Rola wielospecjalistycznej opieki nad ciężarną obciążoną dodatnim wywiadem kardiologicznym w codziennej praktyce lekarskiej

Streszczenie

Zmniejszenie śmiertelności ciężarnych jest globalnym celem zdrowotnym Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Chociaż liczba zgonów okołoporodowych z powodu krwotoków i infekcji spada, liczba zgonów związanych z chorobami serca wzrasta i jest obecnie najważniejszą przyczyną w krajach zachodnich. Dążeniem towarzystw eksperckich jest określenie współczesnych, specyficznych dla diagnozy wyników u kobiet ciężarnych z chorobami serca.
Znajomość ryzyka sercowo-naczyniowego podczas ciąży ma kluczowe znaczenie dla poradnictwa prekoncepcyjnego. W procesie organizacji opieki nad ciężarną z chorobami sercowo-naczyniowymi ważne jest wielowymiarowe podejście do problemu, obejmujące ścisłą współpracę zespołu kardiologicznego i ginekologicznego. Pomimo licznych publikacji nadal potrzebne są kolejne opracowania poszerzające wiedzę na temat opieki kardiologicznej nad ciężarną. Obiecujące wydają się dane uzyskane z rejestrów utworzonych z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego na czele z rejestrem ROPAC.

Wstęp

Choroby ze strony matki wikłają ciążę w 1–4% przypadków. Aktualnie dostępne są jedynie ograniczone dane na temat częstości występowania oraz zapadalności na choroby serca wikłające przebieg ciąży [1]. Znajomość zagrożeń związanych z układem sercowo-naczyniowym podczas ciąży oraz umiejętność ich rozwiązywania ma kluczowe znaczenie dla poradnictwa prekoncepcyjnego [2]. Ponieważ wszystkie stosowane metody leczenia wpływają nie tylko na matkę, ale również na płód, celem musi być optymalizacja postępowania z perspektywy zarówno matki, jak i dziecka. Leczenie korzystne dla matki może się wiązać z potencjalnymi szkodami dla rozwijającego się dziecka, a w skrajnych przypadkach leczenie umożliwiające przeżycie matki może być przyczyną śmierci płodu. Z drugiej strony, postępowanie chroniące dziecko może prowadzić do suboptymalnych wyników terapii u matki. Ponieważ nie ma prospektywnych lub randomizowanych badań, tym trudniejsze wydaje się ustanowienie jednolitych zasad postepowania w tym trudnym zagadnieniu, jakim jest opieka nad ciężarną z dodatnim wywiadem kardiologicznym. W celu poprawy obecnego stanu wiedzy, konieczne są kolejne rejestry i prospektywne obserwacje, danych na temat epidemiologii oraz ekspozycji na leki podczas ciąży dostarczają wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) i rejestr ciężarnych z chorobami serca (ROPAC, Registry of Pregnancy and Cardiac Disease) prowadzony przez ESC oraz sieć rejestrów European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT).

Epidemiologia

W krajach Europy Zachodniej ryzyko choroby sercowo-naczyniowej podczas ciąży wzrosło ze względu na dojrzalszy wiek kobiet w momencie zajścia w pierwszą ciążę. Jednakże sam fakt macierzyństwa w późniejszym czasie nie tłumaczy wzrostu częstości występowania chorób sercowo-naczyniowych (CVD, cardiovascular disesases) podczas ciąży [1]. Późne ciąże, przypadające pod koniec okresu rozrodczego (w wieku 40–50 lat) statystycznie częściej jednak są związane ze zwiększoną częstością występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, zwłaszcza cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i otyłości. Ponadto wiek rozrodczy osiąga coraz większa liczba kobiet z wrodzonymi wadami serca [3]. W krajach zachodnich choroby serca matek są główną przyczyną zgonów matczynych podczas ciąży [4].

Najczęstszym schorzeniem kardiologicznym wikłającym ciążę jest nadciśnienie tętnicze występujące w przypadku 5–10% wszystkich ciąż. Kolejne miejsca zajmują wrodzone wady serca. W krajach innych niż zachodnie dominują reumatyczne wady zastawkowe stanowiące 56–89% wszystkich CVD podczas ciąży [5].

