Odpowiedzi na pytania znajdujące się w koszykach pytań egzaminacyjnych ustnego etapu ubiegania się o stopień specjalisty kardiologa*

KOSZYK I. PYTANIE 33

Zastosowanie metod nieinwazyjnych w stratyfikacji ryzyka po zawale serca

dr hab. n. med. Marcin Grabowski

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 140–141

Ocena (stratyfikacja) ryzyka ma swoje uzasadnienie nie tylko w początkowej fazie ostrego zespołu wieńcowego, ale również po leczeniu reperfuzyjnym i po ostrej fazie zawału, i jest ukierunkowana na ocenę ryzyka wystąpienia ponownych zdarzeń niedokrwiennych i powikłań zawału, włącznie ze zgonem w obserwacji odległej. Ryzyko to jest szczególnie duże w początkowym okresie po zawale, a czynniki ryzyka wpływające na dalsze rokowanie mogą się różnić od tych o kluczowym znaczeniu w początkowej fazie zawału.

Spośród czynników klinicznych w odległym rokowaniu istotne znaczenie mają: wiek, ciśnienie tętnicze, tętno, niewydolność serca, przebyty zawał serca, zmiany odcinka ST, markery martwicy miokardium, niewydolność nerek, zmiany wielonaczyniowe w koronarografii. Duże znaczenie mają również powikłania zawału serca, nawrót niedokrwienia, zaburzenia rytmu, ewentualny brak leczenia reperfuzyjnego oraz farmakoterapia zalecona jako postępowanie w prewencji wtórnej. Rokowanie pogarsza brak zaleceń wskazanej farmakoterapii wynikający z przeciwwskazań lub nietolerancji leków.

Do badań biochemicznych, których wyniki mają znaczenie rokownicze, należą profil lipidowy oraz stężenia kreatyniny i glukozy — zazwyczaj są oznaczane w pierwszych dobach hospitalizacji. Warto dodać, że rokowanie pogarsza się wraz ze wzrostem maksymalnego stężenia markerów martwicy oraz stężeń peptydów natriuretycznych.

U pacjentów po zawale dokładność obciążeniowych badań obrazowych, szczególnie scyntygrafii perfuzyjnej i echokardiografii obciążeniowej, jest większa niż elektrokardiograficznej próby wysiłkowej i umożliwia lokalizację niedokrwienia. Po ostrej fazie zawału u wszystkich pacjentów należy wykonywać badanie echokardiograficzne w celu oceny wielkości zawału oraz spoczynkowej czynności lewej komory (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności B).Alternatywą dla echokardiografii jest rezonans magnetyczny (IIb C). U pacjentów z chorobą wielonaczyniową lub u których rozważa się dalszą rewaskularyzację innych naczyń, przed wypisaniem ze szpitala lub po nim, w celu oceny niedokrwienia i żywotności mięśnia sercowego wskazane jest wykonanie badania lub obrazowania obciążeniowego (scyntygrafii perfuzyjnej, echokardiografii obciążeniowej, rezonansu magnetycznego, pozytonowej tomografii emisyjnej) (IA). Tomografia komputerowa nie odgrywa roli w rutynowym postępowaniu (IIIC) — może być pomocna w wykrywaniu zmian miażdżycowych, ale nie daje możliwości oceny niedokrwienia. Obecność zaburzeń rytmu może być wskazaniem do wykonania dodatkowego badania elektrofizjologicznego, choć w kwalifikowaniu do implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) (IC), w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu, podstawowe znaczenie ma ocena frakcji wyrzutowej (EF, ejection fraction). U pacjentów z EF wynoszącą 40% lub mniej po co najmniej 40 dniach od wystąpienia zawału należy ocenić ryzyko nagłego zgonu sercowego w celu określenia wskazań do zastosowania ICD w ramach prewencji pierwotnej z oceną EF lewej komory (IA). Jeżeli po leczeniu inwazyjnym w ostrej fazie możliwe jest indukowanie niedokrwienia, to w ciągu 4–6 ty-godni zaleca się wykonanie ambulatoryjnej próby wysiłkowej lub obrazowania obciążeniowego.

Upośledzenie kurczliwości lewej komory po zawale jest spowodowane martwicą, ogłuszeniem żywotnego mięśnia w obrębie blizny, hibernacją żywotnego mięśnia lub kombinacją tych procesów. Po usunięciu niedokrwienia ogłuszenie powinno ustąpić w ciągu 2 tygodni. W przypadku utrzymującego się niedokrwienia może dojść do hibernacji. W ocenie żywotności i przewidywaniu klinicznych wyników leczenia po rewaskularyzacji różnice między metodami obrazowania są niewielkie i o wyborze często decydują dostępność i doświadczenie w interpretacji. Techniki scyntygraficzne charakteryzują się większą czułością niż metody służące ocenie rezerwy kurczliwości, jednak te drugie charakteryzuje wyższa swoistość. Rezonans magnetyczny jest diagnostycznie dokładny w ocenie pełnościennej rozległości blizny pozawałowej, ale nie ma przewagi nad innymi metodami w ocenie żywotności i przewidywaniu poprawy czynności. Poprawy w zakresie kurczliwości, objawów klinicznych, wydolności i odległego rokowania można się spodziewać po rewaskularyzacji u pacjentów z potwierdzonym dużym obszarem niekurczącego się, ale żywotnego mięśnia sercowego.

Sugerowane piśmiennictwo

1. 1. Steg G., James S.K., Atar D. i wsp. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Kardiol. Pol. 2012; 70 (supl. VI): S255–S318.

KOSZYK I. PYTANIE 81

Farmakoterapia uzależnienia od nikotyny

dr n. med. Rajmund Zaczek

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Uwaga wstępna

Nie stosuje się leków antynikotynowych, jeśli pacjent nie chce zaprzestać palenia lub jeśli nie jest dostatecznie zmotywowany. Farmakoterapia jest ostatnim etapem terapii uzależnienia od nikotyny. Po leki sięga się wtedy, gdy wszystkie inne metody, tj. autoterapia czy psychoterapia behawioralno-poznawcza, nie przyniosą oczekiwanych efektów. Celem farmakoterapii uzależnienia od nikotyny jest zmniejszenie dolegliwości zespołu abstynencyjnego oraz długotrwałe utrzymanie abstynencji.

Nikotynowa terapia zastępcza

Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ) jest najbardziej rozpowszechnioną i najlepiej poznaną metodą farmakologicznego leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu. Kontrowersje wynikające ze stosowania terapii substytucyjnej u osób uzależnionych są w przypadku NTZ ograniczone, ponieważ najczęściej jest to leczenie stosunkowo krótkotrwałe, a za cenę zaspokajania głodu nikotynowego osoba uzależniona unika wielu innych, bardziej toksycznych, substancji zawartych w dymie tytoniowym. Leczenie polega na zastąpieniu dymu tytoniowego czystą nikotyną, której szkodliwość biologiczna jest niewielka, w celu tłumienia objawów głodu nikotynowego w momencie zaprzestania palenia. Preparaty do NTZ są dostępne w Polsce bez recepty. Dostępne są różne postaci NTZ, które scharakteryzowano poniżej.

Gumy (Nicorette®, McNeil)

Gumy zawierające nikotynę są dostępne w różnych smakach w dawce 2 lub 4 mg. Gumy stosuje się zazwyczaj do 12 tygodni, nie więcej niż 24 gumy/dobę i odstawia stopniowo. Nie zaleca się stosowania dłużej niż przez 12 miesięcy.

Plastry (Nicorette®, McNeil; Nico patch®, Pierre Fabre Médicament/Ozone Laboratories Polska; Niquittin®, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare)

Dostępne są plastry uwalniające nikotynę w dawkach: 7, 14, 21 mg/dobę oraz 5, 10, 15 mg/16 h. Plastry zazwyczaj stosuje się do 10 tygodni.

