Basic HTML Version
59
Arkadiusz Niklas, Andrzej Tykarski,
Sympozjum EXTEND-
Thrombosis Expert Forum
www.chsin.viamedica.pl
Chest
. Polskie wytyczne zostały opublikowane w 2009
roku [11]. Duży nacisk, zarówno w części teoretycznej,
jak i w czasie interaktywnych warsztatów, położono na
trombolizę w PE. Zgodnie z polskim konsensusem profi-
laktyki i leczenia VTE jest ona wskazana u niestabilnych
hemodynamicznie pacjentów z masywną PE, u których
nie stwierdza się bezwzględnych przeciwwskazań do
tego leczenia (zalecenie klasy A). Można ją także rozwa-
żać, ze względu na zwiększone ryzyko zgonu, u chorych
w stabilnym stanie hemodynamicznym z umiarkowaną
lub ciężką dysfunkcją prawej komory (zalecenie klasy
C). Jeżeli tromboliza jest przeciwwskazana, to należy
rozważyć mechaniczne techniki przezcewnikowe lub
otwartą chirurgiczną trombektomię (zalecenie klasy C)
[8]. Omówiono także leczenie trombolityczne w DVT.
Zgodnie z polskimi zaleceniami trombolizę przezcew-
nikową należy rozważać w przypadku DVT w odcinku
proksymalnym, a zwłaszcza w zakrzepicy w odcinku
udowo-biodrowym u młodych pacjentów obarczonych
niskim ryzykiem krwawienia, gdyż w tej sytuacji ryzyko
przewlekłej niewydolności żylnej jest większe niżwprzy-
padku bardziej dystalnej DVT (zalecenie klasy B) [8, 11].
Doktor Cohen odniósł się także do zaleceń dotyczących
filtrów wszczepianych do żyły głównej dolnej. W pol-
skim konsensusie jest to wskazane u pacjentów z PE lub
DVT w odcinku proksymalnym, u których występują
przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego
lub doszło do powikłań uniemożliwiających kontynu-
ację terapii przeciwzakrzepowej oraz nawrotu PE mimo
odpowiedniej terapeutycznej antykoagulacji (zalecenie
klasy B) [8, 11]. Na zakończenie swojego pierwszego wy-
kładuDr Cohenwspomniał o roli właściwie prowadzonej
kompresjoterapii. Wzaleceniach ACCP jest ona szczegól-
nie rekomendowana u chorych z objawową, proksymalną
DVT w prewencji zespołu pozakrzepowego przez ponad
2 lata. Istnieją dane kliniczne wskazujące, że wdrożenie
takiego postępowania może ograniczyć wystąpienie ze-
społu pozakrzepowego o ponad 50% [12, 13]. Mimo że
w ostatnich latach coraz więcej firm promuje aparaturę
do prowadzenia przerywanego ucisku pneumatycznego,
Dr Cohen nie zarekomendował zastosowania tej metody
wprewencji VTEupacjentów internistycznych, z uwagi na
brak badań klinicznych opartych na EBM. Rozczarowały
też wyniki badania CLOTS u chorych po udarze niedo-
krwiennymmózgu—zastosowanie przerywanego ucisku
pneumatycznego (PUP) w tej grupie chorych niewpłynęło
na częstość występowania DVT, obserwowano natomiast
istotniewięcej przypadkówuszkodzenia skóry i tkanki pod-
skórnej (owrzodzenia, zmiany nekrotyczne) [14].
W kolejnym wykładzie Dr Cohen omawiał najczęst-
sze powikłania VTE — zespół pozakrzepowy i przewle-
kłe nadciśnienie płucne w przebiegu PE. Po 5 latach od
wystąpienia DVT u około 1/3 chorych rozwija się zespół
pozakrzepowy. Do czynników ryzyka zalicza się: pode-
szływiek, otyłość, wystąpienie DVTwdrugiej kończynie,
obecną zakrzepicę w odcinku biodrowo-udowym oraz
niedostateczną terapię doustnymantykoagulantem. Waż-
nym czynnikiem ryzyka zespołu pozakrzepowego jest
także brak rekanalizacji zajętej żyły w ciągu 6 miesięcy.
Dyskusyjnym i kontrowersyjnym czynnikiem ryzyka po-
zostaje występowanie refluksu żylnego. W obrazie kli-
nicznymdominująmiędzy innymi: ból, obrzęk kończyny,
hiperpigmentacja, zmiany troficzne skóry i owrzodze-
nie żylne [15, 16]. Najpoważniejszym powikłaniem VTE
Rycina 2.
Wyniki badania ENDORSE w Polsce i w całej populacji; VTE (
venous thromboembolism
) — żylna choroba
zakrzepowo-zatorowa; ACCP —
American College of Chest Physicians