Źródła wiedzy na temat postępowania u ciężarnych pacjentek z chorobami sercowo-naczyniowymi

Wśród publikacji dotyczących postępowania w chorobach sercowo-naczyniowych u ciężarnych szczególną pozycję zajmują wytyczne ESC. Przede wszystkim dlatego, że jako jedne z nielicznych zaleceń wciąż wymykają się w pewnym sensie zasadom dominującej, zwłaszcza w kardiologii, medycyny opartej na dowodach naukowych. Z oczywistych względów etycznych kobiety w ciąży od zawsze były dyskwalifikowane z udziału w badaniach klinicznych, a od tych, które w ciąży nie są, wymaga się w czasie badania stosowania skutecznej antykoncepcji. W związku z tym bazą do prawie wszystkich zaleceń w tym temacie pozostają opinie ekspertów. Źródłem tych opinii, poza pośrednimi wskazówkami z eksperymentów na zwierzętach, może być jedynie doświadczenie kliniczne zdobywane w codziennej pracy z chorymi, a także rejestry kobiet ciężarnych z dodatnim wywiadem kardiologicznym, na przykład rejestr ROPAC.

Pierwsze wytyczne opublikowane przez ESC dotyczące ciężarnych z chorobami układu sercowo-naczyniowego ukazały się w 2003 roku [1]. Stanowiły i stanowią one fundament wiedzy w tym trudnym temacie, jakim jest opieka przed-, około- i poporodowa nad ciężarną obciążoną dodatnim wywiadem kardiologicznym. Ostatnia aktualizacja wytycznych ESC dotycząca opieki nad ciężarnymi z chorobami serca ukazała się w 2018 roku [1]. Duża część wiedzy w nich zawartej opiera się na doświadczeniu własnym autorów. Drugą komponentą stanowiącą cenne źródło informacji na temat postępowania wśród tej grupy pacjentek są rejestry prowadzone między innymi przez ESC. Do najważniejszych należą:

ROPAC (Registry of Pregnancy and Cardiac Disease)

Rejestr powstał z inicjatywy ESC w 2007 roku [6]. Początkowo obejmował on pacjentki ze strukturalną wadą serca. Obecnie trwa rekrutacja do III części badania — pacjentki z patologią aorty lub genetyczną predyspozycją do jej rozwoju, a także ciężarne z co najmniej jedną protezą zastawki (biologiczną lub mechaniczną). Do końca 2018 roku do ROPAC zostało włączonych 5739 pacjentek ciężarnych z wszystkimi typami strukturalnej choroby serca, co przyczyniło się do poszerzenia aktualnej literatury i protokołów postępowania u tego typu pacjentek, jak również pozwoliło zidentyfikować kolejne braki w wiedzy na temat tego problemu [6]. Nieprawidłowości aorty są jedną z najczęstszych przyczyn śmiertelności matek w związku z chorobami serca [7]. W przypadku protez zastawkowych notuje się wysoki odsetek powikłań podczas trwania ciąży — najczęściej: poród przez cięcie cesarskie, zwiększenie liczby hospitalizacji w trakcie ciąży, niewydolność serca (HF, heart failure) matki, przedwczesny poród czy wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu [8]. Z tych powodów od lutego 2019 badanie ROPAC jest kontynuowane ze szczególnym skupieniem się na dwóch typach strukturalnej choroby serca: patologii w obrębie aorty (jak również genetycznych predyspozycji do jej rozwoju) oraz stanie po wymianie co najmniej jednej zastawki serca [9].

