Partha Pratim Chakraborty¹, Sayantan Ray², Satinath Mukhopadhyay², Subhankar Chowdhury²

¹Midnapore Medical College and Hospital, Midnapore, Indie

²Institute of Post Graduate Medical Education & Research, Kolkata, Indie

Nowo wykryta hiperglikemia: wskazówka umożliwiająca wczesne rozpoznanie raka trzustki

New-onset hyperglycemia: a potential clue to detect early pancreatic cancer

STRESZCZENIE

W raku gruczołowym trzustki wskaźnik umieralności jest niemal równoważny ze wskaźnikiem zapadalności, co jest spowodowanie głównie tym, że choroba długo przebiega bezobjawowo i zwykle zostaje późno wykryta. Wczesne rozpoznanie raka trzustki umożliwia całkowitą resekcję guza i daje nadzieję na zupełne wyleczenie. Dostępne obecnie dowody naukowe wskazują, że cukrzyca de novo może być manifestacją kliniczną utajonego raka trzustki. Autorzy opisują przypadek młodej kobiety, która zgłosiła się z objawami ciężkiej hiperglikemii i zakrzepowym zapaleniem żył powierzchownych. Następnie u chorej rozpoznano raka trzustki, a rozpoznanie potwierdzono w badaniu histopatologicznym. Wartość glikemii zmierzonej podczas rutynowych badań kontrolnych przeprowadzonych 6 miesięcy wcześniej mieściły się w granicach normy. Niniejszy opis przypadku zwraca uwagę na to, że u niektórych pacjentów nowo rozpoznana cukrzyca może być objawem wskazującym na obecność raka trzustki.

Słowa kluczowe: rak trzustki, nowo rozpoznana hiperglikemia, objaw ostrzegawczy, etap bezobjawowy

ABSTRACT

Pancreatic adenocarcinoma has an incidence rate nearly equal to the mortality rate and this is mostly due to late onset of symptoms and delay in diagnosis. Early diagnosis of this cancer gives the opportunity for total resection of pancreas and creates hope for a full recovery. Compelling evidence now indicates that new-onset diabetes may be a manifestation of occult pancreatic carcinoma. Authors report a young female who presented with new-onset severe hyperglycemia and superficial thrombophlebitis. She was subsequently diagnosed with pancreatic cancer confirmed by histopathology. Her glycemic status evaluated 6 months prior to her presentation during institutional health check-up was entirely normal. This case report will serve to emphasize that new-onset diabetes in certain patients could be a presenting feature of pancreatic cancer.

Key words: pancreatic carcinoma, new-onset hyperglycemia, warning sign, asymptomatic stage

Wstęp

Rak trzustki (PaC, pancreatic cancer) wiąże się ze złym rokowaniem, ponieważ objawy swoiste dla tego nowotworu występują w zaawansowanym stadium choroby, i przyczynia się do rozwoju cukrzycy (DM, diabetes mellitus). Ostatnio pojawiły się dane wskazujące, że nowo rozpoznana DM może być objawem ostrzegawczym świadczącym o konieczności dalszych badań w kierunku utajonego PaC [1, 2]. Poprawa w zakresie DM po resekcji PaC sugeruje, że przyczyną DM był nowotwór. U chorych z nowo rozpoznaną DM występuje 5–8-krotnie większe ryzyko rozpoznania PaC w ciągu 1–3 lat od zdiagnozowania DM [3]. Mimo ustalenia związku miedzy nowo rozpoznaną DM a PaC, patogeneza DM PaC-zależnej nadal nie została dobrze poznana. Sugerowano, że DM PaC-zależna jest zjawiskiem paraneoplastycznym spowodowanym przez wydzielane przez guz substancje o działaniu diabetogennym [4]. Uznanie nowo wykrytej hiperglikemii za wczesny objaw PaC umożliwiłoby wykrywanie PaC we wczesnym, bezobjawowym stadium. Autorzy przedstawili niniejszy przypadek w celu zwrócenia uwagi na to, że nowo rozpoznana DM u chorych, u których podejrzewa się raka trzustki lub u których występuje zwiększone ryzyko tego nowotworu, może być wskazówką, że konieczne są dalsze badania w kierunku raka trzustki.

