Basic HTML Version
103
www.chsin.viamedica.pl
Norbert Kwella i wsp.,
Ultrafiltracja pozaustrojowa w leczeniu zaostrzeń przewlekłej niewydolności serca
nością serca. Pierwszą grupę stanowili chorzy leczeni
konwencjonalnie, u których dodatkowo zastosowano ul-
trafiltrację pozaustrojową, drugą—pacjenci leczeni tylko
zachowawczo. Pierwszorzędowympunktemkońcowym
badania była wielkość utraty masy ciała po 24 godzinach
od randomizacji. Jednorazowy zabieg ultrafiltracji —
akwaferezy, trwający łącznie 8 godzin, przeprowadzano
w pierwszej dobie pobytu pacjenta w szpitalu z użyciem
dostępu żylnego w dole łokciowym. W ocenie pierwszo-
rzędowego punktu końcowego badania nie osiągnięto
znamienności statystycznej. Utrata masy ciała w grupie
z UF wynosiła 2,5 kg, a w grupie leczonej konwencjonal-
nie—1,86 kg (p=0,24). Utrata całkowita płynówwgrupie
UF wynosiła 4650 ml (ultrafiltracja + diureza), a media-
na objętości wody usuwanej pozaustrojowo — 3213 ml;
wśród pacjentów leczonych tradycyjnie natomiast utrata
płynów wynosiła 2838 ml (p = 0,001 w stosunku do pa-
cjentów poddawanych UF) [24].
Badaniem
UltrafiltratioN versus IVDiuretics for Patients
HospitaLized for Acute Decompensated Congestive Heart Fa-
ilure
(UNLOAD) objęto 200 pacjentów z niewydolnością
serca w stadiach III i IV według NYHA, u których obser-
wowano cechy przewodnienia (m.in. obrzęki obwodo-
we, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, wodobrzusze,
obrzęk płuc), ale stężenie kreatyniny nie przekraczało
3,0 mg/dl (wynosząc średnio 1,5 mg/dl ± 0,5 mg/dl). Ob-
serwację prowadzono w 28 ośrodkach przez okres 90
dni. Po upływie pierwszych 48 godzin od randomizacji
porównano wyniki uzyskane w grupie 100 pacjentów
leczonych pozaustrojową ultrafiltracją bez użycia leków
moczopędnych (grupa UF) z wynikami 100 chorych
leczonych konwencjonalnie — z użyciem diuretyków
w pulsach dożylnych (n = 68) lub we wlewie ciągłym
(n = 32). Pierwszorzędowymi punktami końcowymi ba-
dania były: redukcja masy ciała oraz stopnia nasilenia
duszności. W badaniu tym czas obserwacji (90 dni od
wypisu) nie pozwala na analizę wskaźników odległego
przeżycia. Wgrupie UF odnotowano 9,6% (9/94) zgonów,
w grupie leczonej diuretykami w pulsach i we wlewie
ciągłym odpowiednio — 7,8% (5/64) oraz 19,4% (6/31).
Ultrafiltrację prowadzono z zastosowaniem techniki
akwaferezy, z przeciętnym współczynnikiem ultrafiltra-
cji 240 ml/godz. przez okres 12,3 ± 12 godzin. Dawka
dobowa diuretyku podawanego w pulsach wynosiła 316
± 213 mg, a podawanego we wlewie ciągłym — 335 ±
± 325 mg w przeliczeniu na furosemid (w badaniu w za-
leżności od preferencji badacza stosowano bumetamid,
torasemid lub furosemid, przyjmując, że 1 mg bumeta-
midu = 10 mg torasemidu = 20 mg furosemidu). Większą
redukcję masy ciała osiągnięto w grupie leczonej samą
ultrafiltracją (5,0 ± 3,1 kg), w porównaniu z grupą sto-
sującą diuretyki w bolusach (2,9 ± 3,1 kg; p = 0,001).
Różnica w redukcji masy ciała między grupą UF (5,0 ±
±3,1 kg) oraz leczoną diuretykami wewlewie ciągłym (3,6
± 3,5 kg) nie była statystycznie istotna (p> 0,05). Odwad-
nianie pozaustrojowe nie wiązało się ze zwiększonym
ryzykiemhipokaliemii i hipotonii —powikłaniami, które
intuicyjnie przypisuje się terapii nerkozastępczej. Prze-
ciwnie, hipokaliemia występowała częściej wśród leczo-
nych diuretykami we wlewie ciągłym (22%) niż w grupie
UF (1%) (p = 0,003). Odsetek pacjentów wymagających
zastosowania leków o działaniu presyjnym po 48 godzi-
nach od randomizacji w grupie leczonej ultrafiltracją był
niższy, w porównaniu z grupą pacjentów otrzymujących
diuretyki w pulsach (3%
v
. 15%; p = 0,007).
Procentowy udział pacjentów, u których stwierdzono
wzrost stężenia kreatyniny o ponad 0,3 mg/dl w stosunku
do wartości wyjściowych, był identyczny we wszystkich
trzech porównywanych grupach (27% wśród leczonych
UF; 22% w grupie otrzymującej pulsy i 17% otrzymują-
cych ciągły wlew diuretyków). Ponowne hospitalizacje
w okresie do 90. dnia od wypisu były rzadsze i krótsze
w grupie UF (0,65 ± 1,36 w porównaniu do 2,29 ± 3,23
w grupie leczonej diuretykami we wlewie ciągłym [p =
= 0,016] lub otrzymujących te leki postaci pulsów— 1,31
± 1,87 [p = 0,05]). Ultrafiltracja okazała się dobrym i le-
czeniem objawowym. Ograniczenie zużycia leków pre-
syjnych i częstości ponownych hospitalizacji nie wiązało
się jednak z taką poprawą funkcji serca, która byłaby za-
uważalna jako zmniejszenie stopnia jego niewydolności
w klasyfikacji NYHA, spadek stężenia BNP czy poprawa
wyniku próby 6-minutowego marszu [25, 26]. Badania te
przeczą powszechnemu przekonaniu, że usunięcie nad-
miaru płynu metodami pozaustrojowymi nieuchronnie
wiąże się z hipotonią i spadkiem filtracji kłębuszkowej.
W przedstawionych badaniach okres obserwacji
obejmował maksimum 90 dni po wykonaniu doraźnej
interwencji, jaką była ultrafiltracja, co, jak wspomniano,
uniemożliwia analizę wskaźników rokowania odległego.
Wcześniejsze badanie Sheparda i wsp., mimo że nie
było próbą randomizowaną oraz zawierało mało liczną
grupę badanych, wydaje się bardzo związane z codzienną
praktyką kliniczną. Analizowano dane 19 kolejnych pa-
cjentów z ciężką niewydolnością serca (NYHA IV, frakcja