Mateusz Klamann, Lilianna Majkowska

Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Policach

Nowe technologie a wyrównanie cukrzycy typu 1

New technologies and metabolic control in type 1 diabetes mellitus

STRESZCZENIE

Mimo zaostrzenia kryteriów wyrównania metabolicznego, wprowadzenia szybkodziałających i długodziałających analogów insuliny oraz znacznego postępu technologicznego w zakresie podawania insuliny i monitorowania glikemii wyrównanie cukrzycy typu 1 nadal pozostaje niezadowalające i nie różni się znacząco od czasu badania DCCT przeprowadzonego przed 20–30 laty. Prowadzenie terapii za pomocą osobistych pomp insulinowych (OPI) pozwala na poprawę wyrównanie cukrzycy, jednak efekty nie są tak dobre, jak można się było spodziewać, a wyniki są jedynie nieznacznie lepsze lub podobne do tych uzyskiwanych metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny (WWI). Wydaje się, że metodą pozwalającą na osiągnięcie docelowych wartości glikemii przy równoczesnym unikaniu hipoglikemii, zarówno u osób stosujących OPI, jak i WWI, jest ciągłe monitorowanie glikemii (CGM) dokonywane w czasie rzeczywistym (real-time). Stosowanie CGM pozwala na istotną redukcję HbA_1c, przy równoczesnym skróceniu czasu trwania hipoglikemii oraz redukcję częstości epizodów hipoglikemii. Warunkiem osiągnięcia poprawy jest jednak dobra współpraca z chorym i częste korzystanie z wyników pomiarów. W Polsce najpowszechniejszymi systemami CGM są: Medtronic Enlite, Dexcom G4 Platinum i Abbott FreeStyle Libre. Dla większości chorych na cukrzycę typu 1 nie są one jednak refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, wyrównanie metaboliczne, ciągłe monitorowanie glikemii, nowoczesne technologie

ABSTRACT

The introduction of more rigorous criteria of metabolic control, rapid- and long-acting insulin analogues and the advances in diabetes technology (improved insulin delivery systems and blood glucose monitoring) have not been translated into better glycaemic control in patients with type 1 diabetes, which is quite similar to that observed 20–30 years ago in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) provided by personal insulin pumps may improve glycaemic control; however, observed results are not so good as it has been expected and are only slightly better or similar to these obtained with multiple daily insulin injections (MDII). Real-time continuous glucose monitoring (CGM) seems to be very useful to achieve target glycaemic control and to avoid hypoglycaemia in both CSII and MDII patients. While using CGM, levels of HbA_1c are lower, time spent in hypoglycaemia is shorter and frequency of hypoglycaemia episodes is reduced. To receive optimum benefit, excellent compliance and frequent readings of measurements are required. The most common real-time sensors used in Poland are: Medtronic Enlite, Dexcom G4 Platinum and Abbott FreeStyle Libre. Unfortunately, for majority of patients with type 1 diabetes CGM devices have no reimbursement.

Key words: type 1 diabetes, metabolic control, continuous glucose monitoring, advanced technologies

Wciąż niezadowalające wyrównanie cukrzycy typu 1

Według aktualnie obowiązujących wytycznych zalecane wartości hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) u młodych osób z cukrzycą typu 1 wynoszą ≤ 6,5% lub przynajmniej ≤ 7%, przy równoczesnym unikaniu hipoglikemii [1, 2]. Mimo zaostrzenia kryteriów wyrównania metabolicznego, wprowadzenia szybkodziałających i długodziałających analogów insuliny oraz znacznego postępu technologicznego w zakresie podawania insuliny i monitorowania glikemii wyrównanie cukrzycy typu 1 nadal pozostaje niezadowalające. W badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych, którym objęto ponad 16 000 chorych z cukrzycą typu 1 leczonych w ośrodkach specjalistycznych, średnie wartości HbA_1c wynosiły 8,4%, mimo że ponad 60% tych chorych było leczonych za pomocą osobistych pomp insulinowych (OPI) [3]. U dzieci średnie wartości HbA_1c wynosiły od 8,2% (u młodszych) do 8,5% (u starszych), u nastolatków w wieku 13–17 lat – 9,0%, u młodych dorosłych w wieku 18–25 lat – 8,7%, zaś u osób po 25. roku życia – 7,6%. Maksymalne wartości 9,2% odnotowano u 19-latków. Zalecane docelowe wartości HbA_1c obserwowano jedynie u 23% – u 22% dzieci, 17% młodzieży, 14% młodych dorosłych i 30% osób powyżej 25. roku życia. W prawie wszystkich grupach wiekowych wyrównanie cukrzycy było gorsze niż kilka lat wcześniej. Niezadowalające wyniki wyrównania obserwowano także u ponad 27 000 młodych pacjentów z cukrzycą typu 1 ocenianych w Niemczech i Austrii [4].

