Basic HTML Version
100
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 2
przebiegającywpięciu podstawowychwariantach zespół
sercowo-nerkowy (tab. 4) [9, 10].
Niewydolność serca bardzo często wiąże się także
z występowaniemniedokrwistości (zależności te na pod-
stawie jednego z badań epidemiologicznych — tab. 5)
[11, 12]. Dlatego niektórzy autorzy używają terminu
„zespół sercowo-nerkowy z niedokrwistością”.
Stopień
niedokrwistości i względny czy też bezwzględny erytro-
poetyny niedobór są w tym zespole bardziej nasilone niż
wynikałoby to z samego tylko stopnia uszkodzenia ne-
rek. Erytropoetyna zmniejsza stopień nasilenia apoptozy,
zapalenia i włóknienia w zakresie
myocardium
, co stwa-
rza teoretyczne przesłanki do jej zastosowania w terapii
chorych z niewydolnością serca. Leczenie preparatami
czynników stymulujących erytropoezę przynosi poprawę
czynności serca, redukcję wymiaru lewej komory i ob-
niżenie BNP. Jednak do tej pory nie udało się wykazać
jednoznacznych, odległych korzyści klinicznych w pro-
spektywnych badaniach z randomizacją [13].
Zależnośćmiędzy dekompensacją czynności serca i ne-
rek jest odzwierciedleniem wielu ogólnoustrojowych me-
chanizmówpatofizjologicznych.Wśród tychmechanizmów
wyróżnić należy zaburzenia hemodynamiczne wukładzie
tętniczym (
forward heart failure
) i żylnym (
backward heart fa-
ilure
), neurohormonalne (aktywacja układu nerwowego
współczulnego, osi renina–angiotensyna–aldosteron, nie-
adekwatne wydzielanie hormonu antydiuretycznego) oraz
zaburzenierównowagimiędzyczynnikamipresyjnymi (endo-
telina, angiotensyna, epinefryna) idziałającymi rozkurczająco
na naczynia (tlenek azotu, peptydy natriuretyczne). Efekty
działania tych patomechanizmówmogą być czasemwzmoc-
nioneprzezdziałaniejatrogenne.Zbytdużedawkidiuretyków
powodująmiędzyinnyminadmierneodwodnienie,hipotonię,
odruchową tachykardię oraz wtórną oligurię. Hipotonię wy-
wołująteżstosowanewniewydolności sercabeta-adrenolityki
i inhibitorykonwertazyangiotensyny(ACE,
angiotensin-conver-
ting enzyme
).Wkontekście przewodnienia i nasileniawtórnej
niewydolnościprawokomorowej zastosowanieznaleźćmogą
także azotany. Stanowią one dobry, sprawdzony środek po-
mocydoraźnejwwalcezdusznością, jednakniewpływająna
poprawę rokowania. Stosowane dłużej, podlegają zjawisku
tachyfilaksji izaburzajączynnośćśródbłonka[14].Oprócztych
dwóchniekorzystnychelementówpowiększenieobjętości ło-
żyskażylnegosprzyjaogólnoustrojowej retencjiwody i sodu.
LECZENIE PRZEWLEKŁEJ ZAOSTRZONEJ
NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Od kilku lat autorzy kolejnych wytycznych leczenia
przewlekłej zaostrzonej niewydolności serca kładą nacisk
na zmniejszenie stopnia przewodnienia. Zatem obok re-
strykcji podażypłynówi soduwdiecie zaleca się stosowanie
diuretyków pętlowych (furosemid, torasemid), w narasta-
jącychdawkach lubwewlewie ciągłym, czasemwpołącze-
niu z diuretykami o innym punkcie uchwytu (antagonista
aldosteronu, tiazydy). Wdrożenie terapii pozaustrojowej
obecnie jest uznawane za ostateczny środek leczniczy, po
wystąpieniu oporności na diuretyki. Decyzja o leczeniu
pozaustrojowym zwykle jest podejmowana w konsultacji
z lekarzem specjalistą dializoterapii (nowa rekomendacja
stopnia IIa, poziomwiarygodności Bwg
American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association
)
[15].
DIURETYKI PĘTLOWE W NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Diuretyki pętlowe, zwłaszcza furosemid, stosowane
są u wszystkich pacjentów przewodnionych w prze-
biegu dekompensacji przewlekłej niewydolności serca.
Tabela 4. Klasyfikacja poszczególnych postaci
zespołu sercowo-nerkowego (CRS,
cardio-renal
syndrome
) (wg [10])
Podtyp
CRS
Charakterystyka
CRS 1
Ostra niewydolność serca powoduje ostre
uszkodzenie nerek
CRS 2
Przewlekła niewydolność serca powoduje
przewlekłą chorobę nerek
CRS 3
Ostre uszkodzenie nerek powoduje ostrą
niewydolność serca
CRS 4
Przewlekła choroba nerek powoduje ostre
uszkodzenie serca — epizody wieńcowe
CRS 5
Choroba układowa powoduje jednocza-
sowe uszkodzenie serca i nerek
Tabela 5. Częstość występowania niedokrwistości
u osób z niewydolnością serca (źródło [12])
Klasa NYHA
Odsetek chorych z CHF
i niedokrwistością
NYHA I
9,1%
NYHA II
19,2%
NYHA III
52,6%
NYHA IV
79,1%
NYHA (
New York Heart Association
) — Nowojorskie Towarzystwo Kardio-
logiczne