Odpowiedzi na pytania znajdujące się w koszykach pytań egzaminacyjnych ustnego etapu ubiegania się o stopień specjalisty kardiologa*

KOSZYK I. PYTANIE 86

Kardiomiopatia przerostowa a serce sportowca — różnicowanie

dr n. med. Renata Główczyńska

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 345–3496

Definicja kardiomiopatii przerostowej (HCM, hypertrophic cardiomyopathy) odnosi się do pogrubienia ścian lewej komory, które nie wynika jedynie z nieprawidłowych warunków obciążenia. W ponad 60% przypadków HCM to choroba dziedziczona w sposób autosomalny dominujący i najczęściej jest skutkiem mutacji genów sercowych białek sarkomeru. Natomiast określenie „serce sportowca” (athlete’s heart) obejmuje ogół zmian adaptacyjnych, zarówno w zakresie morfologii, jak i funkcji serca, będących wyrazem prawidłowej odpowiedzi serca na regularny i długotrwały wysiłek fizyczny [1, 2].

Często pierwszym objawem HCM bywa, niestety, nagłe zatrzymanie krążenia. Czasami rozpoznania dokonuje się u osób bez objawów poddawanych diagnostyce z powodu stwierdzenia HCM u bliskiego członka rodziny. U pacjentów może występować wiele objawów, tj.: ból w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa, kołatanie serca, utraty przytomności. W EKG spoczynkowym można stwierdzić: lewogram, blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB, left bundle branch block), patologiczne załamki Q, zmiany odcinka ST, głębokie ujemne załamki T w odprowadzeniach przedsercowych. Typowy dla HCM (ale niejedyny) jest obraz asymetrycznego przerostu mięśnia przegrody międzykomorowej oraz zjawisko ruchu ku przodowi przedniego płatka zastawki mitralnej (SAM, systolic anterior motion of the mitral valve).

Obserwowany u sportowców związek między intensywnością wysiłku fizycznego a powiększeniem sylwetki serca ma charakter fizjologicznej odpowiedzi na wysiłek, co bywa również określane jako sportowa przebudowa serca. Na wspomnianą przebudowę wpływa wiele czynników, tj.: rodzaj uprawianego sportu, długość treningu, wiek, płeć, rasa, powierzchnia ciała oraz czynniki genetyczne [3]. U sportowców uprawiających dyscypliny z przewagą komponenty statycznej (podnoszenie ciężarów, sporty walki, alpinizm, pchnięcie kulą) przebudowa serca ma charakter koncentryczny, a u sportowców uprawiających dyscypliny dynamiczne (tenis ziemny, biegi długodystansowe, kolarstwo) — ekscentryczny. W rzeczywistości największą przebudowę serca stwierdza się w odniesieniu do dyscyplin sportowych, w których obie komponenty, statyczna i dynamiczna, są mocno wyrażone, tj. u wioślarzy, kajakarzy czy łyżwiarzy. Klasyfikację dyscyplin sportowych zależnie od wielkości komponenty dynamicznej i statycznej przedstawiono w tabeli 1 [4].

Tabela 1. Klasyfikacja dyscyplin sportowych zależnie od wielkości komponenty dynamicznej i statycznej (źródło [1])
Wysoka komponenta statyczna	Gimnastyka Żeglowanie Wspinaczka Narty wodne Windsurfing Podnoszenie ciężarów	Kulturystyka Jazda na nartach Jazda na snowboardzie	Boks Kajakarstwo Wioślarstwo Triatlon Kolarstwo Łyżwiarstwo szybkie
Umiarkowana komponenta statyczna	Szermierka Nurkowanie Jazda konna	Football amerykański Rugby Jazda figurowa na łyżwach Biegi (sprint) Pływanie synchroniczne	Koszykówka Hokej na lodzie Biegi (średnie dystanse) Pływanie Piłka ręczna
Niska komponenta statyczna	Bilard Krykiet Golf	Baseball Piłka siatkowa Tenis stołowy	Badminton Chód długodystansowy Biegi (długodystansowe) Piłka nożna Tenis ziemny
	Niska komponenta dynamiczna	Umiarkowana komponenta dynamiczna	Wysoka komponenta dynamiczna