Tabletki do ssania (Nicopass®, Pierre Fabre Médicament/Ozone Laboratories Polska), Niquittin®, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare) i tabletki podjęzykowe (Nicorette Microtab®, Pharmacia AB)

Dostępne są tabletki o smaku miętowym zawierające 2 lub 4 mg nikotyny oraz 2- i 4-miligramowe tabletki podjęzykowe. Zazwyczaj stosuje się je do 12 tygodni, nie więcej niż 15 tabletek do ssania/dobę i nie więcej niż 30 tabletek podjęzykowych, po czym stopniowo odstawia. Nie zaleca się stosowania dłużej niż przez 6 miesięcy.

Inhalator (Nicorette Inhaler®, McNeil)

Inhalator składa się z plastikowego ustnika z wymienialnym wkładem impregnowanym 10 mg nikotyny (opakowanie zawiera 18 lub 42 wkłady). Jeden wkład wystarczy na 4 inhalacje. Każda inhalacja powinna trwać około 20 min. Zazwyczaj stosuje się 6–12 wkładów/dobę przez 12 tygodni, a następnie stopniowo odstawia. Nie zaleca się stosowania dłużej niż przez 6 miesięcy.

Wszystkie dostępne formy NTZ są skuteczne; w przeglądzie systematycznym iloraz szans (OR, odds ratio) w odniesieniu do abstynencji podczas stosowania NTZ w porównaniu z grupą kontrolną wyniósł 1,58 (95-proc. przedział ufności [CI, confidence interval] 1,50–1,66). Stosowanie plastrów z nikotyną przetestowano z powodzeniem u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, nie stwierdzając działań niepożądanych.

Sytuacje szczególne

Ciąża lub stan po przebytym niedawno zawale serca nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania NTZ. Jeżeli kobieta w ciąży lub osoba po zawale serca ma do wyboru kontynuowanie palenia lub przyjmowanie czystej nikotyny, to nie powinno budzić wątpliwości, który wybór stanowi mniejsze zagrożenie dla zdrowia. Uważa się, że bezpieczniejsze w tych przypadkach może być stosowanie nikotyny w sposób przerywany (np. gumy) zamiast ciągłego (plastry).

Inne leki

Chlorowodorek bupropionu (Zyban®, GlaxoSmithKline)

Lek wykazuje działanie ośrodkowe; zmniejsza chęć zapalenia i jednocześnie łagodzi objawy zespołu abstynencyjnego. Mechanizm działania nie został w pełni poznany. Palenie tytoniu można uznać za formę kompensowania zaburzeń nastroju przez przyjmowanie środka uwalniającego dopaminę i stymulującego system nagrody. Nie stwierdzono jednak większej skuteczności w leczeniu uzależnienia od tytoniu takich leków, jak moklobemid, wenlafaksyna, fluoksetyna i sertralina, w porównaniu z placebo lub NTZ.

Podstawowy okres leczenia bupropionem (tabl. po 150 mg) wynosi 7 tygodni. Przeciwwskazaniami są padaczka obecnie lub w wywiadzie, uczulenie na składniki leku, jadłowstręt psychiczny i żarłoczność psychiczna oraz leczenie inhibitorami monoaminooksydazy (MAO). Najczęściej zgłaszane objawy niepożądane to bezsenność, suchość w jamie ustnej i nudności. Reakcje skórne lub alergiczne (włączając obrzęk naczynioruchowy i reakcje podobne do choroby posurowiczej) stanowiły 31,2% ciężkich działań niepożądanych, natomiast reakcje neurologiczne (napady drgawkowe) — 22,5% ciężkich działań niepożądanych.

Lek przeciwdepresyjny, jakim jest bupropion, ułatwia długoterminowe zaprzestanie palenia ze skutecznością podobną do skuteczności NTZ. W metaanalizie 36 prób klinicznych, w której oceniono częstość zaprzestania palenia w długoterminowej obserwacji w przypadku stosowania bupropionu w porównaniu z placebo, uzyskano skuteczność na poziomie OR 1,69 (95% CI 1,53–1,85), natomiast dowody ewentualnego dodatkowego efektu z dołączania bupropionu do NTZ były niewystarczające.

Wareniklina (Champix®, Pfizer)

Wareniklina jest częściowym kompetencyjnym agonistą acetylocholinergicznych receptorów nikotynowych. Pobudza neurony dopaminergiczne, działanie to jest jednak słabsze niż w przypadku nikotyny — uwalnianie dopaminy następuje wolniej i mniej intensywnie (35–60%). Uwalnianie dopaminy łagodzi objawy głodu nikotynowego i chęć zapalenia. Wareniklina jest także antagonistą; wykazuje większe powinowactwo do receptorów nikotynowych α4β2 niż nikotyna, a to sprawia, że zmniejsza ich dostępność dla nikotyny. Skutkuje to słabszą ich odpowiedzią na nikotynę, zmniejsza satysfakcję z palenia i odczucie efektu nagrody po wypaleniu. Trwającą 12 tygodni kurację należy rozpocząć 1–2 tygodnie przed wyznaczoną datą rzucenia palenia.

Wykazano, że wareniklina powoduje 2–3-krotne zwiększenie szansy skutecznego długoterminowego zaprzestania palenia w porównaniu z próbami rzucenia palenia bez wspomagania farmakologicznego, w tym również u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Wyniki prób klinicznych wskazują na niewielkie dodatkowe korzyści ze stosowania warenikliny w porównaniu z NTZ i bupropionem.

Działania niepożądane warenikliny obejmują nudności, zazwyczaj zmniejszające się z upływem czasu, niezwykłe marzenia senne, bezsenność, bóle głowy. Ze strony układu sercowo-naczyniowego stwierdzano natomiast: zawały serca i niedokrwienie mięśnia sercowego (nieco zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych w związku ze stosowaniem warenikliny najprawdopodbniej nie przeważa nad korzyściami, które przynosi lek, ułatwiając zaprzestanie palenia), zaburzenia rytmu, zmiany nastroju (włącznie z depresją i wrogością) oraz myśli i próby samobójcze. Dobrą praktyką w procesie leczenia uzależnienia od tytoniu powinno być stosowanie Skali Depresji Becka, która pozwala wyselekcjonować pacjentów z obniżonym nastrojem przed rozpoczęciem terapii.

Cytyzyna (Tabex®, Spharma)

Cytyzyna jest alkaloidem ekstrahowanym z nasion złotokapu zwyczajnego (Laburnum anagyroides). Z farmakologicznego punktu widzenia cytyzyna wykazuje duże podobieństwo do nikotyny. Doprowadziło to do opracowania w latach 60. XX wieku leku, który stosowano również w Polsce w tabletkach zawierających 1,5 mg cytyzyny.

Przeciwwskazaniami do stosowania cytyzyny są nadwrażliwość na ten lek, nadciśnienie tętnicze, ciąża i karmienie piersią. Należy zachować ostrożność u chorych z zaawansowaną miażdżycą lub czynną chorobą wrzodową. Lek stosuje się doustnie. Kurację należy rozpocząć 1–5 dni przed zaplanowaną datą zaprzestania palenia tytoniu. Przez pierwsze 3 dni stosuje się 1,5 mg 6 razy/dobę, przez następne 9 dni — 1,5 mg 5 razy/dobę, następnie od 13. do 16. dnia — 1,5 mg 4 razy/dobę, od 17. do 20. dnia — 1,5 mg 3 razy/dobę i od 20. do 25. dnia — 1,5 mg 1–2 razy/dobę. Najczęściej zgłaszane objawy niepożądane to:nudności, wymioty, biegunka, rozszerzenie źrenic, zwiększenie częstotliwości rytmu serca, wzrost ciś-nienia tętniczego, osłabienie, złe samopoczucie.

Podsumowanie

Wszystkie środki farmakologiczne wspomagające zaprzestanie palenia powinny być stosowane krótkoterminowo, ponieważ nie ma danych na temat ich długoterminowego bezpieczeństwa i skuteczności.

Piśmiennictwo

1. 1. Piąta Wspólna Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Innych Towarzystw Naukowych ds. Zapobiegania Chorobom Serca i Naczyń w Praktyce Klinicznej. Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na 2012 rok. Kardiol. Pol. 2012; 70 (supl. I): S1–S100.
2. 2. Zatoński W., Jankowski P., Banasiak W. i wsp. Wspólne stanowisko dotyczące rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Uzupełnienie „Konsensusu dotyczącego rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu”. Kardiol. Pol. 2011; 69: 96–100.
3. 3. Zatoński W., Górecka D., Opolski G. i wsp. Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu. Aktualizacja 2008. Gaz. Lek. 2008;12 (supl.).

KOSZYK I. PYTANIE 67

Przygotowanie do operacji pozasercowej — czy i jak korygować farmakoterapię w celu zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych?

dr n. med. Anna Ścibisz, lek. Bartosz Rymuza

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Leki przeciwpłytkowe

Ocenia się, że spośród wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom angioplastyki naczyń wieńcowych około 5% będzie wymagało elektywnego bądź pilnego zabiegu operacyjnego w trakcie leczenia antyagregacyjnego. U takich chorych należy rozważyć indywidualnie ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych lub niedokrwiennych związanych z odstawieniem albo kontynuacją terapii przeciwpłytkowej w trakcie zabiegu operacyjnego. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) każdy pacjent po przebytym ostrym zespole wieńcowym (ACS, acute coronary syndrome) czy też angioplastyce w stabilnej dławicy piersiowej wymaga stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAT, dual antiplatelet therapy) składającej się z kwasu acetylosalicylowego (ASA, acetylsalicylic acid) oraz drugiego leku przeciwpłytkowego — klopidogrelu, prasugrelu bądź tikagreloru.

Okres terapii przeciwpłytkowej w stabilnej dławicy piersiowej zależy od rodzaju implantowanego stentu i wynosi 6 tygodni w przypadku stentu metalowego (BMS, bare-metal stent) i 12 miesięcy w przypadku stentu uwalniającego lek antyproliferacyjny (DES, drug-eluting stent). Po przebytym ACS, niezależnie od rodzaju implantowanego stentu, DAT powinna być prowadzona przez 12 miesięcy. Warto podkreślić, że w najnowszych wytycznych dotyczących leczenia pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI, ST-elevation myocardial infarction) podano minimalny okres stosowania DAT, który wynosi 1 miesiąc u pacjentów, u których implantowano BMS i 6 miesięcy u chorych, którym wszczepiono DES.

Według wytycznych ESC oraz Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii (ESA, European Society of Anaesthesiology), o ile jest to możliwe, zabieg operacyjny należy odroczyć do momentu zakończenia terapii przeciwpłytkowej wymaganej w odniesieniu do danego rodzaju stentu (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności danych B). W przypadku operacji po tym okresie należy rozważyć kontynuację stosowania ASA przez okres okołozabiegowy (IIaB), a w przypadku spodziewanych trudności w utrzymaniu hemostazy należy rozważyć czasowe zaprzestanie jego podawania (IIaB). W przypadku odstawienia leków przeciwpłytkowych u chorych z grupy wysokiego ryzyka zaleca się stosowanie „na zakładkę” heparyn, bezpośrednich inhibitorów trombiny lub inhibitorów IIb/IIIa (IIC). Rekomendacje odnośnie do planowanego zabiegu chirurgicznego u pacjentów po przezskórnej angioplastyce wieńcowej przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Rekomendacje dotyczące planowanego zabiegu chirurgicznego u pacjentów po przezskórnej angioplastyce wieńcowej (na podstawie [3]); POBA (plain old balloon angioplasty) — angioplastyka balonowa; BMS (bare-metal stent) — stent metalowy; DES (drug-eluting stent) — stent uwalniający lek; ASA (acetylsalicylic acid) — kwas acetylosalicylowy

Leki beta-adrenolityczne

Beta-adrenolityki powodują zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen, wydłużają czas rozkurczu, poprawiając w ten sposób zaopatrzenie miokardium w tlen, oraz zmniejszają prawdopodobieństwo pęknięcia blaszki miażdżycowej. Ich stosowanie w okresie okołooperacyjnym zaleca się u pacjentów z chorobą wieńcową, u których stwierdzono niedokrwienie w badaniach obciążeniowych (IB), jak również u pacjentów kierowanych na zabiegi operacyjne o wysokim ryzyku (IB). U tych chorych leczenie należy rozpocząć w okresie 30 dni do tygodnia przed planowaną operacją, utrzymując częstość rytmu serca w zakresie 60–70/min oraz wartości skurczowego ciśnienia tętniczego ponad 100 mm Hg. Należy je rozważyć u pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka kierowanymi na zabiegi o pośrednim (IIaB) oraz niskim ryzyku (IIbB), natomiast nie zaleca się ich u osób nieobciążonych czynnikami ryzyka poddawanymi operacjom o niskim ryzyku (IIIC).

Statyny

Korzystne działanie statyn u pacjentów z chorobą wieńcową poddawanych zabiegom operacyjnym opiera się między innymi na stabilizacji blaszki miażdżycowej oraz plejotropowych właściwościach leków z tej grupy. Według zaleceń ESC włączenie statyny rekomenduje się w okresie od 30 dni do tygodnia przed planowanym zabiegiem operacyjnym (IB), a kontynuowanie jej podawania — w okresie okołozabiegowym (IC).

Inhibitory konwertazy angiotensyny

U pozostających w stabilnym stanie kardiologicznym pacjentów z upośledzeniem funkcji skurczowej zaleca się stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE, angiotensin-converting enzyme) zarówno przed, jak i w czasie zabiegu (IC). W grupie chorych stosujących inhibitory ACE z powodu nadciś-nienia tętniczego można rozważyć ich odstawienie 24 godziny przed zabiegiem ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia hipotonii.

Antagoniści wapnia

Stosowanie antagonistów wapnia zaleca się przede wszystkim w grupie pacjentów z anginą Prinz-metala (IC). U chorych z przeciwwskazaniami do przyjmowania leków beta-adrenolitycznych można rozważyć włączenie antagonisty wapnia (IIbC), natomiast rutynowe włączanie przed zabiegiem leków z tej grupy nie jest zalecane (IIIC).

Diuretyki

U pacjentów leczonych przed operacją diuretykami należy zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo wystąpienia zaburzeń elektrolitowych i zalecić wyrównanie ewentualnych nieprawidłowości (IB). U chorych z niewydolnością serca stosowanie diuretyków należy kontynuować w trakcie zabiegu, przy czym zaleca się, by w okresie okołooperacyjnym podawać leki dożylne (IC).

Podsumowanie

Kwalifikacja do operacji niekardiochirurgicznej pacjentów obciążonych kardiologicznie powinna się odbywać na podstawie oceny ryzyka zabiegu oraz po wnikliwym zapoznaniu się z indywidualnymi czynnikami ryzyka chorego.

Piśmiennictwo

1. 1. De Hert S., Imberger G., Carlisle J. i wsp. The Task Force on Preoperative Evaluation of the Adult Noncardiac Surgery Patient of the European Society of Anaesthesiology Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; 28: 684–722.
2. 2. Wijns W., Kolh P., Danchin N. i wsp. Guidelines on myocardial revascularization the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2010; 31: 2501–2555.
3. 3. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. i wsp. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. J. Anaesthesiol. 2010; 27: 92–137.
4. 4. Douketis J.D., Berger P.B., Dunn A.S. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008; 133 (6 supl.): 299S–339S.
5. 5. Steg P.G., James S.K., Atar D. i wsp. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2012; 33: 2569–2619.

KOSZYK I. PYTANIE 2

Wskazania i ograniczenia rezonansu magnetycznego w kardiologii

dr n. med. Cezary Kępka

Pracownia Nieinwazyjnej Diagnostyki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie

Przedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 5–9

Wstęp

Rozwój technologiczny na początku lat 80. ubiegłego wieku sprawił, że stało się możliwe obrazowania serca za pomocą rezonansu magnetycznego (MR, magnetic resonance). Jednak przez długi czas metodę tę stosowano w niewielu ośrodkach, głównie do celów naukowych. Dopiero w połowie lat 90. XX wieku MR dołączył do nieinwazyjnych metod obrazowych wykorzystywanych w kardiologii w celach diagnostycznych. Bez wielkiej przesady należy przyjąć, że fakt ten spowodował przełom w diagnostyce kardiologicznej. Metoda ta szybko zyskała miano techniki referencyjnej w diagnostyce wielu patologii układu sercowo-naczyniowego, a w kolejnych edycjach zaleceń wciąż podkreśla się nowe praktyczne zastosowania MR.

