Basic HTML Version
93
Wioletta Dyrla, Marek Kuch
, Leczenie zaburzeń lipidowych w niewydolności serca
www.chsin.viamedica.pl
wanie wypływu cholesterolu z makrofagów. Wykazują
również efekt plejotropowy na układ sercowo-naczy-
niowy. Cząstki HDL wpływają korzystnie na śródbło-
nek poprzez poprawę jego czynności, stymulowanie
odnowy za pośrednictwem komórek progenitorowych
oraz hamowanie ekspresji powierzchniowych cząstek
adhezyjnych. Wykazują one również właściwości prze-
ciwzapalne, a także zmniejszają liczbę oksydowanych
cząstek LDL. Efektem działania HDL jest hamowanie
procesu remodelingu ścian naczyń, mięśnia sercowego
oraz zapobieganie niedokrwieniu
myocardium
.
Niewydolność serca stanowi manifestacje klinicz-
ną wielu zaawansowanych schorzeń kardiologicznych.
Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia i otyłość
wpływają na rozwój i progresję choroby. W przebiegu
niewydolności serca zaobserwowano odwrotną za-
leżność przyczynową między dysfunkcją
myocardium
oraz gospodarką metaboliczną organizmu. Wielokrot-
nie w piśmiennictwie opisywano zjawisko „paradoksu
lipidowego” [4], które może się pojawić w zaawanso-
wanych stadiach niewydolności serca. Wysokie stęże-
nie cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu frakcji
LDL — typowe czynniki ryzyka schorzeń układu ser-
cowo-naczyniowego — stają się parametrami korzyst-
nego rokowania. Z kolei niskie stężenie cholesterolu
wykazuje niezależny związek ze zwiększoną śmiertel-
nością pacjentów z objawową dysfunkcją
myocardium
.
„Paradoks lipidowy ” dotyczy chorych zarówno ze
skurczową, jak i rozkurczową niewydolnością serca,
niezależnie od etiologii. Prawdopodobną przyczyną
zjawiska są nasilone procesy kataboliczne z powodu
przewlekłego ogólnoustrojowego stanu zapalnego, ja-
kim jest niewydolność serca. Wielokrotnie donoszono
o odwrotnej zależności między wykładnikami stanu
zapalnego (w tym stężenia wysokoczułego białka C-
-reaktywnego [hsCRP,
high-sensitivity C-reactive protein
])
a stężeniem cholesterolu w zaawansowanej dysfunkcji
myocardium
. Wysunięto hipotezę o ochronnymdziałaniu
cholesterolu, który u chorych z dysfunkcją
myocardium
może stanowić pośredni wykładnik wydolności układu
immunologicznego. W badaniach pacjentów z sepsą
wykazano, że cholesterol, poprzez tworzenie miceli, in-
aktywuje lipopolisacharyd ściany bakterii Gram-ujem-
nych [4]. W zaostrzeniu niewydolności serca, z powodu
uszkodzenia bariery jelito–krew, dochodzi do przeni-
kania endotoksyn do krwiobiegu, czego dowodem jest
obecność lipopolisacharydu bakteryjnego w surowicy.
Prawdopodobnie podwyższone stężenie lipoprotein
w dysfunkcji
myocardium
przyczynia się do zwalczania
zakażenia (teoria endotoksynowo-lipoproteinowa).
DZIAŁANIE STATYN W NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Udowodniono, że statyny redukują chorobowość
i śmiertelność chorych ze zwiększonymryzykiemsercowo-
-naczyniowym oraz chorobą wieńcową. Główną przyczy-
ną niewydolności serca jest niedokrwienna choroba serca,
dlatego prewencja i leczenia choroby wieńcowej stanowią
prostą i logiczną formę zapobiegania niewydolności serca.
Wpływ inhibitorów reduktazy 3-hydroksy-3-me-
tyloglutarylokoenzymu (HMG-CoA) na uszkodzone
myocardium
jest niejednoznaczny. Zróżnicowana etio-
logia niewydolności, stan zaawansowania oraz choroby
współistniejące często ograniczają efekty statyn. Podsta-
wowe działanie leków w postaci redukcji stężenia LDL
może zostać zniesione z powodu zjawiska „paradoksu
lipidowego”, kiedy to niskie stężenie cholesterolu stanowi
czynnik niekorzystny prognostycznie. Terapia statynami
wniewydolności serca wymaga ostrożności i rozwagi, aby
terapeutyczna redukcja LDL nie miała skutku patologicz-
nego. Z tegopowoduoczekuje się, bypożądanypozytywny
efekt statyn w niewydolności serca wynikał z ich aktyw-
ności plejotropowej, oddziałującej w przewlekły proces
zapalny, leżący u podstaw schorzenia (tab. 1). W nawią-
zaniu do teorii endotoksynowo-lipoproteinowej dawka
statyn powinna być tak dostosowana, aby wywierać efekt
plejotropowy, bez obniżania stężenia cholesterolu.
Ze względu na ogólnoustrojowy charakter oraz
złożone powiązania patofizjologiczne w niewydolno-
ści serca działania niepożądane statyn mogą być silniej
wyrażone (tab. 2). Potencjalnie szkodliwe efekty statyn
mogą wynikać z rejestrowanego w niewydolności ser-
ca niskiego stężenia koenzymu Q (ubikwinon). Jest to
naturalny, rozpuszczalny w tłuszczach chinon, który,
przenosząc wolne elektrony, stanowi niezbędny kofaktor
mitochondrialnej fosforylacji oksydacyjnej oraz produk-
cji adenozynotrifosforanu (ATP,
adenosine triphosphate
).
Forma zredukowana koenzymu Q10 jest lipofilnym an-
tyoksydantem, chroniącym błonę komórkową i krążące
lipoproteiny przed utlenieniem. Połowa koenzymu Q10
zawartego w organizmie jest pochodzenia egzogennego
(pokarm), pozostała część powstaje w szlakumewalonia-
nu, który ulega hamowaniu przez inhibitory reduktazy
HMG-CoA. Przypuszcza się, że polekowy niedobór ko-
enzymu Q10 może doprowadzić do miopatii szkieleto-