Basic HTML Version
101
www.chsin.viamedica.pl
Norbert Kwella i wsp.,
Ultrafiltracja pozaustrojowa w leczeniu zaostrzeń przewlekłej niewydolności serca
Hamują one działanie kanałów chlorkowych w ramie-
niu wstępującym pętli Henlego, co wtórnie powoduje
zahamowanie reabsorpcji sodu i wody w tym miejscu.
Tak hamowany jest proces izoosmotycznej redukcji obję-
tości moczu. Wśród efektów ubocznych i niepożądanych
przy stosowaniu diuretyków pętlowych należy wymie-
nić: hipotonię, hipokaliemię, zasadowicę metaboliczną,
hiperlipidemię, hiperglikemię i hiperurykemię. Leki te
wzmagają pobudzenie osi neurohormonalnych (układu
RAA, współczulnego układu nerwowego, ADH), które
są istotnymi elementami patomechanizmu przewlekłej
zaostrzonej niewydolności serca. Jednakwmiarę upływu
czasu leczenia efektywność natriuretyczna diuretyków
pętlowych spada i pojawia się oporność na te preparaty.
Czynniki sprzyjające rozwojowi oporności na diuretyki
pętlowe to:
•
współistniejące uszkodzenie nerek (np. nefropatia
cukrzycowa);
•
nadmierna podaż sodu;
•
niskie stężenie sodu w osoczu i mały ładunek sodu
przesączonego w moczu pierwotnym;
•
wzmożony wychwyt zwrotny sodu w kanaliku dal-
szym [16].
Akwaretyki to kolejna grupa leków o działaniu diure-
tycznym. Należą do niej antagoniści receptorówwazopre-
syny— tak zwane waptany. Powodują one zahamowanie
działania wazopresyny poprzez blokowanie receptorów
dla tego hormonu, obecnych w cewkach zbiorczych ne-
fronów. Prowadzi to do wzrostu utraty wolnej wody
i zwiększenie objętości oddawanego moczu. Tolwaptan
(antagonista receptora V2), jeden z przedstawicieli tej
grupy terapeutycznej, nie spełnił niestety nadziei, ja-
kie z nim wiązano w terapii zastoinowej niewydolno-
ści serca. W badaniu
Efficacy of Vasopressin Antagonism in
hEart failuRE Outcome Study With Tolvaptan
(EVEREST)
tolwaptan redukował istotnie stopień przewodnienia,
istotnie zwiększając wydalanie wolnej wody. Lek ten nie
zmniejszył jednak liczby hospitalizacji ani śmiertelności
w badanej grupie pacjentów [17].
ULTRAFILTRACJA
Ultrafiltracja to proces usuwania wody osocza z krwi
pacjenta za pomocą odpowiedniego filtra (hemofiltr,
dializator) w krążeniu pozaustrojowym. Odpowiednią
podaż krwi umożliwia dwukanałowy cewnik naczyniowy
implantowany do dużych naczyń żylnych. Jego popraw-
na implantacja jest jednym z podstawowych warunków
przeprowadzenia udanego zabiegu ultrafiltracji. Wśród
powikłań tego zabiegu wymienia się między innymi
krwiaka, odmę opłucnową czy zakażenie. Implantacja
cewnika naczyniowego może być czasem bardzo trudna,
a wręcz niemożliwa z powodu istotnych zaburzeń krzep-
nięcia (polekowych lub na tle kardiogennej hepatopatii),
zaburzeń świadomości, nasilonej duszności zmuszającej
do pionizacji. Proces odwadniania w czasie zaostrzenia
niewydolności serca powinien być kontrolowany, aby
utrzymać niezbędną równowagę między obniżeniem
ciśnienia napełniania lewej komory a zachowaniem
odpowiedniej wartości rzutu serca, z uwzględnieniem
mechanizmów neurohormonalnych i bez niekorzystnego
wzrostu częstości pracy serca. Wewnątrznaczyniowa obję-
tość krwi, zapewniająca adekwatną perfuzję narządową,
jest utrzymywana jest na stałym poziomie dzięki dostoso-
waniu tempa ultrafiltracji do możliwości napływu wody
osocza z tkanek okołonaczyniowych (tzw.
refilling
)
.
Dlate-
go objętość płynu, którą należałoby usuwać w ciągu doby,
można usunąć w krótszym czasie (zabieg trwać może od
kilku do kilkunastu godzin). Wydłużenie czasu ultrafiltra-
cji i zmniejszenie jej tempa służy ograniczeniu spadków
ciśnienia tętniczego. Powolna ciągłaultrafiltracja (SCUF,
slow
continuous ultrafiltration
) może być prowadzona nieprze-
rwanie przez kilkadziesiąt godzin (dłużej niż jedną dobę),
podczas gdy powolna codzienna ultrafiltracja (SDUF,
slow
daily ultradfiltration
) trwa kilka do kilkunastu godzin i może
być powtarzana w kolejnych dniach.
Epizody hipotonii śróddializacyjnej, upośledzające
między innymi przepływ wieńcowy i mózgowy, są po-
wszechnym i groźnym powikłaniem pozaustrojowego
usuwania nadmiaru wody i „chlebem powszednim”
stosowanych u pacjentów ze schyłkową niewydolnością
nerek hemodializ [18]. Wieloletnie doświadczenia wdzie-
dzinie klasycznej hemodializoterapii mogą być pomocne
w ograniczeniu niestabilności hemodynamicznej, także
podczas zabiegów ultrafiltracji u chorych znacznie prze-
wodnionych z zastoinową niewydolnością serca. Niektó-
re spośród tych technik wymieniono w tabeli 6.
Metodą, dzięki której można uniknąć cewnikowania
dużych naczyń żylnych, jest akwafereza. Zabieg ten wy-
konywany jest przy użyciu aparatu Aquadex FlexFlow
TM
z zastosowaniem dostępu żylno-żylnego, zarówno cen-
tralnego i obwodowego. Niewielka objętość krwi (ok.
33 ml), która krąży pozaustrojowo w aparacie, nie powo-
duje hipowolemii wewnątrznaczyniowej. Mimo niskich
objętości tempo ultrafiltracji może osiągać 100–500 ml/h.