Wstęp
Dodatkowe masy stwierdzane w jamach prawego serca to najczęściej skrzepliny, które wykrywa się u 4% pacjentów z zatorowością płucną [1]. Mimo epidemiologii przemawiającej za etiologią zakrzepowo-zatorową, patologiczne struktury zlokalizowane w obrębie jam serca zawsze należy różnicować za pomocą badań obrazowych oraz badania histopatologicznego ze zmianami rozrostowymi, wegetacjami, guzami zapalnymi czy ropniami.
W niniejszej pracy przedstawiono opis przypadku 42-letniej pacjentki z objawami klinicznymi guza prawego przedsionka pod postacią ostrej zatorowości płucnej.
Opis przypadku
Pacjentka w wieku 42 lat, dotychczas nielecząca się przewlekle, została przyjęta do kliniki kardiologii z powodu postępującego od 3 tygodni upośledzenia tolerancji wysiłku. W badaniu elektrokardiograficznym przy przyjęciu stwierdzono migotanie przedsionków z częstością rytmu komór około 120/min (arytmia zdiagnozowana po raz pierwszy). W badaniach laboratoryjnych stężenia: D-dimerów 1817 μg FEU/l, N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B 1969 pg/ml, troponiny T oznaczonej metodą wysokoczułą 0,01 ng/ml. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono w prawym przedsionku dodatkową, podłużną strukturę (o długości 50 mm), z szypułą w tylno-górnej krawędzi dołu owalnego, wpuklającą się w ujście trójdzielne, bez cech przeciążenia ciśnieniowego prawych jam serca, z dobrą funkcją skurczową lewej komory z frakcją wyrzutową 60%, umiarkowaną niedomykalnością mitralną i trójdzielną oraz umiarkowanym powiększeniem obu przedsionków. Lokalizacja guza wskazywała na obecność skrzepliny, ale jego morfologia bardziej odpowiadała śluzakowi serca. Pacjentka bez wcześniejszego wywiadu zakrzepicy żył głębokich. Wykonano angiografię tomografii komputerowej tętnic płucnych, w której potwierdzono obecność dodatkowej struktury w prawym przedsionku, a ponadto stwierdzono materiał zatorowy w tętnicach do segmentu 2, 3, 6 prawego płuca i poszerzony pień płucny (ryc. 1). Wykonano ultrasonograficzny test uciskowy żył kończyn dolnych, uzyskując wynik ujemny. Chorą konsultowano kardiochirurgicznie i zakwalifikowano do pilnej operacji.
Pacjentkę przeniesiono na oddział kardiochirurgii, gdzie w krążeniu pozaustrojowym i osłonie antybiotykowej wykonano wycięcie guza serca wraz z podstawą i usunięcie materiału zatorowego z gałęzi tętnicy płucnej. W drugiej dobie pooperacyjnej wystąpił przemijający mózgowy incydent niedokrwienny (w kontrolnym badaniu tomografii komputerowej bez nieprawidłowości). W kolejnej dobie objawy neurologiczne ustąpiły. Ze względu na wykryte w klinice kardiologii migotanie przedsionków o nieznanym czasie trwania wykonano kardiowersję elektryczną, uzyskując konwersję do rytmu zatokowego. Pacjentkę w dobrym stanie ogólnym wypisano do domu. Wynik badania histopatologicznego guza potwierdził rozpoznanie śluzaka. Kilkumiesięczny okres obserwacji potwierdza dobry efekt zabiegu; pacjentka nie zgłasza dolegliwości, pozostaje pod opieką poradni kardiologicznej, oczekuje na kontrolne badanie rezonansu magnetycznego serca.
Dyskusja
Najczęstszą przyczyną zatorowości płucnej jest zakrzepica żył głębokich, a niekiedy guzy prawego serca. Guzy serca są rzadkie, najczęściej przerzutowe. W diagnostyce różnicowej patologicznej struktury w prawostronnych jamach serca u osób dorosłych należy uwzględnić skrzeplinę, guz serca, ropień bądź wegetacje [2]. Najczęstszym pierwotnym łagodnym guzem serca jest śluzak, zlokalizowany w 15–20% przypadków w prawym przedsionku. Ten uszypułowany guz pochodzi w prawym przedsionku typowo z dołu owalnego, gdzie łączy się z przegrodą międzyprzedsionkową. Objawowość zależy od dokładnej lokalizacji, struktury, kruchości i ruchomości zmiany [3, 4]. Śluzak prawego przedsionka może pozostać bezobjawowy bądź manifestować się symptomami związanymi z zablokowaniem ujścia trójdzielnego czy prawokomorową niewydolnością serca [5, 6], a także tkankowymi zatorami płucnymi. Dominującym objawem jest duszność, natomiast do atypowego obrazu klinicznego należą omdlenia, kołatania serca, nietypowy ból w klatce piersiowej czy zatorowość płucna [7].
Ze względu na ryzyko poważnych powikłań ważna jest szybka diagnostyka, a rozpoznanie śluzaka wymaga leczenia kardiochirurgicznego, które istotnie poprawia rokowanie pacjentów [8, 9].
Przedstawiony przypadek jest przykładem nietypowego podłoża zatorowości oraz rzadkiej lokalizacji śluzaka. Ponadto potwierdza istotną rolę badań obrazowych w diagnostyce zmian rozrostowych w sercu oraz znaczenie współpracy specjalistów chorób serca w diagnostyce i leczeniu pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Finansowanie
Brak.
