Tom 12, Nr 9 (2005)
Artykuł przeglądowy
Opublikowany online: 2005-09-13
Następstwa stymulacji wierzchołka prawej komory - czas na sformułowanie praktycznych wniosków?
Folia Cardiologica Excerpta 2005;12(9):613-626.
Streszczenie
Wyniki badań MOST i DAVID, które wykazały wyższą chorobowość i śmiertelność pacjentów
stymulowanych z wierzchołka prawej komory w porównaniu z osobami ze stymulacją przedsionkową,
przywróciły zainteresowanie rezultatami badań nad następstwami stymulacji z tego
standardowego miejsca. Stymulacja taka powoduje, że włókna w obszarze wcześnie aktywowanym
(przegroda międzykomorowa) skracają się głównie w okresie skurczu izowolumetrycznego
i skurcz ten jedynie minimalnie pogłębia się w okresie wyrzucania, z następową przedwczesną
relaksacją. Odwrotne zjawiska zachodzą w obszarach najpóźniej aktywowanych (przypodstawna
część ściany tylno-bocznej); włókna początkowo zostają znacząco rozciągnięte, by
później podwoić głębokość skurczu z następową opóźnioną relaksacją, zaburzającą napełnianie. Na skutek modyfikacji aktywacji zmieniają się wartości podokresów skurczu, a faza izowolumetryczna
trwa dłużej, pozostawiając mniej czasu na wyrzut krwi. Istotnym mechanizmem
odpowiedzialnym również za niekorzystny efekt stymulacji komorowej jest niedomykalność
zastawki mitralnej, spowodowana skurczem i ruchem przegrody międzykomorowej w czasie,
gdy mięśnie brodawkowate nie zostały jeszcze napięte w efekcie wolnego przewodzenia mięśniowego.
Asynchroniczny skurcz dużych obszarów lewej komory, oprócz upośledzenia funkcji
tłoczącej, prowadzi do przebudowy (remodeling postymulacyjny) lewej komory (asymetryczny
przerost a później jej rozstrzeń z zaburzeniem układu włókien mięśniowych). Powoduje on
również wzrost stężenia katecholamin w sercu i zaburza perfuzję. Wyniki badań eksperymentalnych
i wnioski z obserwacji klinicznych także potwierdzono w innych badaniach, takich jak
Danish Pacemaker Study, Pacemaker Selection in the Elderly, A Randomized Comparison
of Atrial and Dual-chamber Pacing, i uświadomiły znaczenie problemu. Poszukuje się więc
alternatywnych, mniej niekorzystnych sposobów stymulacji komorowej. Już dziś u pacjentów
z chorobą węzła zatokowego i stymulatorem DDD warto podjąć próby zmiany trybu stymulacji
(programu) na przedsionkową (wyłączając na czas nieokreślony kanał komorowy) lub tak
zaprogramować opóźnienie przedsionkowo-komorowe (korzystając z histerezy opóźnienia przedsionkowo-
komorowego), by komory były pobudzane w sposób naturalny. U chorych wymagających
stałej stymulacji komorowej, z objawami niewydolności serca lub obniżoną frakcją wyrzutową,
należy rozważyć alternatywne sposoby stymulacji komorowej (stymulacja drogi odpływu
prawej komory, dwupunktowa stymulacja prawej komory, stymulacja dwukomorowa, lub
jednoogniskowa stymulacja lewej komory).
Słowa kluczowe: stymulacja wierzchołkowastymulacja prawej komoryasynchronia komorowakardiomiopatia postymulacyjna