Basic HTML Version
64
Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 2
www.chsin.viamedica.pl
DVT. Wbadaniach Berna i wsp. [35] orazMontreala i wsp.
[36] typu
open-label
(w pierwszym stosowano warfarynę
podawaną w dawce 1 mg/d.; w drugim stosowano dalte-
parynę) wykazano istotne zmniejszenie częstości wystę-
powania DVT. Wporównaniu z placebowgrupie leczonej
warfaryną DVT wystąpiła u 9,5% pacjentów, natomiast
w grupie przyjmującej placebo—u 37,5%; pmniejsze niż
0,001. Z kolei w grupie chorych leczonych dalteparyną
DVT wystąpiła u 6% chorych, a w grupie przyjmującej
placebo aż u 62%pacjentów; p równe 0,002. Wbadaniach
opartych na podwójnie ślepej próbie Couban i wsp. [37]
z zastosowaniem warfaryny podawanej w dawce 1 mg
raz na dobę, w badaniu Verso i wsp. [38] z zastosowaniem
enoksaparyny podawanej w dawce 40 mg raz na dobę
oraz w badaniu Karthausa i wsp. [39] z zastosowaniem
dalteparyny w dawce 5000 j. podawanej raz na dobę nie
wykazano istotnych różnicwczęstości występowaniaDVT
w grupie leczonej aktywnie i w grupie otrzymującej pla-
cebo. Skłoniło to autorów wytycznych ACCP i polskiego
konsensusu do wydania odpowiednich zaleceń. U pacjen-
tów z nowotworem z cewnikiemwprowadzonym do żyły
centralnej istnieje zwiększone ryzyko rozwoju powikłań
zakrzepowo-zatorowych, szczególnie zakrzepicy żył głę-
bokich kończyn górnych. Nie zarekomendowano jednak
rutynowego stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej
wtymwskazaniu (zalecenie klasyB). Heparynydrobnoczą-
steczkowe są zalecane u pacjentów z cewnikiem wprowa-
dzonym do żyły centralnej, gdy współistnieją dodatkowe
czynniki ryzyka, takie jak: przebyta VTE, zespół antyfos-
folipidowy, trombofilia wrodzona oraz uogólniony proces
nowotworowy (zalecenie klasy C1) [8, 11].
Istnieją dane z badań obserwacyjnych wskazujące,
że roczne ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych
u pacjentów z nowotworami, którym podawano che-
mioterapię, wynosi 10,9% [40]. Takich chorych cechuje
6-krotnie większe ryzyko wystąpienia VTE niż pacjentów
z populacji ogólnej [41]. Także nawroty VTE u pacjentów
onkologicznych poddawanych chemioterapii zdarzają się
4-krotnie częściej niż w populacji ogólnej [42]. Dlatego
dużo kontrowersji wzbudzają zalecenia ACCP z 2008 roku
dotyczące profilaktyki VTE u pacjentów onkologicznych
poddawanych chemioterapii wwarunkach ambulatoryj-
nych. Nie zaleca się w nich rutynowej profilaktyki w tej
grupie chorych [8]. Nieco inaczej podchodzą do tego
problemu Amerykanie w zaleceniach
American Society
of Clinical Oncology
(ASCO) z 2007 roku [28]. Wprawdzie
podobnie jak ACCP nie zalecają rutynowej profilaktyki,
ale uczynili w swoich zaleceniach wyjątek dla chorych
ze szpiczakiem leczonym talidomidem lub lenalidomi-
dem. Z kolei w zaleceniach
European Society for Medical
Oncology
(ESMO) z 2010 roku rozważa się profilaktykę
u pacjentów z grupy dużego ryzyka [43]. Wnajnowszych
rekomendacjach
National Comprehensive Cancer Ne-
twork
(NCCN) z 2011 roku rutynowo zaleca się profi-
laktykę z użyciem LMWH u pacjentów ze szpiczakiem
leczonym talidomidem lub lenalidomidemw połączeniu
z dużą dawką deksametazony lub doksyrubicyny oraz
u chorych leczonych złożoną chemioterapią. Dodatko-
wo profilaktykę zaleca się u chorych ze szpiczakiem, gdy
występują przynajmniej dwa czynniki ryzyka VTE [44].
Wdyskusji nad tymzłożonymproblememprzedstawiono
wyniki badania PROTECHT. Wzięło w nim udział 1150
pacjentów; 769 było leczonych LMWH, a 381 chorympo-
dawano placebo. Okres leczenia pokrywał się z okresem
przyjmowania chemioterapii i nie przekraczał 4 miesięcy.
Czas obserwacji wynosił rok. U 2,0% chorych w grupie
aktywnie leczonej LMWH oraz u 3,9%pacjentóww gru-
pie przyjmującej placebo wystąpił incydent zakrzepo-
wo-zatorowy (p = 0,02). W grupie aktywnie leczonej
nie odnotowano istotnie częstszego występowania du-
żego krwawienia (0,7%) w porównaniu z placebo (0%)
(p = 0,18) ani mniejszego krwawienia (7,4%
v.
7,9%).
W grupie aktywnie leczonej zgłoszono mniejszą liczbę
działań niepożądanych niż w grupie przyjmującej pla-
cebo (15,7%
v.
17,6%; różnica nieistotna statystycznie).
W badaniu PROTECHT heparyna drobnocząsteczkowa
istotnie zmniejszyła liczbę incydentów zakrzepowo-za-
torowych u pacjentów z rozpoznanym dobrze odgrani-
czonym nowotworem oraz u chorych onkologicznych,
u których doszło do rozsiania procesu nowotworowego
i którzy byli poddawani chemioterapii w warunkach
ambulatoryjnych [45]. Wyniki badania przedstawiono
na rycinie 10.
Należy zauważyć, że mimo tak korzystnych wyni-
kówbadania PROTECHTw żadnych dostępnych obecnie
wytycznych nie zaleca się podawania LMWH pacjentom
onkologicznym poddawanym chemioterapii w warun-
kach ambulatoryjnych. Wprzypadku żadnej z obecnych
na rynku LMWH nie ma takiego wskazania zawartego
w charakterystyce produktu leczniczego.
Wielokrotnie w trakcie sympozjumEXTEND podkre-
ślano specyfikę pacjentów onkologicznych. W tej grupie
chorych częściej dochodzi do nawrotów VTE — nawet
wtedy, gdy jest prowadzone prawidłowe leczenie anty-