Indywidualizacja terapii hipolipemizującej drogą do obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego; zalecenia ekspertów, praktyczne wskazówki

Streszczenie

Podstawowym celem interwencji farmakologicznej w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych (CV) jest stężenie cholesterolu frakcji LDL (IA), a podstawowa grupa leków stosowana w terapii hipolipemizującej w celu obniżenia tego stężenia to statyny (IA) zalecane w maksymalnej zarejestrowanej lub tolerowanej dawce, tak aby osiągnąć cel terapii (IA). Podsumowaniem 22 randomizowanych badań, służących analizie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania statyn, jest metaanaliza CTT (Cholesterol Treatment Trialists’). Potwierdzono w niej korzyści ze stosowania terapii oraz osiągania celu zgodnego z aktualnymi wytycznymi. Mała skuteczność w osiąganiu celów terapeutycznych u polskich pacjentów jest, według ekspertów, związana ze stosowaniem zbyt małych dawek statyn, wyborem leku o słabym działaniu hipolipemizującym, krótkim okresem leczenia, nieuzasadnionym zaprzestaniem terapii oraz zbyt rzadkim zalecaniem terapii skojarzonej. Terapia statynami jest bezpieczna, a odsetek działań niepożądanych pozostaje niewielki. W badaniach obserwacyjnych ostatnich lat opisano objawy, których wystąpienie może skłaniać pacjenta do odstawiania statyn, takie jak: dolegliwości żołądkowo- -jelitowe, zmęczenie, podwyższenie aktywności aminotransferaz, neuropatia obwodowa, bezsenność, upośledzenie funkcji poznawczych, zaburzenia neurokognitywne. W badaniach randomizowanych zauważono też niewielki wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy. W każdym przypadku decyzję o leczeniu statyną należy podejmować indywidualnie, po przeprowadzeniu starannej diagnostyki zgłaszanych dolegliwości i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, oraz odpowiednio dostosować dawkę. We wszystkich cytowanych zaleceniach podkreśla się, aby pochopnie nie odstawiać statyny, gdyż skutkuje to brakiem obniżenia ryzyka CV u nieleczonego pacjenta. Celem leczenia hipolipemizującego u pacjentów z rozpoznaną chorobą naczyń obarczonych bardzo wysokim ryzykiem CV, jest obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL do wartości poniżej 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l). U pacjentów bez rozpoznanej choroby tętnic, nieobciążonych wysokim ryzykiem, docelowe stężenie tego parametru wynosi poniżej 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l). Celem terapeutycznym u pacjentów z grup umiarkowanego i niskiego ryzyka jest uzyskiwanie stężenia cholesterolu frakcji LDL poniżej 115 mg/dl (< 3,0 mmol/l). Zgodnie z praktyką leczenia w Polsce, na podstawie najczęściej wybieranych dawek statyn, zaleceń ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz wyników przeprowadzonych w ostatnich latach badań zaleca się rozpoczynanie terapii od atorwastatyny lub rosuwastatyny, w indywidualnie dobranych dawkach, zależnie od poziomu ryzyka i stężenia cholesterolu frakcji LDL. W praktycznym zastosowaniu zaleceń może być pomocna autorska propozycja K.J. Filipiaka uwzględniająca zróżnicowanie dawek dwóch statyn, w tym atorwastatyny w dawce 60 mg oraz rosuwastatyny w dawkach 15 mg, 20 mg, 30 mg i 40 mg, w zależności od wyjściowego poziomu ryzyka. Zawsze jednak wskazówkami dotyczącymi zastosowania dawki i wyboru statyny powinny być siła jej działania oraz cel terapii wyznaczony w obowiązujących wytycznych.