Opublikowane są już częściowe wyniki ROPAC [10]. W latach 2007–2011 włączono do badania 1321 kobiet. Wady wrodzone serca stwierdzono u 66% pacjentek, wady zastawkowe u 25%, kardiomiopatie u 7%, chorobę wieńcową u 2% pacjentek. Śmiertelność matek wynosiła 1% (0,007% w normalnej populacji na podstawie danych z literatury). Hospitalizowanych było 338 pacjentek w okresie ciąży (26%), z czego 133 z powodu HF. Rozwiązanie cięciem cesarskim przeprowadzono u 41% pacjentek. Śmiertelność matek i dzieci była wyższa w krajach rozwijających się w porównaniu do krajów rozwiniętych. Śmiertelność płodów wynosiła 1,7%, a noworodków 0,6% [10].

Rejestr ROPAC stanowi obecnie jedno z najcenniejszych źródeł wiedzy do formułowania wytycznych postępowania u ciężarnych z dodatnim wywiadem kardiologicznym.

Rejestr PPCM — PeriPartum CardioMyo­pathy registry

Rejestr powstał w 2016 roku. Pierwsze wyniki opublikowane zostały rok później [11]. Badanie ma na celu porównanie danych klinicznych pacjentek z PPCM z krajów zrzeszonych w ESC w porównaniu do krajów spoza ESC. Badanie rozpoczęło się w 2016 roku i trwa nadal do uzyskania 1000 pacjentek. Publikacja ma na celu przedstawienie wstępnych wyników po włączeniu do badań pierwszych 500 kobiet. Z liczby tej analizę przeprowadzono u 411 ciężarnych z 43 krajów, u których uzyskano kompletną dokumentację badania. Stwierdzono, że leczenie farmakologiczne rozpoczęte po ciąży było podobne w obu grupach badanych — obejmowało inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, antagonistów receptora angiotensynowego i antagonistów receptora mineralokortykoidowego. W krajach poza ESC rzadziej były stosowane takie leki, jak beta-blokery, iwabradyna, a częściej — leki moczopędne, digoksyna i bromokryptyna (32,6% vs. 7,1%; p < 0,001). Po miesiącu w grupie krajów spoza ESC częściej stwierdzano utrzymywanie się objawów HF (92,3% vs. 81,3%; p < 0,001). Powikłania zakrzepowo-zatorowe z układu żylnego, zatory tętnicze oraz incydenty mózgowo-naczyniowe wystąpiły u 28 spośród 411 pacjentek (6,8%) [11]. Śmiertelność noworodków wynosiła 3,1%, w rejestrze nie została ujęta szczegółowa analiza. Badania te są częścią EURObservational Research Programme (EORP) i inicjatywą Study Group on PPCM of Heart Failure Association.

Organizacja opieki nad kobietami w wieku rozrodczym z chorobami sercowo-naczyniowymi — zalecenia ogólne

Poradnictwo prekoncepcyjne

Podejmując się opieki kardiologicznej nad kobietą planującą ciążę lub w trakcie ciąży, należy pamiętać, że jest to proces długoterminowy i kompleksowy, obejmujący wizyty kontrolne, decyzje dotyczące koniecznej hospitalizacji, wykonania badań, włączenia farmakoterapii, sugestię odnośnie do rozwiązania ciąży wczesnego lub o czasie, sposobu rozwiązania ciąży — siłami natury lub cięciem cesarskim, karmienia piersią lub wstrzymania laktacji. Kluczowa w przypadku takich pacjentek jest współpraca kardiologa z ginekologiem w celu opracowania spójnego planu działania. Opieka nie kończy się na urodzeniu dziecka, musi obejmować okres do około 6 miesięcy po porodzie. Często jest przedłużona w celu zrealizowania zaplanowanego postępowania leczniczego, wykorzystując okres między ciążami.

Nie podlega wątpliwości, że wszystkie kobiety z rozpoznaną chorobą serca lub aorty planujące ciążę wymagają poradnictwa przed poczęciem dziecka [12]. W przypadku dużego ryzyka powikłań lub możliwych przeciwwskazań do zajścia w ciążę ryzyko związane z ciążą i konieczność jej starannego planowania powinno się omówić z kobietą w odpowiednio młodym wieku. Jednocześnie należy zaznaczyć, że w wielu przypadkach ciąża nie zwiększa istotnie ryzyka sercowo-naczyniowego. Istnieje jedynie niewielka grupa stanów kardiologicznych, w których ciążę należy rozwiązać poprzez cięcie cesarskie (ryc. 1). Minimalny zakres badań diagnostycznych konieczny do oszacowania ryzyka związanego z ciążą u kobiet z CVD obejmuje: elektrokardiogram, badanie echokardiograficzne i próbę wysiłkową [13]. Natomiast w przypadku schorzeń aorty, aby móc udzielić odpowiednich porad przed ciążą, trzeba przeprowadzić pełne obrazowanie tego naczynia za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Czynnikami predykcyjnymi zdarzeń sercowych u kobiet w ciąży są limit tętna i szczytowy wychwyt tlenu (w teście spiroergometrycznym). Wydolność wysiłkowa u ciężarnej powyżej 80% wartości maksymalnej wiąże się z pomyślnym zakończeniem ciąży [1]. U kobiet z wrodzoną wadą serca lub wrodzoną arytmią, kardiomiopatią, chorobą aorty lub nieprawidłowościami genetycznymi związanymi z CVD należy wziąć pod uwagę poradnictwo genetyczne [1].

Rycina 1. Bezwzględne wskazania kardiologiczne do cięcia cesarskiego

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u matki

W grupie pacjentek z podejrzeniem lub dodatnim wywiadem w kierunku CVD zaleca się ocenę ryzyka powikłań i udzielenie porady przed zajściem w ciążę. Pomocna w tej kwestii będzie klasyfikacja mWHO (modified World Health Organization) (tab. 1), która może być stosowana w okresie pre- i pokoncepcyjnym [14].

Tabela 1. Zmodyfikowana klasyfikacja WHO (mWHO) powikłań sercowo-naczyniowych u matki [14]

Czynnik	Klasa
	mWHO I	mWHO II	mWHO II–III	mWHO III	mWHO IV
Ryzyko	Bez uchwytnego wzrostu ryzyka zgonu matki i co najwyżej niewielki wzrost ryzyka innych powikłań	Mały wzrost ryzyka zgonu matki lub umiarkowane zwiększenie ryzyka innych powikłań	Umiarkowany wzrost ryzyka zgonu matki lub umiarkowany/duży wzrost ryzyka innych powikłań	Istotny wzrost ryzyka zgonu matki lub duży wzrost ryzyka innych powikłań	Skrajnie duże ryzyko zgonu matki lub duży wzrost ryzyka innych powikłań
Częstość zdarzeń sercowych u matki	2,5–5%	5,7–10,5%	10–19%	19–27%	40–100%
Poradnictwo	Tak	Tak	Tak	Tak — wymagana porada eksperta	Tak — ciąża przeciw­wskazanab
Miejsce opieki w czasie ciąży i porodu	Szpital lokalny	Szpital lokalny	Szpital referencyjny	Doświadczony ośrodek położniczy i kardiologiczny	Doświadczony ośrodek położniczy i kardiologiczny
Minimalna liczba wizyt w czasie ciąży	1–2	W każdym trymestrze	1 ×/2 mies.	1 ×/1–2 mies.	1 ×/mies.

aChoroby należące do poszczególnych klas — p. tekst; bW razie ciąży należy przedyskutować jej ewentualne przerwanie

Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w ciąży zależy od rodzaju choroby serca, czynności komór i zastawek, klasy czynnościowej, występowania sinicy, wartości ciśnień w tętnicy płucnej i innych czynników, w tym chorób współistniejących.

W ocenie ryzyka należy wziąć pod uwagę: wynik badania podmiotowego (w tym klasę czynnościową), wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO2), stężenia peptydów natriuretycznych w surowicy, echokardiograficzną ocenę czynności komór i zastawek, ciśnienia w tętnicy płucnej i wymiarów aorty, wydolność wysiłkową oraz występowanie zaburzeń rytmu [15].

