English Polski
Vol 17, No 5 (2022)
Case report
Published online: 2022-10-31

open access

Page views 544
Article views/downloads 420
Get Citation

Connect on Social Media

Connect on Social Media

Rozpoczęcie leczenia sakubitrylem/walsartanem w ramach ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej u pacjenta z niewydolnością serca w dziewiątej dekadzie życia

Piotr Koprowicz1, Jakub Włodarczyk1, Małgorzata Kurpesa2, Jarosław D. Kasprzak2, Tomasz Rechciński2
Folia Cardiologica 2022;17(5):307-311.

Abstract

W artykule przedstawiono przypadek włączenia sakubitrylu/walsartanu w ramach ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej u pacjenta z zastoinową niewydolnością serca. Przypadek ukazuje, że poza zastosowaniem szpitalnym warto rozważyć włączenie tego leku podczas programu ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej, ponieważ w takich warunkach pacjent pozostaje w częstym kontakcie z ośrodkiem prowadzącym leczenie i może podlegać niemal codziennej ocenie stanu zdrowia.

praca kazuistyczna

Folia Cardiologica 2022

tom 17, nr 5, strony 307–311

Copyright © 2022 Via Medica

ISSN 2353–7752

e-ISSN 2353–7760

Rozpoczęcie leczenia sakubitrylem/walsartanem w ramach ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej u pacjenta z niewydolnością serca w dziewiątej dekadzie życia

Piotr Koprowicz1Jakub Włodarczyk1Małgorzata Kurpesa2Jarosław D. Kasprzak2Tomasz Rechciński2
1Studenckie Koło Naukowe przy I Klinice Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
2I Klinika i Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Artykuł jest tłumaczeniem pracy: Koprowicz P., Włodarczyk J., Kurpesa M. i wsp. Initiation of treatment with sacubitril/valsartan during outpatient cardiac rehabilitation program in an octogenarian with heart failure, 2022; 17 (5): 303–306. DOI: 10.5603/FC.a2021.0044. Należy cytować wersję pierwotną

Adres do korespondencji: Piotr Koprowicz, Studenckie Koło Naukowe przy I Klinice Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Wł. Biegańskiego, ul. Kniaziewicza 1/5, 91–347 Łódź, tel.: +48 42 251 62 16, e-mail: piotr.koprowicz@gmail.com

Streszczenie
W artykule przedstawiono przypadek włączenia sakubitrylu/walsartanu w ramach ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej u pacjenta z zastoinową niewydolnością serca. Przypadek ukazuje, że poza zastosowaniem szpitalnym warto rozważyć włączenie tego leku podczas programu ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej, ponieważ w takich warunkach pacjent pozostaje w częstym kontakcie z ośrodkiem prowadzącym leczenie i może podlegać niemal codziennej ocenie stanu zdrowia.
Słowa kluczowe: sakubitryl, walsartan, ARNI, niewydolność serca, rehabilitacja kardiologiczna
Folia Cardiologica 2022; 17, 5: 307–311

Wstęp

Sakubitryl/walsartan (preparat Entresto™) jest jedynym dostępnym przedstawicielem leków z grupy ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor). Sakubitryl jest inhibitorem neprylizyny zwiększającym w ustroju ilość peptydów natriuretycznych, dzięki czemu dochodzi między innymi do:

  • zwiększenia diurezy oraz wydalania sodu z moczem;
  • zablokowania uwalniania reniny i aldosteronu, zmniejszenia aktywności układu współczulnego;
  • poszerzenia naczyń krwionośnych, hamowania patologicznej przebudowy mięśnia sercowego.

Drugi składnik — walsartan — rozszerza naczynia krwionośne oraz hamuje niekorzystne szlaki sygnałowe (zapalenie, włóknienie, apoptoza) poprzez blokowanie receptora dla angiotensyny II. Dotychczas sakubitryl/walsartan był wskazany u chorych dobrze tolerujących inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę/antagonistę receptora angiotensynowego (ACEI/ARB, angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin-receptor blocker) — z frakcją wyrzutową lewej komory nie większą niż 35%, u których występują objawy w nasileniu typowym dla II–III klasy według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA, New York Heart Association) pomimo stosowania ACEI/ARB oraz beta-adrenolityku i antagonisty aldosteronu w optymalnych dawkach. Jednak zgodnie z najnowszymi rekomendacjami American College of Cardiology [1] może być stosowany od początku terapii jako lek pierwszego wyboru.