Wyniki cytowanych badań wskazują, że obecnie wyrównanie metaboliczne cukrzycy typu 1 nie różni się znacząco od czasu przeprowadzenia badania Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), to jest od lat 90. ubiegłego wieku. Warto przypomnieć, że w badaniu DCCT średnie wartości HbA_1c w grupie leczonej intensywnie wynosiły 7,2%, natomiast w grupie leczonej konwencjonalnie 9,1% [5]. W badaniu EDIC będącym kontynuacją badania DCCT, mimo zalecanej wszystkim osobom intensyfikacji leczenia, odsetek HbA_1c w obu porównywanych wcześniej grupach był prawie identyczny i wynosił około 8,0% [6].

Efekty leczenia za pomocą osobistych pomp insulinowych

Uważa się, że stosowanie terapii za pomocą OPI daje lepsze wyniki niż terapia z zastosowaniem wielokrotnych wstrzyknięć insuliny (WWI), jednak efekty nie są tak dobre, jak można się było spodziewać. W badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych średnie wartości HbA_1c u dzieci poniżej 13. roku życia wynosiły 8,3% przy stosowaniu OPI i 8,7% przy terapii WWI, w grupie 13–25 lat – odpowiednio 8,7% i 9,3%, zaś w grupie powyżej 25. roku życia – 7,7% i 7,8% [7]. Analiza randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonych u osób z cukrzycą typu 1, dokonana przez Golden i wsp. wskazuje, że terapia OPI i WWI jest podobnie skuteczna w zakresie redukcji HbA_1c i ryzyka ciężkich hipoglikemii u dzieci i młodzieży, natomiast u osób dorosłych różnica HbA_1c na korzyść OPI wynosi około 0,3% [8]. Należy podkreślić, że w cytowanej metaanalizie różnica obserwowana u osób dorosłych była efektem spektakularnych wyników jednego z badań [9]. Po wyłączeniu tego badania z analizy łącznej OPI i WWI wykazywały podobną skuteczność także u osób dorosłych [8]. Bardzo niewielką przewagę terapii OPI nad WWI potwierdzili również Misso i wsp., którzy analizując wyniki 23 randomizowanych badań klinicznych obejmujących prawie 1000 chorych, potwierdzili niewielką różnicę HbA_1c wynoszącą około 0,3% na korzyść terapii pompowej [10]. W cytowanej analizie częstość łagodnych hipoglikemii była podobna dla OPI i WWI, natomiast ciężkie hipoglikemie obserwowano nieco rzadziej w przypadku terapii OPI. Terapia OPI wiązała się także z lepszą jakością życia chorych.

Najnowsze badania kliniczne potwierdzają wcześniejsze obserwacje [11, 12]. Wyniki randomizowanego badania RESPOSE wskazują, że u osób z cukrzycą typu 1 włączenie terapii OPI daje podobne efekty jak wprowadzenie intensywnej terapii za pomocą WWI [11]. Po przeprowadzeniu identycznego szkolenia z zakresu funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii, obejmującego dobieranie dawek insuliny do spożywanych posiłków, aktualnej glikemii i wykonywanego wysiłku fizycznego, nie obserwowano istotnych różnic w zakresie HbA_1c. Odsetek osób, które uzyskały wartości HbA_1c ≤ 7,5%, był w obydwu grupach zbliżony i zaskakująco niski – po 6 miesiącach wynosił około 21%, po roku 23%, po 2 latach 23–25%. W obydwu grupach obserwowano znaczącą i bardzo podobną redukcję częstości ciężkich hipoglikemii. Osoby korzystające z OPI deklarowały lepszą jakość życia i większą satysfakcję z leczenia. W innym badaniu – COMISAIR – wykazano także nieznaczne różnice w zakresie HbA_1c u chorych z cukrzycą typu 1 leczonych przy zastosowaniu OPI i WWI, przy czym w obydwu grupach samokontrola glikemii była prowadzona za pomocą glukometrów [12]. Wartości HbA_1c u chorych leczonych OPI były w kolejnych okresach rocznej obserwacji niższe zaledwie o 0,1–0,2% w porównaniu z wartościami u osób leczonych metodą WWI, choć w obydwu grupach doszło do poprawy tego parametru. Częstość ciężkich hipoglikemii była w obydwu grupach zbliżona.