Ryzyko związane z konkretną chorobą serca powinno się szacować na podstawie zmodyfikowanej klasyfikacji mWHO, aczkolwiek prawdopodobnie sprawdza się ona lepiej w populacjach w krajach rozwiniętych niż rozwijających się. Według tej klasyfikacji choroby serca są zakwalifikowane do 5 klas (tab. 2), które wiążą się z różnym ryzykiem powikłań i wymagają innego postępowania [14].

Tabela 2. Klasy rozpoznań według klasyfikacji mWHO [14]

	Klasa I wg mWHO	Klasa II wg mWHO	Klasa II–III wg mWHO	Klasa III wg mWHO	Klasa IV wg mWHO
Rozpoznanie (jeżeli poza tym pacjentka w dobrym stanie, a przebieg choroby niepowikłany)	Niewielka/-i/-ie: stenoza płucna przetrwały przewód tętniczy wypadanie płatka zastawki mitralnej prosta wada po skutecznej naprawie (ASD, VSD, przetrwały przewód tętniczy, nieprawidłowy spływ żył płucnych) przedsionkowe lub komorowe pobudzenia ektopowe, pojedyncze	Nieskorygowany ASD lub VSD Tetralogia Fallota po operacji naprawczej Większość zaburzeń rytmu serca (nadkomorowe) Zespół Turnera bez poszerzenia aorty	Niewielkie upośledzenie czynności LV (EF > 45%) Kardiomiopatia przerostowa Wada natywnej zastawki lub protezy biologicznej niezaliczana do klasy I lub IV wg WHO (niewielka MS, umiarkowana AS) Zespół Marfana lub inna HTAD bez poszerzenia aorty Aorta < 45 mm u pacjentek z dwupłatkową zastawką aortalną Skorygowana koarktacja aorty AVSD	Umiarkowane upośledzenie czynności LV (EF 30–45%) Przebyta PPCM bez rezydualnego upośledzenia czynności LV Zastawka mechaniczna Systemowa RV z dobrą lub nieznacznie zaburzoną czynnością Krążenie Fontana, jeżeli poza tym pacjentka jest w dobrym stanie, a przebieg choroby serca — niepowikłany Nieskorygowana sinicza wada serca Inne złożone wada serca Umiarkowana MS Ciężka bezobjawowa AS Umiarkowane poszerzenie aorty (40–45 mm w zespole Marfana lub HTAD; 45–50 mm u pacjentek z dwupłatkową zastawką aortalna, ASI 20–25 mm/m2 w zespole Turnera, < 50 mm w tetralogii Fallota) Częstoskurcz komorowy	Tętnicze nadciśnienie płucne Ciężka dysfunkcja komory systemowej (EF < 30% lub III–IV klasa wg NYHA) Przebyta PPCM z jakimkolwiek rezydualnym zaburzeniem czynności LV Ciężka MS Ciężka objawowa AS Systemowa RV z umiarkowanie lub znacznie zaburzoną czynnością Znaczne poszerzenie aorty (> 45 mm w zespole Marfana lub HTAD; > 50 mm u pacjentek z dwupłatkową zastawką aortalną, ASI > 25 mm/m2 w zespole Turnera, > 50 mm w tetralogii Fallota) Postać naczyniowa zespołu Ehlersa-Danlosa Ciężka (re)koarktacja aorty Krążenie Fontana z dowolnymi powikłaniami

AS (aortic stenosis) — stenoza aortalna; ASD (atrial septal defect) — ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej; ASI (aortic size index) — wskaźnik wielkości aorty; AVSD (atrioventricular septal defect) — ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej; EF (ejection fraction) — frakcja wyrzutowa; HTAD (heritable thoracic aortic disease) — dziedziczna choroba aorty piersiowej; LV (left ventricular) — lewa komora;
MS (mitral stenosis) — stenoza mitralna; NYHA (New York Heart Association) — Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne; PPCM (peripartum cardiomyopathy) — kardiomiopatia okołoporodowa; RV (right ventricular) — prawa komora; VSD (ventricular septal defect) — ubytek w przerodzie międzykomorowej; WHO (World Health Organization) — Światowa Organizacja Zdrowia

Z racji tego, że ryzyko może być zmienne w czasie, należy ponowić jego ocenę podczas każdej wizyty przed ciążą.