Obecne miejsce metody

Obrazowanie za pomocą MR rzadko jest zalecane jako metoda diagnostyczna pierwszego wyboru i najczęściej stanowi uzupełnienie „tradycyjnych” metod. Nie jest więc uzasadnione wykonywanie tego badania u każdego pacjenta z wadą serca lub po przebytym zawale serca. Jednak w wielu sytuacjach klinicznych (np. w przypadku wątpliwości dotyczących stopnia uszkodzenia lewej komory/obszaru blizny pozawałowej lub przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego niektórych wad serca) badanie MR dostarcza informacji klinicznych, których nie można uzyskać żadną inną dostępną metodą. Dla lekarza klinicysty przekłada się to na optymalizację i indywidualizację terapii.

Początkowo sekwencje dostępne w MR służyły głównie do oceny morfologii i funkcji. Identyfikacja obszarów późnego wzmocnienia pokontrastowego (DE, delayed enhancement) stała się możliwa w późniejszym okresie, co otworzyło możliwość obrazowania blizny pozawałowej oraz diagnostyki różnicowej kardiomiopatii. Unikatową zaletą metody DE jest możliwość diagnozowania etiologii niewydolności serca, a w szczególności różnicowania między etiologią niedokrwienną i pozaniedokrwienną. W etiologii niedokrwiennej obszary DE obejmują początkowo strefę podwsierdziową, aż do pełnościennej, i anatomicznie odpowiadają obszarom unaczynienia nasierdziowych tętnic wieńcowych. W etiologii innej niż niedokrwienna strefy DE są umiejscowione podnasierdziowo, śródmięśniowo i/lub podwsierdziowo i nie odpowiadają unieczynnieniu wieńcowemu.

Możliwości diagnostyczne MR pozwalają również między innymi na ocenę zapalenia mięśnia sercowego,perfuzji miokardium, stopnia niedomykalności zastawek czy diagnostykę guzów serca i skrzeplin. Przykładowe badania wykonane w celu oceny funkcji, blizny pozawałowej oraz perfuzji mięśnia sercowego przedstawiono na rycinach 1–3.

Rycina 1. Badanie MR serca u pacjenta z pozawałowym uszkodzeniem lewej komory. Sekwencje do oceny funkcji — przekroje w osi długiej (A) oraz osi krótkiej (B). Widoczna przebudowa lewej komory ze ścieńczeniem koniuszka oraz przykoniuszkowych segmentów ściany przedniej

Rycina 2. Badanie MR serca u tego samego pacjenta. Sekwencja do oceny blizny pozawałowej. Widoczny rozległy obszar pełnościennej blizny (jasne obszary) obejmujący koniuszek oraz przykoniuszkowe segmenty ściany przedniej i przegrody (zaznaczono strzałkami). Akwizycja w późnej fazie po podaniu paramagnetycznego środka kontrastowego

Rycina 3. Badanie MR serca; ocena perfuzji. Badania wykonano w warunkach spoczynkowych (A–C) oraz w czasie podawania adenozyny (D–F). Strzałki wskazują podwsierdziowe obszary z upośledzoną perfuzją (czarne obszary w obrębie mięśnia), które są widoczne jedynie w badaniu obciążeniowym

Wydaje się, że obecnie praktycznie najważniejsze (i najczęstsze) zastosowania MR w kardiologii to diagnostyka powikłań choroby wieńcowej i kardiomiopatii. Parametry techniczne skanerów MR (głównie rozdzielczość przestrzenna) pozwalają na identyfikację obszarów zawału serca z dokładnością nieosiągalną dla innych metod obrazowych, takich jak echokardiografia i metody izotopowe. W ostatnich latach kolejne uaktualnienia obowiązujących zaleceń pozwalają zauważyć rosnącą rolę MR w kardiologii. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz towarzystwa amerykańskie opracowały niezależne zalecenia dotyczące przydatności klinicznej badań MR serca (tab. 1, 2).

Tabela 1. Uzasadnione wskazania do wykonania badania MR w konkretnych sytuacjach klinicznych (na podstawie kryteriów przydatności opublikowanych przez amerykańskie towarzystwa kardiologiczne)

Ocena anatomii i funkcji komór i zastawek

U pacjentów ze złożoną wadą serca (kompleksowa ocena anatomii, zastawek, dużych naczyń, tętnic wieńcowych)

Ocena funkcji lewej komory u pacjentów po zawale serca lub z niewydolnością serca w przypadku niemożności uzyskania wystarczających danych z echokardiografii

Ocena funkcji lewej komory w przypadku rozbieżnych wyników wcześniejszych badań

Ocena etiologii kardiomiopatii (łącznie z późnym kontrastowaniem)

Ocena funkcji własnych lub implantowanych zastawek wewnątrzsercowych przy ograniczonej wizualizacji w echokardiografii (ocena stopnia zwężenia, stopnia niedomykalności)

Diagnostyka arytmogennej kardiomiopatii prawej komory u pacjentów z objawami

Diagnostyka zapalenia mięśnia sercowego lub zawału serca u pacjentów z prawidłowym obrazem tętnic wieńcowych w koronarografii

Diagnostyka choroby wieńcowej

Ocena perfuzji u pacjentów z objawami, z bólami w klatce piersiowej, u których prawdopodobieństwo choroby wieńcowej jest pośrednie, zapis elektrokardiograficzny — niediagnostyczny i nie można wykonać testu wysiłkowego

Ocena pacjentów z objawami w celu wykluczenia anomalii tętnic wieńcowych

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Ocena zaburzeń perfuzji u pacjentów z granicznym zwężeniem tętnicy wieńcowej

Ocena struktur wewnątrz- i zewnątrzsercowych

Ocena guzów i skrzeplin (badanie kontrastowe)

Ocena osierdzia w przypadku podejrzenia guza lub zapalenia

Ocena aorty w przypadku podejrzenia rozwarstwienia

Ocena anatomii lewego przedsionka i żył płucnych przed ablacją prądem o częstotliwości radiowej

Identyfikacja blizny pozawałowej i ocena żywotności mięśnia sercowego

Ocena obecności i rozległości blizny u pacjentów po przebytym zawale serca

Ocena żywotności przed planowaną rewaskularyzacją (predykcja poprawy funkcji lewej komory po rewaskularyzacji)

Ocena żywotności przed planowaną rewaskularyzacją w przypadku niejednoznacznych wyników wcześniejszych badań

Tabela 2. Wskazania do badania MR u pacjentów z rozpoznaniem lub podejrzeniem choroby wieńcowej według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2004 roku (źródło: Pennell D.J. i wsp. Eur. Heart J. 2004; 25: 1940–1965)
Wskazanie	Klasa zaleceń
Ocena funkcji oraz masy lewej i prawej komory	I
Ocena odcinkowych zaburzeń kurczliwości, w spoczynku i w czasie obciążenia	II
Ocena perfuzji mięśnia sercowego	II
Ocena tętnic wieńcowych (zmiany miażdżycowe)	III
Ocena tętnic wieńcowych (anomalie)	I
Ocena drożności pomostów aortalno-wieńcowych	II
Identyfikacja przebytego zawału serca	I
Ocena rozległości przebytego zawału serca	I
Ocena żywotności mięśnia sercowego	I
Ocena pozawałowego ubytku międzykomorowego	III
Ocena niedomykalności mitralnej	III
Ocena obecności skrzeplin wewnątrzsercowych	II

Niewątpliwą zaletą badania MR jest możliwość uzyskania kompleksowych informacji w czasie jednego badania, czyli na przykład oceny anatomii, funkcji lewej komory, perfuzji miokardium i obecności blizny pozawałowej. Łączna ocena powyższych parametrów (np. ocena perfuzji przy znajomości obszarów późnego kontrastowania) dodatkowo zwiększa trafność diagnozy.