Opis przypadku

Osiemdziesięciosześcioletniego pacjenta z przewlekłą niewydolnością serca, z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) w klasie II według NYHA, po hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów niewydolności serca, przyjęto do ośrodka dziennego rehabilitacji kardiologicznej w celu leczenia usprawniającego. Przy wypisie ze szpitala pacjentowi zostały zalecone następujące leki: kwas acetylosalicylowy 75 mg, atorwastatyna 20 mg, peryndopryl 2,5 mg, pantoprazol 20 mg, bisoprolol 5 mg, eplerenon 25 mg, amiodaron 200 mg, trimetazydyna 35 mg, rywaroksaban 15 mg, nitrogliceryna 0,4 mg — w razie bólu dławicowego. Chory przebył (podano, ile lat przed włączeniem sakubitrylu/walsartanu) zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction) (8 lat), pomostowanie aortalno-wieńcowe (8 lat), krioablację z powodu trzepotania przedsionków (8 lat), a po włączeniu amiodaronu (1 rok) wystąpiła u niego poamiodaronowa niedoczynność tarczycy [2] — rozpoczęto suplementację 50 mcg L-tyroksyny. W badaniu echokardiograficznym wykonanym przy przyjęciu stwierdzono między innymi powiększenie jamy serca, odcinkowe zaburzenia kurczliwości mięśnia lewej komory z frakcją wyrzutową (EF, ejection fraction) 30% (tab. 1). Na podstawie wstępnej elektrokardiograficznej próby wysiłkowej wykonanej na bieżni ruchomej według protokołu Bruce’a (tab. 2) zakwalifikowano pacjenta do rehabilitacji ruchowej w postaci:

  • treningów wytrzymałościowych i interwałowych na ergometrze rowerowym;
  • ćwiczeń oddechowych oraz ogólnousprawniających;
  • ćwiczeń oporowych kończyn górnych i dolnych na atlasie, steperze i rowerze epileptycznym;
  • treningów marszowych.
Tabela 1. Wybrane parametry echokardiograficzne przed rehabilitacją kardiologiczną i po niej

Parametr

Przed rehabilitacją

Po rehabilitacji (01.2020)

Wymiary jam serca

Lewa komora [mm]

48/58

48/60

Lewy przedsionek [mm]

52

52

Aorta [mm]

40

40

Prawa komora [mm]

32

32

Mięsień IVS [mm]

13/12

13/12

Ściana tylna [mm]

12/11

12/11

Pień płucny [mm]

25

25

Indeks masy [g/m2]

179

173

Masa mięśnia lewej komory [g]

336

335

Zastawka mitralna

Pogrubienie płatków, talia fali zwrotnej 5 mm,
bez skurczowego odwracania przepływu w żyłach
płucnych

Pogrubienie płatków, talia fali zwrotnej 5 mm, bez skurczowego odwracania przepływu w żyłach płucnych

Vmax [m/s]

1,1

1,1

E/A

2,5

2,6

E/E’

20

20

Fala zwrotna

Ślad

Zastawka aortalna

Brzeżne zwłóknienia płatków niewielkiego stopnia bez ograniczenia ruchomości

Brzeżne zwłóknienia płatków niewielkiego stopnia
bez ograniczenia ruchomości

Vmax [m/s]

1,2

1,2

Fala zwrotna

Ślad

Ślad

Zastawka trójdzielna

Bez zmian organicznych

Bez zmian organicznych

Vmax [m/s]

0,6

0,6

Fala zwrotna

I

I

SPAP [mm Hg]

35

35

Zastawka płucna

Bez zmian organicznych

Bez zmian organicznych

Vmax [m/s]

