Basic HTML Version
104
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 2
wyrzutowa 30,2 ± 19%), u których w latach 1998–2002
stosowano ambulatoryjnie ultrafiltrację przez okres nie
krótszy niż 1 rok jednocześnie z optymalną terapią kon-
wencjonalną. Otrzymane wyniki porównywano z okre-
sem 12 miesięcy poprzedzającychwłączenie nowej meto-
dy leczenia. Metodą ultrafiltracji nie była tu akwafereza,
lecz standardowa ultrafiltracja z użyciem cewników im-
plantowanych do dużych naczyń żylnych (n = 14) lub
odwadnianie za pomocą dializy otrzewnowej (n = 5).
Wciągu roku od rozpoczęcia leczenia ultrafiltracją zmarło
7 pacjentów (36,8%). Dwa przypadki zgonów autorzy
wiążą z powikłaniami ultrafiltracji. Po 12 miesiącach od
rozpoczęcia leczeniawgrupie pozostałych 12 chorych od-
notowano znamienne zmniejszenie się ilości ponownych
hospitalizacji (0,3
v
. 2,6 w ciągu roku; p < 0,005) i dni spę-
dzonychw szpitalu (2,4 ± 5,1
v
. 41,8 ± 18,6 dni; p< 0,005),
a także poprawę statusu w skali według NYHA (3,1
v
. 4;
p < 0,005). Skumulowany wskaźnik przeżycia w okresie
1 roku wyniósł wśród tych pacjentów 63,2% [27].
Zastosowanie akwaferezy w trybie ambulatoryjnym,
przez dłuższy czas w prospektywnej próbie klinicznej
z randomizacją, mogłoby być ciekawym źródłem infor-
macji na temat rokowania odległego u pacjentów z za-
awansowaną niewydolnością serca i znacznie bardziej
odzwierciedlałoby codzienną praktykę kliniczną. Trwa-
jące obecnie badanie
Cardiorenal Rescue Study in Acute
Decompensated Heart Failure
(CARRESS, NCT00608491),
prowadzone pod auspicjami
National Heart, Lung and
Blood Institute
, którego zakończenie jest planowane na
grudzień 2011 roku, powtarza założenia badańUNLOAD.
Ma nimbyć objętych 200 pacjentów. Przedmiotemanalizy
ma być porównanie skuteczności akwaferezy bez użycia
diuretyków i leczenia konwencjonalnego w niewyrów-
nanej niewydolności serca. Okres obserwacji wynosić ma
60 dni od chwili zakończenia leczenia. Pierwszorzędo-
wymi punktami końcowymi mają być zmiany stężenia
kreatyniny oraz zachowanie się masy ciała. Akwafereza
nie będzie więc stosowana długotrwale, w trybie ambula-
toryjnym, zatempo zakończeniu tej obserwacji nadal nie
będzie znanywpływ takiego postępowania na rokowanie
odległe w tej grupie chorych.
Wyniki badańprzytoczonewniniejszej pracynadal po-
zostawiają bez odpowiedzi liczne pytania związane z oce-
ną rzeczywistej roli i przydatności klinicznej ultrafiltracji
pozaustrojowej w leczeniu przewlekłej zaawansowanej
niewydolności serca. Ultrafiltracja wydaje się bezpieczną
metodą, która doraźnie — równie efektywnie jak leki mo-
czopędne — zmniejsza masę ciała. Być może wkrótce nie
będziemożna jej traktować jako „zła koniecznego” i terapii
„ostatniegowyboru”. Czywobecwynikówwspomnianych
badań oraz większej dostępności aparatów do ultrafiltracji
w dużych, wieloprofilowych szpitalach i uproszczenia ich
obsługi należałoby rozpowszechnić praktykę ich zastoso-
wania? Powikłania towarzyszące temu zabiegowi są często
mniejszymzagrożeniemdla choregoniż działania niepożą-
dane lekówmoczopędnych stosowanychwwysokichdaw-
kach. Ponadtopowikłania tenie są tożsame z powikłaniami
leczenia hemodializami, zwłaszcza obecnie, gdy pojawiła
się nowa metoda ultrafiltracji, jaką jest akwafereza. Na
dzień dzisiejszy nie jest jasne, kto powinien decydować
o wdrożeniu takiej terapii, kto powinien ją prowadzić
i nadzorować? Terapie nerkozastępcze na oddziale inten-
sywnej terapii u pacjentów chorych krytycznie, począt-
kowo prowadzone lub nadzorowane przez nefrologów,
stały się niemal wyłączną domeną intensywistów. Być
może z czasem obok stacji dializ prowadzonych przez
nefrologów dla pacjentów ze schyłkową niewydolnością
nerek pojawią się „stacje ultrafiltracji”, firmowane przez
specjalistów kardiologii.
PODSUMOWANIE
Przewodnienie i oporność na leczenie diuretykami
stanowią istotny problem kliniczny. W leczeniu tej grupy
chorych konieczna jest współpraca lekarzy kardiologów
i nefrologów. Obawy związane z powikłaniami leczenia
metodami nerkozastępczymi osób z hipotonią i niskim
rzutem serca wynikają z wieloletnich obserwacji doty-
czących klasycznej hemodializoterapii i choć powinny
być brane pod uwagę, nie mogą stanowić argumentu
dla opóźnienia lub wręcz odstąpienia od nowych me-
tod leczenia. Podsumowując, można więc stwierdzić, że
w terapii zaawansowanej niewydolności serca redukcja
przewodnienia z użyciem ultrafiltracji pozaustrojowej
(SCUF, SDUF, akwafereza) jest nieodzownymuzupełnie-
niem klasycznej terapii opartej na stosowaniu diurety-
ków. Nowemetody, zwłaszcza akwafereza, wydają się być
bezpiecznie i efektywne. Skrócenie czasu hospitalizacji
i zmniejszenie ryzyka ponownego przyjęcia do szpitala
w krótkim czasie po wypisaniu poprawia komfort życia
chorych i pozwala lepiej wykorzystywać środki finanso-
we. Jednak ocena wpływu leczenia tymi metodami na
przeżycie chorych wymaga dalszych badań.