Basic HTML Version
57
Arkadiusz Niklas, Andrzej Tykarski,
Sympozjum EXTEND-
Thrombosis Expert Forum
www.chsin.viamedica.pl
[4]. Na podstawie symulacji statystycznych obliczono
tak zwany wskaźnik zapadalności (
attack rate
) dla VTE,
który wynosi 148/100 000 pacjentolat (65/100 000 dla VTE
niezwiązanej z hospitalizacją i 83/100 000 dla VTE zwią-
zanej z hospitalizacją), a dla PE — 95/100 000 pacjentolat
(odpowiednio 28/100 000 i 67/100 000 dla PE niezwiązanej
i związanej z hospitalizacją). Żylna choroba zakrzepo-
wo-zatorowa jest jedną z głównych przyczyn zgonów
na świecie. Szacuje się, że w Europie jest ona przyczyną
ponad 500 000 zgonów rocznie, a w Stanach Zjednoczo-
nych — 300 000 zgonów rocznie. Z badania VITAE pro-
wadzonego w 6 krajach Unii Europejskiej wiadomo, że
370 000 zgonów rocznie jest następstwem VTE. Około
75% z nich jest następstwem VTE związanej z hospita-
lizacją [5]. Na świecie co najmniej 3 miliony pacjentów
umierająw ciągu roku z powoduVTE. Ekstrapolując dane
amerykańskie, można przyjąć, że w Polsce PE może być
przyczyną 25 000–33 000 zgonów rocznie [6].
Do czynników ryzyka VTE, według polskiego konsen-
susu dotyczącego profilaktyki i leczenia VTE zaktualizo-
wanego w styczniu 2009 roku, zalicza się: unieruchomie-
nie, uraz, zabieg chirurgiczny, zakażenie, ciążę, połóg,
wiek powyżej 40 lat, nowotwór złośliwy, wcześniej prze-
bytą zakrzepicę żylną i przebyty zator tętnicy płucnej,
odwodnienie, terapię hormonalną (hormonalna terapia
zastępcza oraz antykoncepcja), żylaki, otyłość oraz trom-
bofilię. Doktor Cohen rozszerzył tę listę dodatkowo o: po-
licytemię, niewydolność serca, niewydolność oddechową,
porażenie kończyn dolnych, zespół nerczycowy, choroby
zapalne jelit. U operowanych pacjentów hospitalizowa-
nych na oddziałach chirurgicznych blisko 24% częściej
wystąpi DVT lub PE (wskaźnik ryzyka populacyjnego
[AR,
attributable risk
] 23,8%; 95-proc. przedział ufności [CI,
confidence interval
] 20,3–27,3), zaś chorzy hospitalizowani
na oddziałach internistycznych będą o 21,5% częściej na-
rażeni na ryzyko wystąpienia PE lub DVT [7]. Wybrane
czynniki ryzyka VTE wraz ze wskaźnikiem ryzyka popu-
lacyjnego zebrano w tabeli 1.
W wielu badaniach klinicznych wykazano skutecz-
ność profilaktyki przeciwzakrzepowej zarówno u pa-
cjentów hospitalizowanych z przyczyn internistycznych
i chirurgicznych, jak i u chorych leczonych na oddziałach
intensywnej opieki medycznej. Ci ostatni są 2-krotnie
bardziej narażeni na wystąpienie groźnych powikłań
VTE (ryc. 1).
Wytyczne
American College of Chest Physicians
(ACCP)
z 2008 roku są jasne—uwszystkich chorych internistycz-
nych hospitalizowanych w trybie ostrym, na przykład
z powodu ostrej niewydolności serca, ostrej niewydol-
ności oddechowej czy u chorych leżących obciążonych
dodatkowym czynnikiem ryzyka, takim jak choroba
nowotworowa, infekcja czy porażenie kończyn, należy
włączyć profilaktykę farmakologiczną opartą na podawa-
niu heparyny niefrakcjonowanej (UFH,
unfractionated
heparin
) lub heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH,
low-molecular-weight heparin
), lub fondaparinuxu
(klasa zaleceń IA). U pacjentów hospitalizowanych na
oddziałach intensywnej opieki medycznej obarczonych
średnim ryzykiemwystąpienia VTE należy włączyć UFH
lub LMWH (klasa zaleceń IA), a u chorych obciążonych
wysokim ryzykiem VTE — LMWH (klasa zaleceń IA) [8].
Mimo że zalecenia są tak czytelne i proste, ich wdrożenie
w codziennej praktyce klinicznej wciąż stanowi problem.
W trakcie sympozjum EXTEND szeroko dyskutowano
wyniki badania ENDORSE (
Epidemiologic International
Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Throm-
boembolism in the Acute Hospital Care Setting
) i różnice
wuzyskanychwynikachw zależności od kraju biorącego
w nim udział. Do tego wieloośrodkowego (358 szpitali),
przekrojowego badania obserwacyjnego, prowadzonego
od sierpnia 2006 roku do stycznia 2007 roku, włączono
68 163 chorych z 32 państwna 6 kontynentach. Wbadaniu
tym oceniono liczbę pacjentów o zwiększonym ryzyku
VTE hospitalizowanych z przyczyn nagłych oraz ustalo-
no odsetek pacjentów poddanych profilaktyce
przeciw-
zakrzepowej zgodnej z zaleceniami wytycznych ACCP
z 2004 roku. Na oddziałach chirurgicznych leczono 30 827
(45%) chorych, a 37 356 (55%) — na oddziałach inter-
nistycznych. Zgodnie z wytycznymi ACCP z 2004 roku
Tabela 1. Wskaźnik ryzyka populacyjnego
wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
(na podstawie [7])
Czynnik ryzyka
AR (95% CI)
Hospitalizacja z zabiegiem
chirurgicznym
23,8 (20,3–27,3)
Hospitalizacja bez zabiegu
chirurgicznego
21,5 (17,3–25,6)
Nowotwór złośliwy
18,0 (13,4–22,6)
Niewydolność serca
9,5 (3,3–15,8)
Schorzenia neurologiczne
z porażeniem kończyn
6,9 (3,5–10,2)
AR (
attributable risk
) — wskaźnik ryzyka populacyjnego; CI (
confidence
interval
) — przedział ufności