Ryzyko powikłań położniczych i noworodkowych

Ciężarne z chorobami kardiologicznymi są obciążone zwiększonym ryzykiem powikłań położniczych, w tym porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego i krwotoku w okresie poporodowym. Powikłania noworodkowe występują z częstością 18–30%, a śmiertelność wynosi 1–4% [16]. Czynniki predykcyjne niekorzystnych zdarzeń u matki i noworodka zebrano w tabeli 3.

Tabela 3. Czynniki predykcyjne niekorzystnych zdarzeń matki i noworodka

Czynniki ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych u matki

Czynniki predykcyjne niekorzystnych zdarzeń u noworodków

przebyte zdarzenie sercowe (HF, napad przemijającego niedokrwienia mózgu, udar mózgu, arytmia) HF w III/IV klasie NYHA utrudnienie przepływu krwi w lewej części serca (umiarkowane lub ciężkie) upośledzona czynność skurczowa komory systemowej (EF < 40%) upośledzona czynność komory podpłucnej (amplituda skurczowego przemieszczenia pierścienia zastawki trójdzielnej < 16 mm) niedomykalność zastawki przedsionkowo-komorowej komory systemowej (umiarkowana lub ciężka) niedomykalność zastawki przedsionkowo-komorowej komory podpłucnej (umiarkowana lub ciężka) tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) farmakologiczne leczenie choroby serca przed ciążą sinica (SaO2 <90%) zwiększone stężenie peptydów natriuretycznych (NT-proBNP > 128 pg/ml w 20. tyg. ciąży jest czynnikiem predykcyjnym niekorzystnych zdarzeń w późniejszym okresie ciąży) palenie tytoniu w wywiadzie mechaniczna proteza zastawkowa skorygowana lub nieskorygowana sinicza wada serca

HF w III/IV klasie NYHA lub sinica w czasie pierwszej wizyty w ciąży przeszkoda w lewej części serca u matki palenie tytoniu w czasie ciąży SaO2 u matki < 90% ciąża wielopłodowa przyjmowanie antykoagulantów w czasie ciąży przyjmowanie leków kardiologicznych przed ciążą sinicza wada serca „przy urodzeniu” mechaniczna proteza zastawkowa zdarzenie sercowe u matki w czasie ciąży pogorszenie rzutu serca u matki w czasie ciąży nieprawidłowy przepływ maciczno-łożyskowy w badaniu dopplerowskim

EF (ejection fraction) — frakcja wyrzutowa; HF (heart failure) — niewydolność serca; NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) — N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B; NYHA (New York Heart Association) — Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

Rozpoznanie chorób sercowo-naczyniowych w ciąży

Niewykluczone, że u części kobiet diagnoza schorzenia kardiologicznego zostanie postawiona dopiero w trakcie ciąży. Zachodzące w czasie ciąży fizjologiczne zmiany w układzie krążenia mogą niekiedy wywoływać objawy nasuwające podejrzenie CVD (np. obrzęki), co utrudnia jej rozpoznanie, na przykład HF.

Diagnostyka w kierunku CVD u ciężarnych obejmuje:

1. badanie podmiotowe i przedmiotowe;
2. badanie echokardiograficzne — w przypadku nieadekwatnej lub niewyjaśnionej duszności w czasie ciąży i/lub nowego patologicznego szmeru sercowego (m.in. każdego szmeru rozkurczowego);
3. pomiar ciśnienia tętniczego zwalidowanym aparatem;
4. ocenę białkomoczu, zwłaszcza w razie nadciśnienia tętniczego lub stanu przedrzucawkowego w wywiadzie osobniczym albo rodzinnym;
5. oksymetria u kobiet z wrodzoną wadą serca.