Opis przypadku

Pacjentka w wieku 32 lat bez istotnego wywiadu chorobowego zgłosiła się do szpitala z powodu wystąpienia objawów osmotycznych i ciężkiej hiperglikemii. Sześć miesięcy wcześniej przeszła rutynowe badania kontrolne w innej placówce medycznej i wartość oznaczonego w tym czasie stężenia glukozy w osoczu mieściła się w granicach normy. Chora prowadziła siedzący tryb życia. W okresie 3 tygodni poprzedzających zgłoszenie do szpitala występowała u niej polidypsja i poliuria w połączeniu z niewyraźnym widzeniem i parestezjami w dystalnych częściach kończyn. Pacjentka schudła około 7 kg w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Wywiad rodzinny w kierunku DM i chorób nowotworowych był ujemny. W badaniu klinicznym stwierdzono prawidłowy wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) (21,5 kg/m²) i brak cech akantozy. Co ciekawe, jedna z żył powierzchownych lewej kończyny górnej była twarda i wrażliwa na dotyk, co wskazywało na zakrzepowe zapalenie żył (ryc. 1). W badanu ogólnym nie stwierdzono odchyleń od normy.

Rycina 1. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych jednej z kończyn górnych (czarne strzałki)

W badaniach laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu do szpitala uzyskano następujące wyniki: glikemia przygodna 408 mg/dl, leukocyty 9500/μl, dwuwęglany 23 mmol/l, luka anionowa 10, ujemne wyniki badań na obecność ketonów w moczu i surowicy. Stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) wynosiło 11,7%. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej uwidoczniono obecność niejednorodnej masy w trzonie trzustki. Następnie pacjentkę poddano tomografii komputerowej (CT, computed tomography) jamy brzusznej z kontrastem podanym dożylnie, w którym zobrazowano masę (3,2 x 3,1 x 3,3 cm) rozciągającą się od trzonu do ogona trzustki (ryc. 2). W wykonanych później badaniach laboratoryjnych stwierdzono istotnie podwyższone stężenie antygenu CA 19-9 (349,9 j./ml), prawidłowe stężenie antygenu CA-125 (15 j./ml) i obniżone stężenie poposiłkowe peptydu C (0,2 ng/ml). Wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową pod kontrolą CT, a wynik badania histologicznego wskazywał na raka gruczołowego trzustki.

Rycina 2. Tomografia komputerowa jamy brzusznej z widoczną heterogeniczną, hipodensyjną, słabo wzmacniającą się masą (3,2 x 3,1 x 3,3 cm) w trzonie i ogonie trzustki. Budowa anatomiczna trzustki uległa zaburzeniu, a głowa i szyja trzustki są słabo widoczne

W ramach leczenia DM zastosowano insulinę glargine w dawce 40 j. raz na dobę oraz trzy bolusy insuliny aspart po 10–20 j. przed każdym posiłkiem. Po przedyskutowaniu sytuacji z pacjentką i jej rodziną chorą skierowano na chirurgiczną resekcję guza. Niestety, okazało się, że bardzo trudno oddzielić masę guza od otaczających struktur, dlatego chirurg dokonał częściowej resekcji guza i wykonał boczną pankreatojejunostomię. W badaniu histopatologicznym stwierdzono obraz sugerujący raka gruczołowego trzustki (ryc. 3). Bezpośrednio po zabiegu dzienne zapotrzebowanie na insulinę zmniejszyło się istotnie, jednak pooperacyjny przebieg był bardzo burzliwy i powikłany ciężką sepsą, zespołem niewydolności oddechowej i niewydolnością wielonarządową. Mimo wysiłków całego zespołu chora zmarła w 14. dniu po zabiegu.

