Młody pacjent obciążony wieloma chorobami i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym — wyzwanie terapeutyczne nie tylko dla lekarza

Streszczenie

Pacjent w wieku 39 lat z nadciśnieniem tętniczym oraz 28-letnim wywiadem źle kontrolowanej cukrzycy typu 1, z licznymi powikłaniami pod postacią mikro- i makroangiopatii został przyjęty do kliniki kardiologii z powodu nawracających od około tygodnia dolegliwości dławicowych z towarzyszącym nasileniem zmian niedokrwiennych w elektrokardiogramie (EKG) nad ścianą przednią oraz objawów niewydolności serca pod postacią duszności wysiłkowej. Ponadto w wywiadzie stwierdzono hiperlipidemię, przewlekłą chorobę nerek i chorobę Gravesa-Basedowa w stadium eutyreozy. Przy przyjęciu chory był stabilny hemodynamicznie, ciśnienie tętnicze wynosiło 129/75 mm Hg, czynność serca pozostawała miarowa, bez cech zastoju w krążeniu płucnym, były obecne obrzęki kończyn dolnych oraz zmiany troficzne na lewym podudziu. W badaniach laboratoryjnych wykazano łagodnie upośledzoną funkcję nerek (filtracja kłębuszkowa 56 ml/min), wysokie wartości glikemii (do 350 mg/dl), odsetek hemoglobiny glikowanej 8,7% i hipercholesterolemię. W badaniu echokardiograficznym ujawniono pogorszenie funkcji skurczowej lewej komory (spadek frakcji wyrzutowej z 46% do 35%), a w EKG blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa oraz cechy przebytego zawału ściany dolnej i przedniej. W trakcie hospitalizacji zmodyfikowano terapię choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego (ramipril, bisoprolol, spironolakton, furosemid) i cukrzycy (insulina w pompie o zmiennym przepływie, następnie intensywna insulinoterapia oraz hiperlipidemii), uzyskując wyniki satysfakcjonujące w stosunku do wyjściowych. Dołączono nitraty o przedłużonym uwalnianiu i kontynuowano leczenie przeciwpłytkowe tikagrelorem. Ze względu na utrzymujące się wysokie stężenie cholesterolu zwiększono dawkę atrowastatyny oraz dołączono do terapii ezetimib, biorąc również pod uwagę podanie inhibitora PCSK9 (ewolukumabu) oraz diagnostykę w kierunku hipercholesterolemii rodzinnej w przypadku niepowodzenia terapii. Mimo leczenia dolegliwości dławicowe nawracały, a w wykonanym w czasie występowania bólu zapisie EKG stwierdzono nasilenie zmian niedokrwiennych. Decyzją kardiogrupy pacjenta zakwalifikowano do przyspieszonego zabiegu chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego.