Basic HTML Version
99
www.chsin.viamedica.pl
Norbert Kwella i wsp.,
Ultrafiltracja pozaustrojowa w leczeniu zaostrzeń przewlekłej niewydolności serca
izotopów tlenu (
18
O) lub tlenku deuteru (
2
H
2
O), a do oce-
ny wielkości przestrzeni zewnątrzkomórkowej — izoto-
pu
35
SO
4
. Inne metody precyzyjnie określające stopień
przewodnienia to: tomografia komputerowa, rezonans
magnetyczny i absorpcjometria wiązek promieniowania
rentgenowskiego o dwóch różnych energiach (DEXA,
dual
energy X-ray absorptiometry
). Uwzględniając narażenie na
promieniowanie rentgenowskie oraz koszty, metody te
nie nadają się do rutynowego stosowania u pacjentów
wielokrotnie hospitalizowanych z powodu dekompen-
sacji przewlekłej niewydolności serca. Stosunkowo nowa
metoda oparta na pomiarze bioimpedancji jest uważana
za nieskomplikowaną w użyciu, całkowicie nieobciąża-
jącą dla chorego, a co szczególnie istotne— spełnia także
kryteria „złotego standardu” [7]. Metoda ta bywa stoso-
wana przez nefrologów do oceny stopnia przewodnie-
nia pomiędzy hemodializami i wyznaczana tak zwanej
suchej (należnej, bez cech przewodnienia) masy ciała po
dializie. Przydatność pomiarów stopnia przewodnienia
za pomocą bioimpedancji elektrycznej wdiagnostyce i le-
czeniu niewydolności serca jest przedmiotem badania
BELIC (
Study of Electrical Bioimpedance in Heart Failure,
NCT00843245), prowadzonego w Hiszpanii.
Jak wynika z powyższych rozważań, odpowiedź na
proste z pozoru pytanie o stopień przewodnienia pacjen-
ta nie jest tak oczywista (jak wspomniano powyżej, jest
to także jeden z kluczowych problemów dializoterapii).
Wpracy Androne i wsp. [8] na podstawie oceny 43 pacjen-
tów z niewydolnością serca, ale bez obecności obrzęków
obwodowych, stwierdzonowzrost objętości krwi krążącej
za pomocą albuminy znakowanej izotopem promienio-
twórczym u 65% badanych. Obecność „utajonego” prze-
wodnienia korelowała z wyższymi wartościami ciśnienia
zaklinowania włośniczek płucnych (PCWP,
pulmonary ca-
pillary wedge pressure
) i zwiększeniem śmiertelności oraz
koniecznością pilnego przeszczepienia serca w ciągu
roku obserwacji (39%
v
. 0%; p< 0,01). Przewodnienie jest
stwierdzane u około 40%populacji chorych z przewlekłą
niewydolnością serca wypisywanych ze szpitala w Sta-
nach Zjednoczonych. Średnia wartość redukcji stopnia
przewodnienia podczas hospitalizacji takich pacjentów
wynosi przeciętnie 2–4 kilogramów, co wydaje się dale-
ce niewystarczające. Fakt ten odpowiedzialny jest praw-
dopodobnie za powtarzające się ich pobyty w szpitalu.
Leczenie „klasyczne” jest więc mało skuteczne. Śmiertel-
ność wewnątrzszpitalna wynosi 2–4%, ale w przypadku
współistnienia hipotonii lub uszkodzenia nerek wzrasta
do ponad 20%. Wśród bezpośrednich przyczyn zgonu
w przebiegu przewlekłej niewydolności serca wymienia
się postępujące przewodnienie oporne na leczenie i nagłą
śmierć sercową.
Wcelumonitorowania stopnia przewodnienia wyko-
rzystuje się teżwskaźniki biochemiczne. Wraz z narastają-
cym rozciągnięciem ścian prawego przedsionka wzrasta
stężenie peptydównatriuretycznych, czyli N-końcowego
fragmentu mózgowego propeptydu natriuretycznego
(NTproBNP) lub samego BNP. Współistniejące upośle-
dzenie czynności nerek może wpływać na interpretację
otrzymanych wyników, stężenie NTproBNP wzrasta bo-
wiem wraz z postępem uszkodzenia nerek.
Wzajemne relacje układu sercowo-naczyniowego
i nerek są wielokierunkowe i niezwykle złożone. Docze-
kały się one systematycznego opisu i klasyfikacji jako
Tabela 2. Częstość występowania podwyższonej
wartości kreatyniny wśród chorych przyjmowanych
do szpitala z powodu niewydolności serca na
podstawie
Euro Heart Failure Survey
(źródło [6])
Stężenie kreatyniny
[mg/dl]
Odsetek w badanej
populacji (%)
> 1,4
38
> 1,7
16
> 2,26
7
Tabela 3. Częstość występowania przewlekłej choroby nerek wśród 15 560 pacjentów przyjmowanych do
szpitala z powodu niewydolności serca w rejestrze programu
The Get With the Guidelines — HF
(źródło [5])
Klirens kreatyniny [ml/min]
Stadium przewlekłej choroby nerek
Odsetek w populacji badanej (%)
> 90
1
8,5
60–90
2
26,8
30–60
3
43,9
15–30
4
14,2
< 15
5
6,6