Rycina 3. Obraz mikroskopowy przedstawiający nieregularne gruczoły o cechach złośliwych naciekające desmoplastyczne podścielisko (H i E, x 40)

Dyskusja

U przedstawionej pacjentki nowo rozpoznana hiperglikemia była zwiastunem niewykrytego wcześniej raka gruczołowego trzustki. U chorych z PaC często rozwija się DM, która ustępuje po resekcji guza [4]. Niestety, w opisywanym przypadku monitorowanie stanu gospodarki węglowodanów w późniejszym okresie było niemożliwe z powodu zgonu pacjentki. W większości przypadków DM PaC-zależna rozpoczyna się zwykle 2 lata przed zdiagnozowaniem raka [1]. Utrata masy ciała często poprzedza rozwój DM. Patel i wsp. opisali przypadek kobiety w średnim wieku, u której stwierdzono hiperglikemię i rozpoznano DM, a następnie na podstawie oceny materiału biopsyjnego potwierdzono obecność przerzutowego PaC [5]. Rak trzustki wiąże się ze złym rokowaniem, ponieważ jest on zwykle wykrywany w zaawansowanym stadium choroby, co wynika z tego, że objawy zwykle pojawiają się późno. Aby istotnie zwiększyć odsetek długookresowych przeżyć, konieczne jest wczesne wykrywanie PaC. Dane z badań oceniających związek między DM a PaC wskazują, że o ile długoletnia DM może być przyczyną raka trzustki, to nowo wykryta DM jest objawem tego nowotworu [1, 6]. Z uwagi na słaby związek między DM typu 2 a PaC, stosunkowo niską zapadalność na PaC i częste występowanie w populacji ogólnej DM typu 2, badania przesiewowe wszystkich chorych z długim czasem trwania DM w kierunku tego nowotworu nie byłyby efektywne kosztowo. Niemniej nowo rozpoznana DM wtórna do choroby nowotworowej może być użytecznym klinicznie objawem utajonego PaC [1]. Cukrzycę de novo stwierdza się u niemal 50% wszystkich chorych z PaC, a kilka linii dowodowych wskazuje, że rozwój DM jest spowodowany tym nowotworem [7, 8]. Najnowsze badania wykazały, że PaC wykryty na początku DM jest zwykle resekcyjny [8]. U chorych z nowo rozpoznaną DM należy wykonać badanie USG jamy brzusznej. W wybranych przypadkach, w których nie ma klinicznego podejrzenia ani ryzyka PaC, dalsza diagnostyka powinna obejmować ocenę markerów nowotworowych, takich jak antygeny CA 19-9 i rakowo-płodowy (CEA, carcinoembryonic antigen). Obydwa te markery wykazują dodatnią korelację z DM PaC-zależną [9].

Podobnie jak w DM typu 2, w DM PaC-zależnej występuje dysfunkcja komórek β i insulinooporność tkanek obwodowych. Niskie stężenie peptydu C, obserwowane w przypadku przedstawionej pacjentki, może wskazywać na możliwe współistnienie czynników przyczyniających się do insulinooporności i zmniejszonego wydzielania insuliny (czynniki o działaniu hamującym produkowane przez komórki nowotworowe lub w wyniku procesu immunologicznego indukowanego przez nowotwór). Dane kliniczne i laboratoryjne potwierdzają hipotezę, że DM związana z PaC jest zjawiskiem paraneoplastycznym, ale jego mediatory biochemiczne nie zostały dobrze poznane [4]. Jednym z takich potencjalnych biomarkerów jest adrenomedullina, która przypuszczalnie jest mediatorem w procesie prowadzącym do dysfunkcji komórek β w DM PaC-zależnej [10]. Osoby z nowo rozpoznaną DM stanowią grupę wysokiego ryzyka, w której możliwe byłoby przeprowadzenie badań przesiewowych w celu wykrycia PaC, w czasie gdy rak jest jeszcze bezobjawowy. Jednak sukces strategii wykorzystującej nowo rozpoznaną DM jako marker bezobjawowego raka będzie zależał od zdolności do zróżnicowania między DM PaC-zależną a częściej występującą DM typu 2. Kliniczne rozróżnienie miedzy tymi postaciami DM jest czasami trudne. Dalsze badania powinny się skupić na wyjaśnieniu patogenezy i zidentyfikowaniu mediatorów DM PaC-zależnej w celu opracowania biomarkerów pozwalających rozpoznać DM PaC-zależną u osób z DM de novo.

Podsumowując, nowo wykryta hiperglikemia została uznana za marker wczesnego, bezobjawowego PaC. W przyszłości nowo wykryta hiperglikemia lub DM mogą być pierwszym kryterium przesiewowym w badaniach w kierunku PaC.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO