Komentarz. Połączenie telmisartan–amlodipina a najnowsze wytyczne leczenia hipotensyjnego 2017

Commentary. Combination of telmisartan-amlodipine and the latest antihypertensive therapy guidelines 2017

prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, FESC

I Katedra i Klinika Kardiologi Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Komentarz do artykułu moich Koleżanek i Kolegi piszę pod koniec listopada — zaledwie tydzień po ogłoszeniu nowych wytycznych leczenia hipotensyjnego, sformułowanych przez amerykańskie towarzystwa kardiologicznego i hipertensjologiczne American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA/ASH) [1]. W wytycznych tych, ogłoszonych w trakcie kongresu AHA, dokonano prawdziwej rewolucji, obniżając kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego do wartości powyżej 130/80 mm Hg.

Tym samym osoba z ciśnieniem tętniczym 130/80 mm Hg ma już nadciśnienie tętnicze 1. stopnia po drugiej stronie Atlantyku, natomiast gdy wróci do Europy, to nadal — wedle starych europejskich wytycznych z 2013 roku — nie rozpoznamy u niej nadciśnienia. Osoba z ciśnieniem tętniczym przekraczającym 140/90 mm Hg to już, według nowych amerykańskich wytycznych, pacjent z nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia. Zapamiętajmy tę klasyfikację dla dalszych potrzeb analizy możliwości stosowania nowoczesnego preparatu złożonego, takiego jak omawiany w artykule SPC (ang. single-pill combination — zgodnie z nazewnictwem zalecanym i zastępującym mniej adekwatny, używany dawniej skrót FDC [fixed-dose combinations]) amlodipiny z telmisartanem.

Zasady rozpoznawania nadciś-nienia tętniczego według wytycznych amerykańskich z listopada 2017 roku przedstawiono w tabeli 1 [1].

Na marginesie dodajmy, że zastosowanie wytycznych amerykańskich w polskiej populacji może spowodować, że nadciśnienie tętnicze trzeba będzie rozpoznawać u około 15 milionów rodaków, a nie blisko 10 milionów — jak dotychczas. Okaże się wówczas, że osób z nadciśnieniem tętniczym jest prawie tyle samo co tych z hipercholesterolemią, a więc z punktu widzenia epidemiologicznego oba czynniki ryzyka będą równie ważne.

Wróćmy jednak do naszego SPC — amlodipiny z telmisartanem. Kiedy zastosować taki lek według wytycznych? Wytyczne europejskie i polskie skierują nas raczej do chorych z nadciśnieniem tętniczym umiarkowanym i ciężkim lub do chorych, u których od razu chcemy osiągnąć obniżenie skurczowego/rozkurczowego ciśnienia tętniczego o wartość ponad 20/10 mm Hg. U tych właśnie pacjentów zalecalibyśmy to leczenie nawet jako terapię wstępną, abstrahując od postępowania podanego w charakterystyce produktu leczniczego.

Inaczej sprawy się mają według zaleceń amerykańskich, zgodnie z którymi — od połowy listopada 2017 roku — leczenie dwoma lekami hipotensyjnymi, w tym w postaci SPC, można rozważyć u każdego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia czyli … u każdego z wartością ciśnienia ponad 140/90 mm Hg. Przyznacie Państwo, że to prawdziwa rewolucja, bowiem oznacza to, że SPC można zalecać od razu każdemu pacjentowi z „europejskim punktem odcięcia” dla nadciśnienia tętniczego.

Nie ma potrzeby komentowania wyjątkowej pozycji amlodipiny i telmisartanu — uczynili to już Autorzy artykułu, szczegółowo przypominając zalety i jednego, i drugiego leku. Dodajmy, że amlodipina jest najczęściej stosowanym w Polsce antagonistą wapnia, a telmisartan — najszybciej rosnącym preskrypcyjnie lekiem z tej grupy. Wydaje się zatem, że to właśnie SPC jest „skazane na sukces” w polskich realiach hipertensjologicznych.

A jakie są evidece-based medicine (EBM) dla połączenia telmisartanu i amlodipiny? Autorzy komentowanej pracy wspominają badanie o akronimie TEAMSTA-5/-10 (TElmisartan plus AMlodipineStudy–Amlodipine 5 mg/10 mg), przypominając jego wyniki [2]. Może warto uzupełnić to EBM jeszcze o badanie COTALO, opublikowane w 2013 roku na łamach „Hypertension Research” [3]. W tym akurat badaniu stosowano SPC 40 mg telmisartanu i 5 mg amlodipiny, a SPC 40/5 włączano w sposób randomizowany rano lub wieczorem. Lek był wysoce skuteczny hipotensyjnie niezależnie od pory dawkowania; skuteczność hipotensyjną obserwowano zarówno u osób z towarzyszącym zespołem metabolicznym, jak i bez tego zespołu [3].

Podsumowując, nowoczesny SPC oparty na amlodipinie i telmisartanie jest lekiem o wielokrotnie udowodnionej skuteczności i może stanowić naturalny wybór u wielu chorych, a — co więcej — wpisuje się w „rewolucję hiprtensjologiczną”, którą rozpoczęły w listopadzie 2017 roku amerykańskie towarzystwa kardiologiczne.

KONFLIKT INTERESÓW

Autor deklaruje honoraria wykładowe i porady eksperckie dla następujących producentów i dystrybutorów telmisartanu i/lub amlodipiny: Adamed, Bayer, Boehringer Ingelheim, Glaxo, Krka, Pol-pharma, Sandoz, Servier.

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Whelton P, Carey R, Aronow W, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2017, doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006.
2. 2. Neutel JM, Mancia G, Black HR, et al. TEAMSTA Severe HTN Study Investigators. Single-pill combination of telmisartan/amlodipine in patients with severe hypertension: results from the TEAMSTA severe HTN study. J Clin Hypertens (Greenwich). 2012; 14(4): 206–215, doi: 10.1111/j.1751-7176.2012.00595.x, indexed in Pubmed: 22458741.
3. 3. Ohishi M, Kawai T, Hayashi N, et al. Effect of tablets with a combination of telmisartan and amlodipine on patients with hypertension: the Cotalo study. Hypertens Res. 2013; 36(7): 620–626, doi: 10.1038/hr.2013.10, indexed in Pubmed: 23425955.