Oddzielnym zagadnieniem jest diagnostyka MR u pacjentów z wadami serca. Badania te wykonuje się w stosunkowo niewielkiej liczbie ośrodków, głównie tych dysponujących możliwością leczenia kardiochirurgicznego, lecz bardzo często są one podstawą do postawienia diagnozy i kwalifikacji do dalszego leczenia (np. ocena drogi odpływu prawej komory przed kwalifikacją do zabiegów naprawczych lub przezskórnej implantacji zastawek). Wspomagany angiografią MR jest również podstawową metodą obrazową stosowaną w monitorowaniu postępu choroby i wyników leczenia. W wyspecjalizowanych centrach kardiologicznych zajmujących się leczeniem wad serca badania MR często wykonuje się seryjnie u wszystkich pacjentów objętych opieką.

Obecne ograniczenia metody

Dostępne obecnie sekwencje nie pozwalają na wiarygodną i powtarzalną ocenę anatomii tętnic wieńcowych. W tym celu MR wykorzystuje się jedynie do oceny anomalii — głównie anomalii odejścia, najczęściej u młodych pacjentów z wrodzonymi wadami serca, łącznie z kompleksową oceną wady. Rezonans magnetyczny nie jest natomiast przydatny do oceny obecności i zaawansowania zmian miażdżycowych. Inne metody obrazowe, takie jak tomografia komputerowa, cechują się znacznie lepszą przydatnością kliniczną w tym zakresie.

Bezpieczeństwo badania

Badania metodą MR są powszechnie uważane za bezpieczne głównie dlatego, że nie wymagają ani użycia promieniowania jonizującego, ani podania jodowego środka kontrastowego. Należy jednak pamiętać, że istnieją przeciwwskazania do badań za pomocą MR, których nieprzestrzeganie może być groźne dla zdrowia i życia pacjenta. Personel pracowni MR bezwzględnie musi uzyskać informacje dotyczące potencjalnych przeciwwskazań do wykonania badania. Najczęstsze przeciwwskazania obejmują między innymi: klipsy naczyniowe (np. do zamykania tętniaków naczyń mózgowych), opiłki żelaza w oku, wszczepiony układ stymulujący lub kardiowerter-defibrylator, elektroniczne implanty, systemy neurostymulacji, stymulator wzrostu kości, pompę insulinową lub inną pompę podającą leki. Zagrożeniem dla pacjenta nie są natomiast w tym przypadku: stenty wieńcowe, sztuczne zastawki wewnątrzsercowe, szwy na mostku, elektrody endokawitarne oraz większość okluderów stosowana do zamykania ubytków wewnątrz- i zewnątrzsercowych. W sytuacjach wątpliwych warto korzystać z informacji na ogólnie dostępnych stronach internetowych zawierających klasyfikacje wszystkich urządzeń i implantów stosowanych w medycynie (np.: www.mrisafety.com).

Należy również pamiętać, że w niektórych sytuacjach (np. identyfikacji obszarów późnego kontrastowania) konieczne jest podanie paramagnetycznego środka kontrastowego, co u pacjentów z niewydolnością nerek może spowodować powikłanie w postaci nefrogennego zwłóknienia systemowego (NSF, nephrogenic systemic fibrosis). Jeśli planuje się podanie środka kontrastowego, to koniecznie trzeba oznaczyć klirens kreatyniny. Inne zagrożenia dla pacjenta, dotyczące jednak znacznie mniejszej grupy badanych, wynikają ze stosowania protokołów obciążeniowych. Kolejnym potencjalnym problemem, który może wpływać na jakość lub możliwość wykonania MR, jest klaustrofobia (występująca u < 2% pacjentów).

Szeroka dostępność do badań MR wpłynęła również na możliwość zastosowania tej metody w planowaniu badań naukowych. Wysoka powtarzalność wyników pozwala na znaczne zmniejszenie liczebności badanej próby.

Sugerowane piśmiennictwo

1. 1. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging. A Report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: 1476–1497.
2. 2. Pennell D.J., Sechtem U.P., Higgins C.B. i wsp. Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel report. Eur. Heart J. 2004; 25: 1940–1965.
3. 3. Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T. i wsp. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 1531–1540.
4. 4. Gibbons R.J., Abrams J., Chatterjee K. i wsp. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina — summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation 2003; 107: 149–158.

KOSZYK I. PYTANIE 93

Pacjent po zabiegu rewaskularyzacyjnym tętnic wieńcowych

dr n. med. Tomasz Mazurek

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Każdy pacjent po zabiegu rewaskularyzacji tętnic wieńcowych, niezależnie od zastosowanej techniki leczenia, wymaga kontynuacji standardowego leczenia choroby wieńcowej. Wskazania dotyczące terapii farmakologicznej zebrano w tabeli 1.

Tabela 1. Długoterminowa farmakoterapia po rewaskularyzacji (na podstawie wytycznych ESC dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego: Kardiol. Pol. 2010; 68 supl. VIII: 569–638)
Zalecenie	Klasa zaleceń	Poziom wiarygodności danych
Leki przeciwpłytkowe (opis w tekście)
Inhibitor ACE w przypadku LVEF ≤ 40%, współistniejącego nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek bezterminowo, jeśli nie jest przeciwwskazany	I	A
Inhibitor ACE u wszystkich, jeśli nie jest przeciwwskazany	IIa	A
Antagonista receptora dla angiotensyny u pacjentów nietolerujących inhibitora ACE: • gdy zawał z LVEF ≤ 40% lub niewydolność serca • u wszystkich	I IIa	A A
Beta-adrenolityk u pacjentów po ACS, zawale serca lub z dysfunkcją lewej komory, jeśli nie jest przeciwwskazany	I	A
Statyny w dużych dawkach, niezależnie od wartości lipidów, jeśli nie są przeciwwskazane	I	A
Fibraty, kwasy omega 3 (1000 mg/d.) w połączeniu ze statynami lub jeśli statyny są przeciwwskazane	IIa	B
Niacyna w celu podwyższenia stężenie cholesterolu frakcji HDL	IIb	B
ACE (angiotensin-converting enzyme) — konwertaza angiotensyny; LVEF (left ventricular ejection fraction) — frakcja wyrzutowa lewej komory; ACS (acute coronary syndrome) — ostry zespół wieńcowy; HDL (high-density lipoproteins) — lipoproteiny o wysokiej gęstości

Indywidualna ocena ryzyka jest niezbędnym elementem w doborze odpowiedniego leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego po rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. W stabilnej chorobie wieńcowej, w przypadku rewaskularyzacji przezskórnej, zasadniczym elementem decydującym o terapii przeciwzakrzepowej jest rodzaj wszczepionego stentu. Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAT, dual antiplatelet therapy), obejmujące kontynuację podawania dawki podtrzymującej kwasu acetylosalicylowego (ASA, acetylsalicylic acid) wynoszącej 75–100 mg doustnie/dobę oraz klopidogrelu w dawce 75 mg/dobę stosowane przez miesiąc, obowiązuje u wszystkich chorych po angioplastyce wieńcowej, w tym u chorych, u których wykonano jedynie angioplastykę balonową bez implantacji stentu. Pacjenci, u których implantowano stent uwalniający substancję zapobiegającą proliferacji komórek w celu zapobieżenia późnej zakrzepicy, są poddani DAT przez 6–12 miesięcy [1–3]. Do niedawna uważano, że w przypadku implantacji niektórych stentów, na przykład uwalniających sirolimus lub paklitaksel, pacjenci mogą odnieść istotne korzyści z kontynuacji wyżej wspomnianej terapii przez ponad rok. W miarę rozwoju technik zabiegowych oraz pojawienia się kolejnych generacji stentów pokrytych trwałymi polimerami, takich jak stenty uwalniające ewerolimus (EES, everolimus-eluting stent) lub zotarolimus (ZES, zotarolimus-eluting stent), oraz stentów z polimerami biodegradowalnymi (np. biolimus [BES, biolimus-eluting stent]) o trombogeniczności niższej od trombogeniczności stentów metalowych (BMS, bare-metal stent), daje nadzieję na skrócenie obowiązującego nadal czasu stosowania DAT do mniej niż 12 miesięcy.

Zważywszy na istotne ograniczenie przedłużonej DAT konieczne są kolejne próby kliniczne w celu zbadania możliwości skrócenia tego czasu [4]. Jednocześnie postęp technologiczny w dziedzinie nowych generacji stentów DES prowadzi do istotnego zmniejszenia częstości restenozy, jednak wielu pacjentom nadal wszczepia się BMS, co wymaga bardziej wnikliwej obserwacji pod kątem nawrotu zwężenia. Z kolei coraz częstsze stosowanie pomostów tętniczych podczas rewaskularyzacji chirurgicznej powoduje, że przyczyną nawrotów dolegliwości w tym przypadku jest progresja zmian w tętnicach natywnych lub pomostach żylnych.

Nie ma, jak dotąd, danych z badań randomizowanych dotyczących korzyści stosowania DAT w utrzymaniu drożności pomostów. W przypadku prewencji wtórnej należy bezterminowo stosować ASA w dawce 75–325 mg/dobę. U chorych nietolerujących tego leku należy go zastąpić klopidogrelem w dawce 75 mg/dobę.

W przypadku konieczności stosowania u pacjentów po rewaskularyzacji wieńcowej dodatkowo antagonisty witaminy K, tj. u chorych z napadowym, przetrwałym lub utrwalonym migotaniem przedsionków i 2 punktami w skali CHADS2, z zastawką mechaniczną, po niedawnej lub nawracającej zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej, potrójne leczenie przeciwzakrzepowe powinno być stosowane możliwie najkrócej. Jest to zwykle a priori wskazanie do implantacji BMS w celu ewentualnego skrócenia potrójnego leczenia przeciwkrzepliwego do 4 tygodni. Ponadto zaleca się stosowanie inhibitora pompy protonowej, by obniżyć ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.

Większość planowych zabiegów operacyjnych można przełożyć na okres po zakończeniu leczenia przeciwpłytkowego, bez konieczności jego przerywania. Jeśli jednak przeprowadzenie operacji jest konieczne, to rekomenduje się kontynuację stosowania ASA. Nie zaleca się obecnie monitorowania aktywnoś-ci przeciwpłytkowej w codziennej praktyce.

Niezbędnym elementem skutecznego leczenia pacjenta po rewaskularyzacji tętnic wieńcowych jest zindywidualizowane postępowanie niefarmakologiczne oparte na wyjściowej stratyfikacji ryzyka oraz modyfikacja stylu życia, szczególnie w zakresie aktywności fizycznej, palenia tytoniu, diety, normalizacji masy ciała, kontroli nadciśnienia tętniczego i leczenia cukrzycy. Poradnictwo należy rozpocząć podczas hospitalizacji, kiedy motywacja pacjentów jest największa. W tabeli 2 przestawiono zalecenia dotyczące tych zagadnień.

Tabela 2. Zalecenia dotyczące wyjściowej stratyfikacji ryzyka oraz modyfikacji stylu życia (na podstawie wytycznych ESC dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego: Kardiol. Pol. 2010; 68 supl. VIII: 569–638)
Zalecenie	Klasa zaleceń	Poziom wiarygodności danych
Wyjściowa stratyfikacja ryzyka na podstawie: • oceny klinicznej i badania przedmiotowego • EKG • ECHO po zabiegu	I I IIa	C B C
Zalecane min. 30–60 minut umiarkowanie intensywnego treningu aerobowego dziennie W grupie wysokiego ryzyka ćwiczenia pod nadzorem medycznym Do rozważenia trening oporowy 2 razy w tygodniu	I I IIb	A B C
Dieta w celu osiągnięcia BMI < 25 kg/m2 i obwodu pasa < 94 cm u mężczyzn i < 80 cm u kobiet Pomiary ww. parametrów i poradnictwo podczas każdej wizyty Celem początkowym diety powinno być zmniejszenie wyjściowej masy ciała o 10% Spożywanie zdrowych produktów żywnościowych	I I I I	B B B B
Osiągnięcie wartości LDL < 100 mg/dl (2,5 mmol/l) W grupie wysokiego ryzyka stężenie cholesterolu frakcji LDL < 70 mg/dl (2,0 mmol/l) Zwiększenie spożycia kwasów omega 3 w postaci olejów rybnych	I I IIb	A B B
Osiągnięcie wartości ciśnienia tętniczego < 130/80 mm Hg Beta-adrenolityki i inhibitory konwertazy angiotensyny jako leki I rzutu	I I	A A
Zalecanie niepalenia tytoniu i unikania biernego palenia podczas każdej wizyty	I	B
Uzyskanie stężenia HbA1c < 6,5% Intensywna modyfikacja innych czynników ryzyka Koordynacja leczenia cukrzycy z diabetologiem	I I I	B B C
Przesiewowa ocena problemów psychologicznych	I	C
Coroczne szczepienie przeciw grypie	I	B
EKG — elektrokardiografia; ECHO — echokadiografia; BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała; LDL (low-density lipoprotein) — lipoproteiny o niskiej gęstości; HbA1c — hemoglobina glikowana

Oddzielnym, niezwykle ważnym, elementem postępowania o istotny wpływie na ograniczenie chorobowości i śmiertelności pacjentów po rewaskularyzacji tętnic wieńcowych jest indywidualnie zaplanowana i odpowiednio przeprowadzona rehabilitacja kardiologiczna. To ważne zagadnienie opisano szczegółowo w osobnym rozdziale.

Niezależnie od znacznego wzrostu częstości zabiegów wykonywanych z dostępu promieniowego, co wiąże się ze zmniejszeniem częstości powikłań miejscowych i ogólnych [5], użytego kontrastu oraz czasu pobytu na sali intensywnej opieki kardiologicznej [6], przed rozpoczęciem programu ćwiczeń rehabilitacyjnych należy każdorazowo obejrzeć miejsce wkłucia w celu uniknięcia powikłań miejscowych, wynikających ze zbyt intensywnego obciążenia kończyny. Należy także regularnie weryfikować wyniki badań laboratoryjnych pod kątem ewentualnej niedokrwistości, małopłytkowości, hepatopatii, nefropatii i uszkodzenia mięśni, szczególnie u osób zgłaszających bóle mięśni lub bolesność uciskową.

Autorzy aktualnych zaleceń [7, 8] położyli nacisk na przewagę obrazowych badań obciążeniowych nad obciążeniowym zapisem elektrokardiograficznym (EKG) ze względu na jego małe czułość i swoistość oraz brak możliwości lokalizacji ewentualnego niedokrwienia. W tym celu stosuje się także badanie angiograficzne metodą tomografii komputerowej, szczególnie w przypadku oceny stentowania pnia lewej tętnicy wieńcowej lub poszukiwania zwężonych lub niedrożnych pomostów wieńcowych, mimo ograniczeń w postaci braku możliwości oceny niedokrwienia oraz znacznego ograniczenia interpretacji wyniku w przypadku obecności zwapnień.

Tabela 3. Zastosowanie obciążeniowych badań obrazowych przy optymalnej farmakoterapii (OMT, optimal medical treatment)
Zalecenie	Klasa zaleceń	Poziom wiarygodności danych
Przewaga obciążeniowego ECHO i SPECT nad EKG	I	A
Małe ryzyko* — zwiększenie nacisku na OMT i postępowanie niefarmakologiczne: • u pacjentów z objawami • u pacjentów bez objawów	IIa I	C B
Umiarkowane lub duże ryzyko** — koronarografia • u pacjentów z objawami • u pacjentów bez objawów	IIa I	C A/C
Wczesne badanie obrazowe w wybranych grupach pacjentów bez objawów***	IIa	C
Rutynowe badanie obciążeniowe u pacjentów bez objawów można rozważać po ≥ 2 latach od angioplastyki i ≥ 5 latach od rewaskularyzacji chirurgicznej	IIb	C
*Niedokrwienie przy dużym obciążeniu, niedokrwienie pojawiające się późno w czasie obciążenia, pojedyncza strefa niewielkich zaburzeń czynności skurczowej, mały odwracalny ubytek perfuzji, brak cech niedokrwienia; **niedokrwienie przy małym obciążeniu, niedokrwienie pojawiające się wcześnie w czasie obciążenia, wiele stref nasilonych zaburzeń czynności skurczowej, odwracalny ubytek perfuzji; ***pacjenci wykonujący zawody, w których bezpieczeństwo ma duże znaczenie (np. piloci, kierowcy, nurkowie) oraz sportowcy wyczynowi; pacjenci stosujący inhibitory 5-fosfodiesterazy; pacjenci, którzy chcieliby podejmować aktywności rekreacyjne wymagające dużego zużycia tlenu; pacjenci zresuscytowani po incydencie nagłego zatrzymania krążenia; pacjenci po niepełnej lub suboptymalnej rewaskularyzacji; pacjenci z powikłanym przebiegiem rewaskularyzacji (zawał serca w okresie okołooperacyjnym, rozległe rozwarstwienie podczas angioplastyki wieńcowej, endarterektomia podczas rewaskularyzacji chirurgicznej itd.); chorzy na cukrzycę (zwłaszcza typu 1); pacjenci z chorobą wielonaczyniową i rezydualnymi zmianami o pośrednim nasileniu lub z niemym niedokrwieniem; ECHO — echokadiografia; SPECT (single-photon emission-computed tomography) — tomografia emisyjna pojedynczego fotonu; EKG — elektrokardiografia

Piśmiennictwo

1. 1. Silber S., Albertsson P., Aviles F.F. i wsp. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2005; 26: 804–847.
2. 2. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. i wsp. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur. Heart J. 2007; 28: 1598–1660.
3. 3. Wijns W., Kolh P., Danchin N. i wsp. Wytyczne dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Kardiol. Pol. 2010; 68 (supl. VIII): 569–638.
4. 4. Valgimigli M., Campo G., Monti M. i wsp. Short- versus long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting. Circulation 2012; 125: 2015–2026.
5. 5. Hetherington S.L., Adam Z., Morley R. i wsp. Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access, radial versus femoral artery. Heart 2009; 95: 1612–1618.
6. 6. Bernat I. i wsp. Radial-tops femoral-access PCI in treatment of STEMI patients. STEMI-RADIAL. TCT 2012: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 24th Annual Scientific Symposium. Medscape Oct 29, 2012.
7. 7. Gibbons R.J., Abrams J., Chatterjee K. i wsp. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina — summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina). Circulation 2003; 107: 149–158.
8. 8. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2012; 126: e354–e471.

KOSZYK I. PYTANIE 53

Nowe docelowe wartości cholesterolu frakcji LDL w wytycznych europejskich 2016

prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak1, lek. Michał Sokólski2

1I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2Oddział Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Kardiologicznym, z Pododdziałem Wszczepiania Rozruszników Serca i Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego NZOZ Szpitala im. prof. S.T. Dąbrowskiego w Puszczykowie

Wybrane treści oraz ryciny 1, 3–5 zaczerpnięto za zgodą z: Filipiak K.J. Atorwastatyna i rosuwastatyna — co nowego dla pacjentów w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących dyslipidemii w 2016 roku? Statyny — które i w jakich dawkach? Spojrzenie eksperta z perspektywy początku 2017 roku. Kardiol. Pol. 2017; 75, (supl. I): 1–12

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) z 2016 roku [1] wprowadzono de facto nowe docelowe wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL, low-density lipoprotein) w grupie bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Choć ostały się wartości docelowe znane sprzed 5 lat (dla bardzo wysokiego ryzyka i wysokiego ryzyka, odpowiednio, < 70 mg/dl i < 100 mg/dl), to przy każdej z tych wartości dodano „lub co najmniej 50-procentowe obniżenie wartości cholesterolu frakcji LDL, jeżeli pacjent dotychczas nieleczony charakteryzuje się osoczowym stężeniem cholesterolu frakcji LDL, odpowiednio, między 70 a 135 mg/dl lub między 100 a 200 mg/dl”.

Wprowadzenie takiego brzmienia wytycznych powoduje, że każdy pacjent de novo diagnozowany w celu podania statyny, którego uzna się za pacjenta obciążonego dużym lub bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, powinien być leczony według celu nowszego (celu formułowanego po słowie LUB) niż cele modo antiquo — ze starych wytycznych z 2016 roku, tj. poniżej 70 mg/dl lub poniżej 100 mg/dl. Przypomnienie nowych celów lipidowych dla grup bardzo dużego (bardzo wysokiego) i dużego (wysokiego) ryzyka sercowo-naczyniowego przypomniano na rycinie 1.

Rycina 1. Nowe cele obniżania cholesterolu frakcji LDL u pacjentów z grup bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego według wytycznych europejskich z 2016 roku (rycina autorska)

Podsumowując, w nowych wytycznych europejskich dotyczących leczenia dyslipidemii z 2016 roku [1], nie zmieniając celów lipidowych w grupie niskiego i umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego (nadal docelowa wartość cholesterolu frakcji LDL < 115 mg/dl), dokonano znamiennej zmiany docelowych wartości cholesterolu frakcji LDL dla grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. Na jak długo, krytykowana przez część ekspertów, „schizofrenia celów” w tych grupach stanie się obowiązującym paradygmatem, nie wiadomo. Obecnie eksperci zalecają stosowanie „starych celów” (LDL < 70 mg/dl lub LDL < 100 mg/dl) u pacjentów wcześniej leczonych statynami, a „nowych, zindywidualizowanych celów” (np. indywidualnie określona wartość LDL < 35 mg/dl lub LDL < 50 mg/dl) — u pacjentów rozpoczynających terapię. Pojawiają się jednak również głosy, że panuje okres przejściowy, przed rezygnacją z „lewej części algorytmu” (por. grafiki na ryc. 1), na rzecz „prawej części algorytmu”, która, według częś-ci ekspertów, stanie się wyłączonym celem terapeutycznym — być może już w następnych wytycznych w 2022 roku.

Stratyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego jako wstęp zarówno do uzgodnienia celów leczenia, jak i oceny lipidogramu

W prewencji pierwotnej Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK) zaleca posługiwanie się tabelą POL-SCORE (przypomnianą na ryc. 2), nieujętą w wytycznych europejskich, ale wystandaryzowaną dla potrzeb polskiej populacji. W tabeli z ryciny 2, w uproszczeniu:

Rycina 2. Tablice SCORE skalibrowane dla polskiej populacji (Pol-SCORE 2015). Liczby w tabeli oznaczają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat (przedrukowano za zgodą z: Zdrojewski T. i wsp. Kardiol. Pol. 2015; 73, 10: 960)

• • białe cyfry na czerwonych polach dotyczą pacjentów z grupy bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego;
• • czarne cyfry na czerwonych polach dotyczą pacjentów z grupy dużego ryzyka sercowo-naczyniowego;
• • żółte i pomarańczowe pola dotyczą pacjentów z grupy średniego ryzyka sercowo-naczyniowego;
• • zielone pola dotyczą pacjentów z grupy niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

W przypadku pacjentów w prewencji wtórnej za chorych z grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego uważa się wszystkie osoby z udokumentowaną chorobą miażdżycową dowolnego łożyska naczyniowego, w tym osoby po zawale serca i/lub udarze mózgu. Do tej kategorii należy również zaliczyć pacjentów po rewaskularyzacji, pacjentów po przemijających atakach niedokrwiennych ośrodkowego układu nerwowego, chorych z tętniakiem aorty oraz osoby ze zobrazowaną blaszką miażdżycową w tętnicy szyjnej lub wieńcowej. Do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego tradycyjnie zaliczano również osoby z istotnie podwyższonym jednym czynnikiem ryzyka, zwłaszcza osoczowym stężeniem cholesterolu całkowitego (> 310 mg/dl, np. w hipercholesterolemii rodzinnej) lub nadciśnieniem tętniczym (ciśnienie tętnicze ≥ 180/110 mm Hg).

