Basic HTML Version
113
Kamilla Wesołowska i wsp.,
Napadowy AVB III z wagotonią u 33-letniej kobiety
www.chsin.viamedica.pl
miotów, defekacji lub mikcji, w przypadku noszenia
zbyt ciasnego kołnierzyka, przy przedłużonym staniu
poprzez odruch Bezolda-Jarischa, a także w czasie
próby Valsalvy, kiedy dochodzi do wzrostu napięcia
nerwu błędnego [10–16].
Wyzwolony przez hiperwagotonię blok AV najczę-
ściej ma charakter napadowy i często towarzyszy mu
dobrze widoczne w EKG zwolnienie rytmu zatokowe-
go. Blok węzła AV z reguły współistnieje z wyraźnie
nieregularnymi i dłuższymi odstępami P-P i z bradykar-
dią. Zależne odnerwu błędnego bradyarytmie z reguły
mają charakter przejściowy i nie towarzyszą im stany
przedomdleniowe czy omdlenia [17].
U osób bez wcześniejszego wywiadu choroby orga-
nicznej serca w celu poszukiwania przyczyny bloku AV
III stopnia należy uwzględnić boreliozę [18]. Borelioza
spowodowana przez krętki (głównie
Borrelia burgdorfe-
ri
) przejawia się przede wszystkim zaawansowanym
blokiem przedsionkowo-komorowym i jednocześnie
zmieniającym się jego stopniem, nawet w krótkich od-
stępach czasu [19, 20]. Istnieją dowody, że blokAVmoże
być pierwszym sygnałemwystąpienia boreliozy [21].
Wwytycznych
European Society of Cardiology
(ESC)
[22] bardzo ostrożnie sformułowano wskazania doty-
czące stałej stymulacji serca w bradykardii powstałej
w mechanizmie odruchowym. Eksperci uznają, że
w przypadku tej patologii jedynym objawem uspra-
wiedliwiającymewentualnewszczepienie stymulatora
są utraty przytomności. Wpojęciu tymniemieszczą się
stany przedomdleniowe, na przykład zawroty głowy,
w zwalczaniu których nie stosuje się stymulacji, nawet
u osób z nieprawidłową reakcją na testy uznawane za
diagnostycznedlaomdleńodruchowych.Wprzypadku
omdleń wazowagalnych można rozważyć implanta-
cję stymulatora jedyniew sytuacji nawracających utrat
przytomności z długimi okresami asystolii udokumen-
towanej wzapisachEKG lub podczas testupochylenio-
wego.Wprezentowanymprzypadkumożna raczejmó-
wić o odruchowej reakcji sytuacyjnej (próba Valsalvy)
niż o reakcji wazowagalnej. Incydent przebiegał bez
omdlenia, mimo to wiązał się z wystąpieniem kilku-
sekundowego całkowitego bloku AV. W trakcie badań
diagnostycznych nie udało się odtworzyć zaburzeń
przewodzenia zarejestrowanych wwarunkach ambu-
latoryjnych.Womdleniachodruchowych sytuacyjnych
wytyczne ESCnie zalecają stymulacji serca, proponując
jedynie unikanie sytuacji prowokujących powstanie
reakcji odruchowej. Niewykluczone, że na powstanie
zaburzeń przewodzenia AV w opisanym przypadku
miała również wpływ przejściowa hipoksja powstała
w czasie przedłużonego bezdechu. Warto wspomnieć,
że innym podobnym patofizjologicznie stanem, lecz
o zupełnie innej etiologii, jest obturacyjny bezdech
senny. Tutaj również dochodzi nierzadko do istotnej
bradykardii zatokowej, zahamowań zatokowych i za-
burzeńprzewodzeniaAV, czegoprzyczynami sąwłaśnie
zwiększona aktywacja nerwu błędnego i hipoksja.
Coraz powszechniejsze stosowanie diagnostycz-
nych urządzeń rejestrujących rytm serca powodu-
je częstsze wykrywanie różnych zaburzeń rytmu
i przewodzenia u osób bez organicznej choroby serca.
Przypadkowo zarejestrowana patologia, jaką jest kil-
kusekundowa asystolia, budzi w zrozumiały sposób
nasz niepokój. Jednak gromadzone dane i obserwacje
kliniczne potwierdzają dobre rokowanie u tych osób.
Niewątpliwie najważniejsze jest wykluczenie wów-
czas innych pozaodruchowych, przede wszystkimna
podłożu organicznym, zaburzeń przewodzenia, które
mogłyby być oczywistymwskazaniem do elektrosty-
mulacji. Powoduje to konieczność przeprowadzenia
nierzadko długiej i wielokierunkowej diagnostyki,
jak w przypadku prezentowanej pacjentki.
PIŚMIENNICTWO
1. Duran N.E., Sonmez K., Biter M., Ozkan M. A case of acute rheumatic
fever presenting with syncope due to complete atrioventricular block.
Anadolu Kardiyol. Derg.
2009; 9: 68–69.
2. Zalzstein E., Maor R., Zucker N., Katz A. Advanced atrioventricular conduc-
tion block in acute rheumatic fever.
Cardiol. Young
2003; 13: 506–508.
3. Roten L., Wenaweser P., Delacretaz E. i wsp. Incidence and predictors
of atrioventricular conduction impairment after transcatheter aortic
valve implantation.
Am. J. Cardiol.
2010; 106: 1473–1480.
4. Grabka M., Wita K., Berger-Kucza A. i wsp. Blok przedsionkowo-komo-
rowy III stopnia spowodowany hiperkaliemią w przebiegu rabdomiolizy
w trakcie leczenia statyną.
Kardiol. Pol.
2010; 68: 1376–1378.
5. Strasberg B., Lam W., Swiryn S. i wsp. Symptomatic spontaneous
paroxysmal AV nodal block due to localized hyperresponsiveness of
the AV node to vagotonic reflexes.
Am. Heart J.
1982; 103: 795–801.
6. Eraker S.A., Wickamasekaran R., Goldman S. Complete heart block
with hyperthyroidism. JAMA, 1978; 239: 1644–1646.
7. Peller O.G., Moses J.W., Kligfield P. Exercise-induced atrioventricular
block: report of three cases. Am Heart J, 1988; 115: 1315–1317.
8. Machado M.V., Tynan M.J., Curry P.V., Allan L.D. Fetal complete heart
block.
Br. Heart J.
1988; 60: 512–515.
9. Kelley G.P., Stellingworth M.A., Broyles S., Glancy D.L. Electrocardio-
graphic findings in 888 patients > or = 90 years of age.
Am. J. Cardiol.
2006; 98: 1512–1514.
10. Choi Y.S., Kim J.J., OH B.H. i wsp. Cough syncope caused by sinus
arrest in a patient with sick sinus syndrome.
Pacing Clin. Electrophysiol.
1989; 12: 883–886.
11. Lee D., Beldner S., Pollaro F. i wsp. Cough-induced heart block.
Pacing
Clin. Electrophysiol.
1999; 22: 1270–1271.