Jeżeli u płodu stwierdza się zwiększone ryzyko nieprawidłowości, zaleca się wykonanie echokardiografii płodowej przez doświadczonego specjalistę, a u każdej ciężarnej z niewyjaśnionymi lub nowymi objawami sercowo-naczyniowymi, podmiotowymi bądź przedmiotowymi — echokardiografii. Jeśli echokardiografia nie wystarcza do ustalenia ostatecznego rozpoznania, należy rozważyć wykonanie rezonansu magnetycznego serca bez użycia gadolinu.

Dodatkowo, w razie potrzeby można wykonać:

1. badanie radiologiczne klatki piersiowej;
2. cewnikowanie serca (jedynie z bardzo ścisłych wskazań);
3. tomografię komputerową (u wybranych kobiet) i badanie elektrofizjologiczne (tylko ze wskazań życiowych) [17].

Leczenie i zalecenia dotyczące porodu [18]

• Zaleca się, aby chore obciążone dużym ryzykiem powikłań leczyć w ośrodkach referencyjnych, gdzie dostępny jest wielodyscyplinarny zespół specjalistów.
• Jeśli u kobiety w ciąży konieczna jest operacja kardiochirurgiczna, zaleca się podawanie ciężarnej glikokortykosteroidu między 24., a 37. tygodniem ciąży.
• W większości przypadków zaleca się poród drogą pochwową.
• U wszystkich kobiet z chorobą serca należy rozważyć indukcję porodu po 40. ukończonym tygodniu ciąży.
• U kobiet z ciężkim nadciśnieniem tętniczym należy rozważyć poród drogami natury ze znieczuleniem zewnątrzoponowym.
• Jeśli wiek ciążowy przekroczył 26 tygodni, to przed konieczną interwencją chirurgiczną należy rozważyć rozwiązanie ciąży.
• Można rozważyć przeprowadzenie pomostowania aortalno-wieńcowego lub operacji zastawkowej podczas ciąży w razie nieskuteczności postępowania zachowawczego (w tym farmakoterapii) oraz w sytuacji zagrożenia życia matki lub jeśli nie ma możliwości leczenia przez­skórnego. Nie zaleca się stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii podczas porodu w celu zapobiegania infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia [18].
• U pacjentek istotnie obciążonych kardiologicznie, muszą być spełnione warunki pełnego zabezpieczenia reanimacyjnego i intensywnego nadzoru na sali porodowej lub operacyjnej (sala intensywnej opieki położniczej).

Do warunków tych należą:

• opieka anestezjologiczna;
• możliwość monitorowania: elektrokardiograficznego, hemodynamicznego i pulsoksymetrycznego;
• pełne zabezpieczenie reanimacyjne: leki, zestaw do intubacji i oddechu zastępczego, defibrylator, stymulator serca i elektrody do stymulacji przezskórnej i endokawitarnej.

Ośrodki, które nie są w stanie zapewnić wymienionych warunków porodu, nie powinny sprawować opieki położniczej nad zagrożonymi powikłaniami kardiologicznymi kobietami w ciąży. Złe rokowanie zwykle jest związane z brakiem adekwatnej opieki specjalistycznej, brakiem jednoznacznego rozpoznania i określonych zasad postępowania. Dobrze przygotowana pacjentka rodząca w warunkach intensywnego nadzoru jest w stanie pomyślnie urodzić nawet w przypadku bardzo zaawansowanej choroby serca.

Podsumowanie

Opieka nad ciężarną z chorobą serca stanowi istotne wyzwanie w codziennej praktyce lekarskiej. W procesie organizacji postępowania u takich pacjentek kluczowe jest wielowymiarowe podejście do problemu obejmujące ścisłą współpracę zespołu kardiologicznego i ginekologicznego. Pomimo licznych publikacji nadal potrzebne są kolejne opracowania poszerzające wiedzę na temat opieki kardiologicznej nad ciężarną. Obiecujące wydają się dane uzyskane z rejestrów utworzonych z inicjatywy ESC. Stanowią one obecnie główne źródło wiedzy do formułowania rekomendacji w temacie opieki nad ciężarną z dodatnim wywiadem kardiologicznym.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.