Basic HTML Version
102
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 2
Właściwie prowadzone techniki SCUF, SDUF oraz
akwafereza nie powodują klinicznie istotnego pogor-
szenia funkcji nerek, przyspieszenia czynności serca,
spadku ciśnienia tętniczego czy istotnych wahań stę-
żeń elektrolitów w osoczu. Należy jednak podkreślić,
że retencja metabolitów przemiany azotowej, kwasica
metaboliczna czy hiperkaliemia mogą stanowić powód
do sięgnięcia po bardziej zaawansowane i „kompletne”
metody leczenia nerkozastępczego (hemodializa, he-
modiafiltracja), w których dzięki wprowadzeniu płynu
dializacyjnego można istotnie zwiększyć efektywność
eliminacji toksyn [19].
DIALIZA OTRZEWNOWA
Dializa otrzewnowa w terapii niewydolności serca
była zastosowana już w 1949 roku. Przed jej zastoso-
waniem wymagana jest implantacja cewnika do jamy
otrzewnej, co może być utrudnione z powodu często
stosowanej w leczeniu niewydolności serca antykoagu-
lacji lub leczenia przeciwpłytkowego. Wśród płynów
dializacyjnych płyn zawierający ikodekstrynę wydaje
się być najodpowiedniejszy. Metoda może być bardziej
przydatna wdługotrwałym leczeniu; możliwe jest też, że
usuwa niekorzystnie działające w niewydolności serca
cytokiny. Spośród powikłań wymienia się krwawienie
i krwiaki po implantacji cewnika otrzewnowego, zaciek
płynu otrzewnowego, infekcje jamy otrzewnej. Proble-
mem może też być dostępność sprzętu i wyszkolonego
personelu — mniejsza niż w przypadku hemodializ.
Dyskusyjna pozostaje rola podwyższonego ciśnienia
śródbrzusznego, która może wpływać na efektywność
metody oraz — poprzez ucisk płynu dializacyjnego na
przeponę —przyczyniać się do pogłębienia odczuwanej
przez pacjentów duszności [18, 20, 21].
DOŚWIADCZENIE KLINICZNE Z ZASTOSOWANIEM
IZOLOWANEJ ULTRAFILTRACJI U PACJENTÓW Z ZA-
OSTRZENIEM PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA
W 1993 roku opublikowano pracę Agostoni wsp.,
w której badano bezpieczeństwo pojedynczej sesji izo-
lowanej ultrafiltracji (śr. objętość usuwanego pozaustro-
jowo płynu — 1880 ± 174 ml). Okres obserwacji wynosił
6 miesięcy. Badano 36 pacjentów z niewydolnością serca
w klasie II i III według NYHA; badanie nie obejmowało
pacjentóww klasie IV. Wykazano bezpieczeństwo terapii
i poprawę tolerancji wysiłku u chorych leczonych ultra-
filtracją [22]. Kolejne badanie, Marenzi i wsp., opubliko-
wane w 2001roku na podstawie szczegółowej obserwa-
cji 24 chorych, dotyczyło tym razem chorych z cięższą
niewydolnością serca (IV klasa wg NYHA), a więc tych,
u których terapia stanowi największe wyzwanie. Badanie
to wykazało, że trwający 9 ± 3 godziny zabieg ultrafil-
tracji, w czasie którego usuwano średnio 4880 ± 896 ml
płynu, był dobrze tolerowany. Po każdych 1000 ml usu-
niętej objętości wykonywano szczegółowe pomiary he-
modynamiczne, gazometryczne oraz mierzono stężenie
hematokrytu. Maksymalny dozwolony wzrost poziomu
hematokrytu w czasie całego zabiegu, odzwierciedlają-
cy pośrednio stopień odwodnienia, wynosił 10%. Takie
postępowanie pozwalało dostosować tempo ultrafiltracji
do tempa wypełniania łożyska naczyniowego płynem
z przestrzeni pozanaczyniowej (
plasma refilling rate
). Nie
obserwowano hipotonii w czasie zabiegu ani w okresie
kolejnych 24 godzin [23].
Wyniki kolejnych badań przeprowadzonych w ob-
szarze leczenia niewyrównanej niewydolności serca me-
todą pozaustrojowej ultrafiltracji (
The Relief for Acutely
Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive
Heart Failure; RAPID-CHF Trial
oraz
UltrafiltratioN versus
IVDiuretics for Patients HospitaLize for Acute Decompensated
Congestive Heart Failure
[UNLOAD]) wykazują również,
że ultrafiltracja bezpiecznie i efektywnie redukuje prze-
wodnienie w tej grupie pacjentów [24–26]. Uzyskana re-
dukcja masy ciała poprzez odwodnienie pozaustrojowe
nie pogorszyła czynności nerek, była bezpieczna i do-
brze tolerowana, a jednocześnie zmniejszała czas poby-
tu w szpitalu i częstość ponownej hospitalizacji. W obu
wymienionych próbach klinicznych niewykazano jednak
spadku śmiertelności.
W badaniu RAPID-CHF
obserwowano
łącznie 40
pacjentów ze zdekompensowaną przewlekłą niewydol-
Tabela 6. Wybrane metody stabilizacji krążenia
podczas zabiegów hemodializy
Adekwatne tempo ultrafiltracji (doświadczenie lekarza)
Wydłużanie czasów zabiegu (techniki hybrydowe,
np. SLEDD)
Obniżenie temperatury dializatu (36–35,5 °C)
Podwyższenie stężenia wapnia w dializacie Ca
2+
1,75 mmol/l
„Profilowanie” sodu
Podwyższenie stężenia potasu w dializacie K (> 3 mmol/l)