W ramach diagnostyki sportowców podstawowe znaczenie mają badania przedmiotowe i podmiotowe w kierunku objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego oraz wywiad rodzinny w kierunku nagłych zgonów lub stwierdzanych w rodzinie chorób układu krążenia. Podczas badania przedmiotowego należy zwrócić uwagę na obecność szmerów nad sercem, tętna na tętnicach udowych (wykluczenie koarktacji aorty), cech zespołu Marfana oraz zmierzyć ciśnienie tętnicze [5].

Badanie EKG powinno się wykonywać rutynowo u każdego sportowca jako badanie przesiewowe. Najczęstsze zmiany w zapisie EKG sportowca to [6]:

• • bradykardia zatokowa;
• • niemiarowość zatokowa;
• • blok przedsionkowo-komorowy I stopnia stopnia;
• • blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu periodyki Wenckebacha;
• • niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa;
• • zespół wczesnej repolaryzacji;
• • woltażowe kryteria przerostu lewej komory.

W zapisie EKG sportowca niepokój powinny wzbudzić następujące zmiany [7]:

• • ujemne załamki T w co najmniej 2 sąsiadujących odprowadzeniach;
• • obniżenie odcinka ST;
• • patologiczne załamki Q;
• • cechy powiększenia lewego przedsionka;
• • LBBB, blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (LAH, left anterior hemiblock), blok tylniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (LPH, left posterior hemiblock);
• • wydłużenie lub skrócenie odstępu QT;
• • cechy zespołu Brugadów;
• • arytmia komorowa.

Natomiast dzięki wizualizacji serca w badaniu echokardiograficznym można dokładniej ocenić rodzaj i nasilenie przebudowy mięśnia sercowego. U sportowców wymiar końcoworozkurczowy lewej komory jest średnio większy o około 10% (do 65 mm) niż u osób z grupy kontrolnej, a grubość przegrody międzykomorowej oraz tylnej ściany lewej komory — nawet o 20% (do 14 mm), aczkolwiek u większości sportowców grubość ścian nie przekracza 12 mm. Istotny jest fakt zachowania proporcji między wielkością jamy lewej komory a grubością jej ścian, czyli wartość wskaźnika względnej grubości ścian (RWT, relative wall thickness,). Jest on wyznaczany ze wzoru:

RWT = IVSDd + PWd/LVEDd

gdzie: IVSDd — wymiar rozkurczowy przegrody międzykomorowej, PWd — wymiar rozkurczowy ściany tylnej, LVEDd — wymiar końcoworozkurczowy jamy lewej komory.

U sportowców wskaźnik ten nie przekracza wartości 0,44.

U uprawiających dyscypliny ze znacznym długotrwałym obciążeniem siłowo-wytrzymałościowym obserwuje się znaczne zwiększenie wielkości jam serca (nawet > 6 cm dla lewej komory) oraz znaczne zwiększenie masy lewej komory (nawet o 45% w stosunku do populacji osób nieuprawiających wyczynowo sportu).

Elementarne informacje z zakresu echokardiografii w różnicowaniu HCM i serca sportowca ujęto w tabeli 2.