Efekty stosowania ciągłego monitorowania glikemii

Wpływ na wartość glikemii

Wydaje się, że metodą pozwalającą na zdecydowaną poprawę wartości HbA_1c, zarówno u leczonych OPI, jak i stosujących WWI, jest ciągłe monitorowanie glikemii (CGM, continuous glucose monitoring). W dużym amerykańskim badaniu obserwacyjnym wskazano, że stosowanie CGM u pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych OPI pozwala na uzyskanie wartości HbA_1c mniejszych o około 0,6% u dzieci i młodzieży, o 0,6% u młodych dorosłych oraz o około 0,4% u osób powyżej 25. roku życia. W przypadku metody WWI stosowanie CGM również istotnie wpływa na odsetek HbA_1c. U dzieci jest on niższy o 0,8%, u młodzieży i młodych dorosłych o 1,1%, a u osób po 25. roku życia o 0,5% [7]. We wszystkich grupach wiekowych osoby stosujące CGM osiągały zbliżone wartości HbA_1c niezależnie od tego, czy była to terapia OPI czy WWI. Na nieco gorszą skuteczność stosowania CGM wskazuje przegląd systematyczny i metaanaliza 14 badań, którymi objęto ponad 1200 chorych na cukrzycę typu 1 [13]. Redukcja HbA_1c u osób stosujących CGM w porównaniu z osobami prowadzącymi standardowy sposób samokontroli wynosiła jedynie około 0,25% u dzieci i młodzieży oraz około 0,3% u osób dorosłych. Równocześnie w grupie użytkowników CGM obserwowano większy odsetek chorych osiągających docelowe wartości HbA_1c i mniejszą liczbę epizodów hipoglikemii [13].

Najnowsze publikacje wskazują jednak na znacznie większą skuteczność CGM. W badaniu czeskim wykazano, że zastosowanie systemu CGM pozwala na istotne zmniejszenie wartości HbA_1c oraz redukcję ryzyka hipoglikemii zarówno u chorych leczonych metodą OPI, jak i metodą WWI [12]. W ciągu 12 miesięcy obserwacji wartości HbA_1c w grupie OPI z CGM zmniejszyły się o około 1,1%, zaś w grupie WWI z CGM redukcja HbA_1c wyniosła około 1,3%. W obydwu grupach różnica HbA_1c w stosunku do osób stosujących standardową samokontrolę (zarówno leczonych OPI, jak i WWI) wyniosła na koniec badania około 0,8%. Wyniki badania stały się podstawą stwierdzenia, że metoda WWI połączona z CGM może być równorzędną alternatywą w stosunku do metody OPI z CGM. Badania GOLD i DIAMOND potwierdzają dużą skuteczność monitorowania CGM u osób leczonych metodą WWI [14, 15]. U osób monitorowanych metodą CGM wartości HbA_1c były o 0,4–0,6% mniejsze niż u osób stosujących standardowy sposób samokontroli.

W cytowanych wcześniej badaniach GOLD, DIAMOND oraz badaniu IMPACT wykazano, że warunkiem osiągnięcia poprawy jest dobra współpraca z chorym i compliance sięgający przynajmniej 80% [14–16].

Według innych autorów szczególnie korzystne jest połączenie metody OPI z CGM, ponieważ wartości HbA_1c u osób stosujących taki typ leczenia mogą być mniejsze o 0,6% w porównaniu z metodą WWI z CGM [17].