0,9

0,9

Fala zwrotna

Ślad

Ślad

AccT [ms]

74

74

Funkcja rozkurczowa

Profil restrykcyjny

Profil restrykcyjny

Osierdzie

W normie

W normie

Kurczliwość

Akineza ściany tylnej, dolnej, 1/2 podstawnej
przegrody; hipokineza 1/2 koniuszkowej ściany
bocznej i przegrody

Akineza ściany tylnej, dolnej, 1/2 podstawnej
przegrody; hipokineza 1/2 koniuszkowej ściany
bocznej i przegrody

Frakcja wyrzutowa [%]

30

30

TAPSE [mm]

14

14

Tabela 2. Wyniki wybranych badań przed rehabilitacją kardiologiczną i po niej

Parametr

Przed rehabilitacją

Po rehabilitacji

eGFR CKD-EPI (ml/min/1,73 m2)

41,56

37,31

NT-pro-BNP (pg/ml)

4159

3314

Próba wysiłkowa

Czas trwania

3 min. 53 sek.

5 min. 36 sek.

Obciążenie [METs]

6,7

7,0

Tętno szczytowe

108

103

Procent tętna maksymalnego

84

80

Przyczyna przerwania

Zmęczenie wg Borga 13 pkt.
Uzyskany limit tętna

Zmęczenie wg Borga 12 pkt.
Uzyskany limit tętna

Zmiany w odprowadzeniach poddanych analizie

RBBB + LAH

RBBB + LAH

Ból zamostkowy

Nieobecny

Nieobecny

Wynik próby

Klinicznie ujemna

Klinicznie ujemna

Ambulatoryjna rehabilitacja trwała 2–4 godziny dziennie od poniedziałku do piątku w ramach 24 sesji. Ponadto pacjent uczestniczył w programie edukacyjnym o czynnikach ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, zajęciach z psychologiem na temat radzenia sobie ze stresem oraz w terapii relaksacyjnej. W trakcie programu rehabilitacji podjęto decyzję o zoptymalizowaniu leczenia HFrEF: po odstawieniu peryndoprylu dołączono sakubitryl/walsartan i kontynuowano leczenie usprawniające. Cały cykl rehabilitacji przebiegł bez powikłań, a w końcowej próbie wysiłkowej (tab. 2) uzyskano poprawę wskaźników wydolności fizycznej. Nie był to pierwszy udział pacjenta w programie rehabilitacji kardiologicznej — poprawa lub brak zmiany wydolności wysiłkowej wyrażonej ekwiwalentem metabolicznym (MET, metabolic equivalent) w kolejnych latach zostały przedstawione na rycinie 1. Warto zauważyć, że z biegiem lat wydolność fizyczna pacjenta maleje, a w przedostatnim cyklu leczenia usprawniającego (2017 r.) nie udało się poprawić parametrów wydolności fizycznej. Natomiast po ostatniej rehabilitacji, podczas której włączono terapię sakubitrylem/walsartanem, uległa ona poprawie.

Rycina 1. Zmiana osiąganej wydolności fizycznej w ekwiwalencie metabolicznym (MET, metabolic equivalent) w kolejnych latach oceniana przed programem rehabilitacji kardiologicznej i po programie

Dyskusja

Sakubitryl/walsartan jest lekiem, który został uwzględniony w 2016 roku przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w wytycznych dotyczących terapii pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną EF. Od tej pory jego zastosowanie i skuteczność zostały udokumentowane poprzez wyniki licznych randomizowanych badań klinicznych [3, 4], w których udowodniono, iż przyjmowanie sakubitrylu/walsartanu — w porównaniu z terapią ACEI/ARB chorych z obniżoną EF — wiązało się z mniejszym ryzykiem zgonu (12–20%) i hospitalizacji pacjenta (14–16%). Ponadto wyniki badan [5] pokazują pozytywny wpływ ARNI na parametry kardiologiczne — poprawę czynnościową określaną w skali NYHA oraz zmniejszenie nasilenia niedomykalności mitralnej. Włączenie sakubitryl/walsartan znacząco zmniejsza stężenie N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide), pozwala na obniżanie dawek leków moczopędnych oraz zwiększa EF lewej komory.