Tabela 2. Wybrane parametry echokardiograficzne w różnicowaniu kardiomiopatii przerostowej i serca sportowca (źródła [8, 9])
Parametr	Kardiomiopatia przerostowa	Serce sportowca
Grubość przegrody międzykomorowej	> 15 mm	< 12 mm [10]
Stosunek grubości przegrody międzykomorowej i ściany tylnej lewej komory	> 1,3	< 1,3
Wskaźnik RWT	> 45	< 45
Wymiar końcoworozkurczowy lewej komory	< 50 mm	> 50 mm
Wielkość lewego przedsionka	Zwykle powiększony	Proporcjonalnie w normie
TDI, strain	Zaburzone czynności skurczowa i rozkurczowa, nieprawidłowe prędkości miokardialne	Prawidłowe czynności skurczowa i rozkurczowa
LVEF		> 60%
Prędkość fali E’	< 9 cm/s	> 9 cm/s
Dysfunkcja rozkurczowa	Obecna	Nieobecna (E/A > 1,5)
Wpływ przerwy w treningach na masę lewej komory	Bez znaczenia	Zmniejszenie/normalizacja
RWT (relative wall thickness) — wskaźnik względnej grubości ścian lewej komory; LVEF (left ventricular ejection fraction) — frakcja wyrzutowa lewej komory; TDI (tissue Doppler imaging) — doplerowskie obrazowanie tkankowe; E’ — maksymalna prędkość wczesnorozkurczowa ruchu pierścienia mitralnego; E/A — stosunek maksymalnej prędkości wczesnej fali napływu do maksymalnej prędkości fali napływu mitralnego

W przypadku wątpliwości echokardiograficznych diagnostykę należy rozszerzyć o rezonans magnetyczny serca. Elementem branym pod uwagę w diagnostyce różnicowej jest również rodzinne występowanie HCM i nagłych zgonów sercowych. Ostateczne potwierdzenie rozpoznania HCM wymaga niekiedy wykonania badań genetycznych [11].

Trudności w różnicowaniu (tzw. szara strefa) dotyczą szczególnie sportowców z grubością ścian 13–14 mm (u kobiet 12 mm). Wówczas na serce sportowca wskazują:

• • symetryczny typ przerostu;
• • wielkość lewej komory ponad 55 mm;
• • elipsoidalny kształt lewej komory;
• • prawidłowe funkcje skurczowa i rozkurczowa;
• • prawidłowy zapis EKG;
• • brak efektu późnego wzmocnienia w obrazowaniu rezonansu magnetycznego;
• • zmniejszenie przerostu mięśnia sercowego w okresie przerwy w cyklu treningów;
• • brak rodzinnego wywiadu w kierunku HCM.

Na rycinie 1 przedstawiono zapis EKG, a na rycinach 2–4 obrazy echokardiograficzne zdrowego, 22-letniego, czarnoskórego piłkarza ekstraklasy.

Rycina 1. Zapis EKG sportowca: miarowy rytm zatokowy; zespół wczesnej repolaryzacji; spełnione kryteria woltażowe przerostu lewej komory

Rycina 2. Projekcja przymostkowa w osi długiej: wskaźnik względnej grubości ścian lewej komory (RWT) mniejszy niż 0,44

Rycina 3. Obrazowanie doplerowskie: prawidłowy napływ mitralny

Rycina 4. Projekcja przymostkowa w osi krótkiej: obliczanie masy lewej komory

Według amerykańskiego rejestru autorstwa Marona HCM jest główną przyczyną nagłych zgonów wśród sportowców, dlatego niezwykle ważka jest u nich diagnostyka różnicowa między sportową przebudową serca a HCM [3]. Rozpoznanie HCM u sportowca z kliniczną ekspresją powinno stanowić o jego dyskwalifikacji z uprawiania sportów wyczynowych, niezależnie od wieku, płci, stopnia przerostu lewej komory czy obecności zawężania drogi odpływu z lewej komory, czy obszarów późnego wzmocnienia w obrazie rezonansu magnetycznego serca [11].