Redukcja ryzyka hipoglikemii

Ważnym czynnikiem ograniczającym skuteczność leczenia cukrzycy typu 1 jest zwiększone ryzyko hipoglikemii. Systemy CGM pozwalają na lepszą kontrolę glikemii poprzez efektywniejsze dostosowanie dawek insuliny do trendów glikemii, zmniejszenie liczby incydentów hipoglikemii lub przynajmniej nie wpływają na ich częstość [8, 13]. Wpływają ponadto na skrócenie łącznego czasu hipoglikemii. W badaniu przeprowadzonym u dzieci i dorosłych z cukrzycą typu 1 i odsetkiem HbA_1c < 7,5% łączny czas hipoglikemii w ciągu doby u osób prowadzących standardową samokontrolę wynosił 0,97 ± 1,55 h, podczas gdy u osób korzystających z systemu CGM 0,48 ± 0,57 h. Ciągłe monitorowanie glikemii wiązało się ze skróconym czasem hipoglikemii i jednoczesnym spadkiem poziomu HbA_1c [18]. Podobną redukcję czasu trwania hipoglikemii (z 11,4% do 6,8%) stwierdzono w badaniu IN CONTROL, w którym wykazano także 3-krotne zmniejszenie częstości ciężkich epizodów hipoglikemii [19]. W badaniu JDRF przeprowadzonym u chorych z dobrym wyrównaniem metabolicznym (HbA_1c < 7%) po 6 miesiącach stosowania CGM czas trwania glikemii < 70 mg/dl skrócił się o ponad 40%, choć równocześnie nie zaobserwowano różnic w zakresie częstości epizodów hipoglikemii i hipoglikemii ciężkich [20].

Systemy ciągłego monitorowania glikemii

Urządzenia do ciągłego monitorowania glikemii wykorzystuje się w praktyce klinicznej od kilkunastu lat, przy czym zastosowanie praktyczne do prowadzenia samokontroli mają urządzenia rejestrujące stężenia w czasie rzeczywistym (real-time). Kolejność pojawiania się tych urządzeń jest następująca: GlucoWatch G2, Medtronic RT-Guardian, Abbott FreeStyle Navigator CGM, Medtronic RT-CGM, Dexcom SEVEN Plus, Medtronic Enlite, Dexcom G4 Platinum, Abbott FreeStyle Libre [21]. Prawie wszystkie, z wyjątkiem ostatniego z wymienionych, wymagają kalibrowania 2–4 razy w ciągu doby za pomocą pomiaru glikemii z krwi włośniczkowej klasycznym glukometrem. Możliwe jest w ich przypadku ustawienie alarmów dla określonych wartości glikemii. Wyjątek stanowi najnowsze urządzenie FreeStyle Libre^TM, w którym zastosowano nową technologię flash, kalibrowane fabrycznie, niewymagające kalibrowania przez pacjenta przy użyciu glikemii z krwi włośniczkowej. Urządzenie pokazuje aktualne stężenia glukozy i trendy, ale w przeciwieństwie do pozostałych wymienionych nie ma funkcji alarmu. W Polsce najpowszechniejszymi systemami ciągłego monitorowania glikemii są: Medtronic Enlite, Dexcom G4 Platinum i Abbott FreeStyle Libre. Systemy te składają się z sensora (czujnika), transmitera (nadajnika) i urządzenia monitorującego (czytnika, monitora). Działanie CGM opiera się na półinwazyjnej metodzie odczytywania przez sensor umieszczony w tkance podskórnej natężenia prądu powstałego na skutek reakcji katalizowanej przy udziale enzymu oksydazy glukozowej. Enzym ten jest odpowiedzialny za reakcję utleniania β-D-glukopiranozy płynu międzykomórkowego do kwasu glukonowego. Wartości rejestrowane przez sensor konwertowane są w urządzeniu rejestrującym na stężenia glukozy. Sensor zakłada się podskórnie za pomocą specjalnego urządzenia zapewniającego precyzję (sertera) w miejsce, w którym grubość podskórnej tkanki tłuszczowej jest wystarczająca do jego wprowadzenia. Miejsce wprowadzenia sensora jest uzależnione od noszonego ubrania, wygody, indywidualnych preferencji lub doświadczenia. Zalecane jest unikanie miejsc niedawnego podawania insuliny. Producenci CGM jako miejsca zakładania sensora polecają okolicę brzucha, górną część pośladków, ramiona, jednakże każdy producent sensorów ma własne zalecenia dotyczące lokalizacji. Do sensora podłączany jest transmiter. Często sensor i transmiter stanowią nierozerwalną całość. Zadaniem transmitera jest przekazywanie danych do urządzenia monitorującego, które może być niezależnym narzędziem, jak również może być wbudowane w pompę insulinową.

Coraz częstsze stosowanie systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy zwiększa zaangażowanie chorych w kontrolowanie własnej choroby, co przyczynia się do obniżenia odsetka HbA_1c bez zwiększenia ryzyka hipoglikemii. Niestety systemy CGM nie są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia dla chorych powyżej 18. roku życia.

PIŚMIENNICTWO