Basic HTML Version
60
Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 2
www.chsin.viamedica.pl
jest PE. W jej przebiegu u do 5% pacjentów rozwinie się
nadciśnienie płucne. Skumulowane ryzyko jegowystąpie-
nia wnastępstwie ostrej PEwynosi 1%w ciągu 6miesięcy,
3,1%wciągu roku i 3,8%w ciągu 2 lat [17]. Wpoczątkowej
fazie przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Naj-
częściej chorzy zgłaszają postępującą duszność, a wbada-
niu przedmiotowymwystępują inne objawy hipoksemii
oraz objawy niewydolności prawokomorowej. Choroba
ma charakter przewlekły i postępujący — śmiertelność
wynosi 4–20%rocznie. Zakrzepica żył głębokich i jej odległe
powikłania (zespół pozakrzepowy, przewlekłe zakrzepo-
wo-zatorowe nadciśnienie płucne) dodatkowo zwiększają
długotrwałą chorobowość pacjentów oraz koszty publicz-
nej opieki zdrowotnej. Dane z Wielkiej Brytanii wskazują,
że całkowity koszt leczenia pacjentów z VTE w 1993 roku
wynosił 235–257milionówfuntów, aw2007 rokupośrednie
i bezpośrednie koszty leczenia wzrosły do 640 milionów
funtów [18]. Jeśli doliczy się do tego koszty długotrwałego
leczenia następstw zespołu pozakrzepowego, to wydatki
przekroczą miliard funtów rocznie.
Podstawą leczenia VTE są trzy grupy leków — UFH,
LMWH oraz antagoniści witaminy K. Heparyna jest
znana od 1916 roku — jej działanie opisali MacLean
i Howell. Pierwszy raz podano ją człowiekowi w 1937
roku. Jej stosowanie ograniczają podawanie parenteralne
oraz miejscowe reakcje uczuleniowe w miejscu wkłucia.
Długotrwałe podawanie UFH prowadzi do zwiększenia
ryzyka osteoporozy i zespołu HIT (
heparin-induced trom-
bocytopenia
). Choć występuje on rzadko, to powoduje
groźne następstwa. Leczenie za pomocą UFH wymaga
monitorowania czasu częściowej tromboplastyny po
aktywacji (APTT,
activated partial thromboplastin time
)
i liczby płytek. Na sympozjumEXTEND zaprezentowano
metaanalizę dotyczącą leczenia VTE antagonistami wita-
miny K. Dotyczyła ona 8 badań klinicznych, w których
brało udział 2994 chorych. Wykazano w niej, że istotnie
większą redukcję nawrotówVTE uzyskano u pacjentów,
u których leczenie wydłużono ponad standardowy okres
w porównaniu z krótszym podawaniem doustnego an-
tykoagulantu (iloraz szans [OR,
odds ratio
] = 0,18; 95%
CI 0,13–0,26). Korzystny efekt utrzymywał się tak długo,
jak długo kontynuowano leczenie. Jednocześnie odnoto-
wano większą liczbę powikłań krwotocznych w grupie
chorych poddanych przedłużonemu leczeniu. Poważne
krwawienie występowało istotnie częściej u pacjentów,
u których wydłużono okres podawania antagonistów
witaminy K (OR = 4,87; 95% CI 1,31–18,15) [19]. Leka-
rze praktycy rozpoczynający leczenie VTE do niedawna
stawali przed dylematem, czy zaczynać je od podawania
UFH czy LMWH. Według polskiego konsensusu dożylne
podawanie UFH w postaci ciągłego wlewu (początkowo
niemniej niż 1250 jm./h) powinno być poprzedzone poda-
niem bolusa UFH (nie mniej niż 5000 jm.). Takie leczenie
wymaga hospitalizacji i jest obecnie rzadko stosowane.
Jeżeli jednak w początkowym leczeniu DVT zastosuje
się UFH, należy szybko uzyskać (w ciągu 24 h) i utrzy-
mać APTT w przedziale terapeutycznym (wydłużenie
1,5–2,5 razyw stosunku dowartości kontrolnej) (zalecenie
klasy A). Wyniki randomizowanych badań klinicznych
rozwiały te wątpliwości. Wykazały, że LMWHpodawane
podskórnie powinny zastąpić UFH w leczeniu DVT [8].
Na spotkaniu EXTEND zaprezentowano metaanalizę
23 badań z udziałem 473 chorych z rozpoznaną ostrą PE.
Spośród nich 55% chorych było leczonych ambulatoryj-
nie, a pozostałych hospitalizowano. W metaanalizie tej
wykazano, że ustalona dawka LMWH podawana pod-
skórnie była bardziej efektywna i bezpieczniejsza niż po-
dawanie UFH podskórnie lub dożylnie wdawce zależnej
odAPTT [20]. Częstośćwystępowania głównychpunktów
końcowych przedstawiono na rycinie 3.
W innych badaniach także potwierdzono, że LMWH
są bardziej skuteczne niż UFHu pacjentów z PEwpocząt-
kowym okresie leczenia. Zgodnie z wytycznymi ACCP
i polskim konsensusem leczenie przeciwzakrzepowe
należy rozpoczynać od podawania LMWH (zalecenie
klasy A) [8, 11]. Podawanie LMWH może istotnie skrócić
Rycina 3.
Metaanaliza 23 badań klinicznych
dotyczących leczenia zatorowości płucnej heparyną
drobnocząsteczkową i heparyną niefrakcjonowaną —
częstość wystąpienia głównych punktów końcowych (na
podstawie [20])