0,9 | |
Fala zwrotna | Ślad | Ślad | |
AccT [ms] | 74 | 74 | |
Funkcja rozkurczowa | Profil restrykcyjny | Profil restrykcyjny | |
Osierdzie | W normie | W normie | |
Kurczliwość | Akineza ściany tylnej, dolnej, 1/2 podstawnej | Akineza ściany tylnej, dolnej, 1/2 podstawnej | |
Frakcja wyrzutowa [%] | 30 | 30 | |
TAPSE [mm] | 14 | 14 | |
|
Parametr |
Przed rehabilitacją |
Po rehabilitacji |
|
eGFR CKD-EPI (ml/min/1,73 m2) |
41,56 |
37,31 |
|
NT-pro-BNP (pg/ml) |
4159 |
3314 |
|
Próba wysiłkowa |
||
|
Czas trwania |
3 min. 53 sek. |
5 min. 36 sek. |
|
Obciążenie [METs] |
6,7 |
7,0 |
|
Tętno szczytowe |
108 |
103 |
|
Procent tętna maksymalnego |
84 |
80 |
|
Przyczyna przerwania |
Zmęczenie wg Borga 13 pkt. |
Zmęczenie wg Borga 12 pkt. |
|
Zmiany w odprowadzeniach poddanych analizie |
RBBB + LAH |
RBBB + LAH |
|
Ból zamostkowy |
Nieobecny |
Nieobecny |
|
Wynik próby |
Klinicznie ujemna |
Klinicznie ujemna |
Ambulatoryjna rehabilitacja trwała 2–4 godziny dziennie od poniedziałku do piątku w ramach 24 sesji. Ponadto pacjent uczestniczył w programie edukacyjnym o czynnikach ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, zajęciach z psychologiem na temat radzenia sobie ze stresem oraz w terapii relaksacyjnej. W trakcie programu rehabilitacji podjęto decyzję o zoptymalizowaniu leczenia HFrEF: po odstawieniu peryndoprylu dołączono sakubitryl/walsartan i kontynuowano leczenie usprawniające. Cały cykl rehabilitacji przebiegł bez powikłań, a w końcowej próbie wysiłkowej (tab. 2) uzyskano poprawę wskaźników wydolności fizycznej. Nie był to pierwszy udział pacjenta w programie rehabilitacji kardiologicznej — poprawa lub brak zmiany wydolności wysiłkowej wyrażonej ekwiwalentem metabolicznym (MET, metabolic equivalent) w kolejnych latach zostały przedstawione na rycinie 1. Warto zauważyć, że z biegiem lat wydolność fizyczna pacjenta maleje, a w przedostatnim cyklu leczenia usprawniającego (2017 r.) nie udało się poprawić parametrów wydolności fizycznej. Natomiast po ostatniej rehabilitacji, podczas której włączono terapię sakubitrylem/walsartanem, uległa ona poprawie.
Dyskusja
Sakubitryl/walsartan jest lekiem, który został uwzględniony w 2016 roku przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w wytycznych dotyczących terapii pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną EF. Od tej pory jego zastosowanie i skuteczność zostały udokumentowane poprzez wyniki licznych randomizowanych badań klinicznych [3, 4], w których udowodniono, iż przyjmowanie sakubitrylu/walsartanu — w porównaniu z terapią ACEI/ARB chorych z obniżoną EF — wiązało się z mniejszym ryzykiem zgonu (12–20%) i hospitalizacji pacjenta (14–16%). Ponadto wyniki badan [5] pokazują pozytywny wpływ ARNI na parametry kardiologiczne — poprawę czynnościową określaną w skali NYHA oraz zmniejszenie nasilenia niedomykalności mitralnej. Włączenie sakubitryl/walsartan znacząco zmniejsza stężenie N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide), pozwala na obniżanie dawek leków moczopędnych oraz zwiększa EF lewej komory.
W dostępnym piśmiennictwie brakuje natomiast danych przedstawiających wpływ ARNI na skuteczność rehabilitacji kardiologicznej. Przypadek tu omówiony podkreśla bezpieczeństwo i skuteczność leku w aspekcie poprawy wydolności fizycznej. Warte odnotowania jest również to, że pozytywne efekty leczenia można uzyskać u pacjentów znacznie starszych niż wynosiła średnia pacjentów włączonych do badania PARADIGM-HF (63,8 ± 11,3 roku) [6], co nastąpiło w opisywanym przypadku. Zgodnie z dostępnymi danymi w przypadku tego pacjenta zaobserwowano znaczny spadek NT-proBNP [5]. Analizując wyniki pokrewnego badania PARAGON-HF, przedstawiono również pozytywny wpływ terapii ARNI u pacjentów z zachowaną EF i szczególnymi profilami klinicznymi (EF < 57% i płeć żeńska), u których nie jest dostępna terapia niewydolności serca oparta na dowodach naukowych [7].
W momencie włączenia zastosowano najniższą dawkę sakubitrylu/walsartanu ze względu na obecność niewydolności nerek w stadium G3a (wg KDIGO [Kidney Disease Improving Global Outcomes]). Zrezygnowano z eskalacji dawki, ponieważ pacjent utrzymywał tendencję do niskiego ciśnienia krwi (skurczowe 100–110 mm Hg), a jego szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR, estimated glomerular filtration rate) pozostawał na stałym poziomie.
Dodatkowo przedstawiono bezpieczną możliwość włączenia ARNI w ramach ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej. Włączanie leku z tej grupy w okresie rehabilitacji kardiologicznej umożliwia również właściwą optymalizację leczenia farmakologicznego pozostałymi lekami kardiologicznymi (modyfikacja dawki beta-adrenolityku czy diuretyku).
Konflikt interesów
JDK — honoraria wykładowe: Novartis. Inni autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Finansowanie
Brak.