W dostępnym piśmiennictwie brakuje natomiast danych przedstawiających wpływ ARNI na skuteczność rehabilitacji kardiologicznej. Przypadek tu omówiony podkreśla bezpieczeństwo i skuteczność leku w aspekcie poprawy wydolności fizycznej. Warte odnotowania jest również to, że pozytywne efekty leczenia można uzyskać u pacjentów znacznie starszych niż wynosiła średnia pacjentów włączonych do badania PARADIGM-HF (63,8 ± 11,3 roku) [6], co nastąpiło w opisywanym przypadku. Zgodnie z dostępnymi danymi w przypadku tego pacjenta zaobserwowano znaczny spadek NT-proBNP [5]. Analizując wyniki pokrewnego badania PARAGON-HF, przedstawiono również pozytywny wpływ terapii ARNI u pacjentów z zachowaną EF i szczególnymi profilami klinicznymi (EF < 57% i płeć żeńska), u których nie jest dostępna terapia niewydolności serca oparta na dowodach naukowych [7].

W momencie włączenia zastosowano najniższą dawkę sakubitrylu/walsartanu ze względu na obecność niewydolności nerek w stadium G3a (wg KDIGO [Kidney Disease Improving Global Outcomes]). Zrezygnowano z eskalacji dawki, ponieważ pacjent utrzymywał tendencję do niskiego ciśnienia krwi (skurczowe 100–110 mm Hg), a jego szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR, estimated glomerular filtration rate) pozostawał na stałym poziomie.

Dodatkowo przedstawiono bezpieczną możliwość włączenia ARNI w ramach ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej. Włączanie leku z tej grupy w okresie rehabilitacji kardiologicznej umożliwia również właściwą optymalizację leczenia farmakologicznego pozostałymi lekami kardiologicznymi (modyfikacja dawki beta-adrenolityku czy diuretyku).

Konflikt interesów

JDK — honoraria wykładowe: Novartis. Inni autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Finansowanie

Brak.

Piśmiennictwo

  1. Maddox TM, Januzzi JL, Allen LA, et al. Writing Committee. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(6): 772–810, doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022, indexed in Pubmed: 33446410.
  2. Koprowicz P, Włodarczyk J, Kurpesa M, et al. Amiodaron — tarczyca — arytmia. Taniec na linie endokrynologa i kardiologa. Pacjent z poamiodaronowymi zaburzeniami funkcji tarczycy. Folia Cardiol. 2019; 14(3): 294–297, doi: 10.5603/fc.2019.0062.
  3. Tan NY, Sangaralingham LR, Sangaralingham SJ, et al. Comparative effectiveness of sacubitril-valsartan versus ACE/ARB therapy in heart failure with reduced ejection fraction. JACC Heart Fail. 2020; 8(1): 43–54, doi: 10.1016/j.jchf.2019.08.003, indexed in Pubmed: 31838035.
  4. Solomon SD, Vaduganathan M, L Claggett B, et al. Sacubitril/valsartan across the spectrum of ejection fraction in heart failure. Circulation. 2020; 141(5): 352–361, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044586, indexed in Pubmed: 31736342.
  5. Romano G, Vitale G, Ajello L, et al. The effects of sacubitril/valsartan on clinical, biochemical and echocardiographic parameters in patients with heart failure with reduced ejection fraction: the „hemodynamic recovery”. J Clin Med. 2019; 8(12), doi: 10.3390/jcm8122165, indexed in Pubmed: 31817815.
  6. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014; 371(11): 993–1004, doi: 10.1056/NEJMoa1409077, indexed in Pubmed: 25176015.
  7. Lelonek M. Heart failure with preserved ejection fraction after the PARAGON-HF trial results: current knowledge and future directions. Kardiol Pol. 2020; 78(12): 1199–1205, doi: 10.33963/KP.15639, indexed in Pubmed: 33021355.