Niepewność budziło stwierdzenie, że każdy chory na cukrzycę, jak i przewlekłą chorobę nerek (CKD, chronic kidney disease) jest również (jako tzw. ekwiwalent wieńcowy) obciążony bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. W nowych europejskich wytycznych z 2016 roku [1] uporządkowano tę kwestię, dokonując stratyfikacji ryzyka zarówno w obrębie grupy pacjentów z CKD (ryc. 3), jak i bardzo heterogennej pod względem ryzyka sercowo-naczyniowego grupy chorych na cukrzycę (ryc. 4).

Rycina 3. Nowa, istotna dla określenia celu lipidowego cholesterolu frakcji LDL, stratyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego pacjentów z przewlekłą chorobą nerek; GFR (glomerular filtration rate) — wskaźnik przesączania kłębuszkowego

Rycina 4. Nowa, istotna dla określenia celu lipidowego cholesterolu frakcji LDL, stratyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę

Podsumowując, nie każdy chory na cukrzycę czy CKD musi osiągnąć stężenie cholesterolu frakcji LDL poniżej 70 mg/dl lub jeszcze niższe, ustalone indywidualnie. U pacjentów z CKD, ale przesączaniem kłębuszkowym (GFR, glomerular filtration rate) mniejszym niż 30 ml/min, zaleca się osiąganie cholesterolu frakcji LDL poniżej 100 mg/dl (dotąd leczeni statynami) lub wartości cholesterolu frakcji LDL określanej indywidualnie jako obniżenie o co najmniej 50% wyjściowej wartości LDL z zakresu 100–200 mg/dl.

Jeszcze bardziej interesująco wygląda określenie docelowej wartości cholesterolu frakcji LDL u chorego na cukrzycę, ponieważ w tej bardzo heterogennej grupie znajdują się przede wszystkim osoby obciążone bardzo wysokim i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (prawdopodobnie ok. 80% pacjentów), ale są też i tacy, których można zaliczyć do grupy umiarkowanego, a nawet niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Te modyfikacje stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego, które nastąpiły w 2016 roku, powinny zostać jak najszybciej uwzględnione również w dokumentach diabetologicznych, choć od lat można zauważyć, że diabetolodzy akceptują nowe wartości docelowe cholesterolu frakcji LDL ogłaszane przez gremia kardiologiczne z reguły z 10–15-letnim opóźnieniem.

Inne elementy lipidogramu

W europejskich wytycznych terapii dyslipidemii wprowadzono nie tylko nowe wartości docelowe cholesterolu frakcji LDL jako pierwszorzędowy cel terapii, ale również po raz pierwszy wartości tak zwanego cholesterolu frakcji nie-HDL (matematyczny wynik odejmowania stężenia cholesterolu frakcji HDL od stężenia cholesterolu całkowitego) uczyniono celem drugorzędowym [1]. W grupach bardzo wysokiego, wysokiego, umiarkowanego i niskiego ryzyka cel pierwszorzędowy, wyrażony jako stężenie cholesterolu frakcji LDL, odpowiednio określono jako:

• • poniżej 70 mg/dl lub co najmniej 50% przy wyjściowym stężeniu cholesterolu frakcji LDL w zakresie 70–135 mg/dl;
• • poniżej 100 mg/dl lub co najmniej 50% przy wyjściowym stężeniu cholesterolu frakcji LDL w zakresie 100–200 mg/dl;
• • poniżej 115 mg/dl;
• • poniżej 115 mg/dl.

Cel drugorzędowy, wyrażony jako stężenie cholesterolu frakcji nie-HDL, określono analogicznie jako:

• • poniżej 100 mg/dl;
• • poniżej 130 mg/dl;
• • poniżej 145 mg/dl;
• • poniżej 145 mg/dl.

Należy zatem żądać, aby laboratoria automatycznie wyliczały stężenia cholesterolu frakcji nie-HDL i podawały normy tej frakcji lipidowej określone w wytycznych 2016 roku. Jest to o tyle ważne, że w praktyce lekarza pierwszego kontaktu warto zakodować ważne, uproszczone przesłanie:

• • wartość cholesterolu frakcji LDL jako pierwszorzędowy cel leczenia służy w praktyce określeniu konieczności i rozważeniu rodzaju włączanej statyny;
• • wartość cholesterolu frakcji nie-HDL jako drugorzędowy cel leczenia służy w praktyce określeniu, zwłaszcza u chorych z dyslipidemią atergoenną, cukrzycą, potrzeby zastosowania fibratu. To ważna konstatacja wobec „wycofania się” autorów wytycznych z określania docelowych wartości cholesterolu frakcji HDL i triglicerydów, które dotąd często służyły lekarzom praktykom do podjęcia decyzji o włączeniu firbatu.

Trzeba zauważyć, że lipidogram zwykle rozpoczyna się od podania wartości cholesterolu całkowitego, choć obecnie ma to przede wszystkim wartość historyczną, a sam wynik służy jako:

• • bardzo wstępne określenie natężenia tego czynnika ryzyka;
• • substrat do działania matematycznego (wyliczenia cholesterolu frakcji nie-HDL);
• • określenie ryzyka w skali SCORE, w której stężenie cholesterolu całkowitego jest potrzebne na równi z wartością ciśnienia skurczowego, informacją o nałogu palenia tytoniu, wiekiem i płcią pacjenta do oszacowania jego ryzyka sercowo-naczyniowego w prewencji pierwotnej.

Dlatego nadal w lipidogramie powinny się znaleźć wartości:

• • cholesterolu całkowitego;
• • cholesterolu frakcji LDL;
• • cholesterolu frakcji HDL;
• • triglicerydów;
• • wyliczonego cholesterolu frakcji nie-HDL.

W wytycznych, co prawda, wyraźnie podkreś-lono, że nie istnieją, przy obecnym stanie wiedzy, docelowe wartości stężeń cholesterolu frakcji HDL ani triglicerydów, ale odnotowano, że wartości HDL przekraczające 40 mg/dl u mężczyzn i wynoszące ponad 48 mg/dl u kobiet pozwalają identyfikować osoby cechujące się niższym ryzykiem, podobnie jak osoczowe stężenie triglicerydów poniżej 150 mg/dl. Biorąc pod uwagę fakt, że nadal nie ustalono, czy istnieją graniczne, dolne wartości cholesterolu frakcji LDL, dla których nie obserwuje się zjawiska obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego, wydaje się zbytecznym, a w niektórych sytuacjach nawet szkodliwym, określanie „dolnych norm” stężeń cholesterolu frakcji LDL w kontrolnym badaniu lipidogramu.

W europejskich wytycznych dość wysoko oszacowano wartość predykcyjną osoczowych stężeń apolipoproteiny B (porównywalną z wartością predykcyjną osoczowych stężeń cholesterolu całkowitego lub wyliczanego cholesterolu frakcji nie-HDL), ale wydaje się, że z przyczyn ekonomicznych trudno będzie powszechnie wprowadzić to oznaczenie w polskich laboratoriach. Jednak już teraz warto żądać od współpracujących laboratoriów diagnostycznych, czy wymóc na szpitalnych zakładach diagnostyki laboratoryjnej, zupełnie nowy wzór wyniku lipidogramu, który mógłby wyglądać, jak pokazano na rycinie 5 i spełniać omówione wyżej zmiany celów i hierarchii wartości poszczególnych frakcji lipidowych.

Rycina 5. Autorska propozycja wyniku lipidogramu zgodna z wytycznymi ESC dotyczącymi celów leczenia hipolipemizującego (patrz komentarz w tekście); LDL (low-density lipoprotein) — lipoproteiny o niskiej gęstości; HDL (high-density lipoprotein) — lipoproteiny o wysokiej gęstości

Piśmiennictwo

1. 1. Catapano A.L., Graham I., De Backer G. i wsp. Wytyczne ESC/EAS dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 roku. Kardiol. Pol. 2016; 74: 1234–1318.

*Uwaga! Wydawnictwo Via Medica przygotowało dwutomową monografię pt. „Repetytorium z kardiologii” z wszystkimi publikowanymi odpowiedziami na pytania. Oba tomy tej monografii są dostępne w księgarni internetowej: www.ikamed.pl