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i postępowania w kardiomiopatii przerostowej w 2014 roku. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw rozpoznawania i postępowania w kardiomiopatii przerostowej. Kardiol. Pol. 2014; 72: 1054–1126.
2. 2. Główczyńska R., Opolski G. Nagły zgon sercowy. W: Braksator W.,Mamcarz A. (red.). Kardiologia sportowa w praktyce klinicznej, PZWL Warszawa 2016.
3. 3. Pelliccia A., Maron M.S., Maron B.J. Assessment of left ventricular hypertrophy in a trained athlete: differential diagnosis of physiologic athlete’s heart from pathologic hypertrophy. Prog. Cardiovasc. Dis. 2012; 54: 387–396.
4. 4. Maron B.J., Pelliccia A. The heart of trained athletes: cardiac remodeling and the risks of sports, including sudden death. Circulation 2006; 114: 1633–1644.
5. 5. Maron B.J., Pelliccia A., Spirito P. Cardiac disease in young trained athletes: insights into methods for distinguishing athlete’s heart from structural heart disease, with particular emphasis on hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995; 91: 1596–1601.
6. 6. Pelliccia A., Maron B.J., Culasso F. i wsp. Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained athletes. Circulation 2000; 102: 278–284.
7. 7. Pelliccia A., Di Paolo F.M., Quattrini F.M. i wsp. Outcomes in athletes with marked ECG repolarization abnormalities. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 152–161.
8. 8. Pelliccia A., Maron B.J., Spataro A. i wsp. The upper limit of physiologic cardiac hypertrophy in highly trained elite athletes. N. Engl. J. Med. 1991; 324: 295–301.
9. 9. Braksator W., Mamcarz A. Echokardiograficzna ocena serca sportowca. W: Tracz W., Podolec P., Hoffman P. (red.). Echokardiografia praktyczna. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 483–496.
10. 10. Sharma S., Elliott P.M., Whyte G. i wsp. Utility of metabolic exercise testing in distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from physiologic left ventricular hypertrophy in athletes. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 864–870.
11. 11. Maron B.J., Udelson J.E., Bonow R.O. i wsp. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 3: hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and other cardiomyopathies, and myocarditis. Circulation 2015; 32: e273–e280.

KOSZYK I. PYTANIE 41

Nieinwazyjne metody stosowane w diagnostyce omdleń

lek. Agnieszka Piątkowska

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wstęp

Metodami nieinwazyjnymi przeprowadza się ocenę początkową pozwalającą dokonać rozpoznania wstępnego u 55–75% pacjentów z omdleniami (wśród osób starszych u 25%). W jej skład wchodzą: dokładny wywiad, badanie przedmiotowe, pomiar ciśnienia tętniczego (RR) w pozycji siedzącej i stojącej, badanie elektrokardiograficzne (EKG). Zależnie od obrazu klinicznego i wyniku oceny wstępnej można zaplanować dalsze badania:

• • masaż zatok tętnic szyjnych u pacjentów powyżej 40. roku życia;
• • badanie echokardiograficzne serca (jeżeli wcześ-niej rozpoznawano chorobę serca lub istnieje podejrzenie choroby organicznej serca i wtórnego do niej omdlenia);
• • próbę ortostatyczną i/lub test pochyleniowy;
• • monitorowanie EKG;
• • konsultację neurologiczną lub psychiatryczną oraz badania biochemiczne, jeśli istnieje podejrzenie utraty przytomności o innej przyczynie;
• • test wysiłkowy.

Wywiad

Celem wywiadu jest dokładne ustalenie okoliczności utraty przytomności i doprecyzowanie, czy istotnie mamy do czynienia z omdleniem.

Czy utrata przytomności jest omdleniem?

Według definicji z wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) z 2009 roku [1], dotyczących diagnostyki i postępowania w omdleniach, omdlenie to utrata przytomności spowodowana przejściowym uogólnionym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzująca się gwałtownym początkiem, krótkim czasem trwania oraz samoistnym całkowitym ustąpieniem. Trzeba sprawdzić, czy:

• • utrata przytomności była całkowita (czy pacjent pamięta moment upadku, czy było to osunięcie się czy też nagły upadek z urazem, np. głowy);
• • była przemijająca, krótkotrwała, z nagłym początkiem (warto uściślić czas trwania utraty przytomności — czy trwa kilkanaście sekund czy kilka minut; bywa, że pacjenci mylą czas omdlenia z czasem trwania osłabienia lub złego samopoczucia);
• • powrót przytomności jest samoistny, całkowity i bez następstw (czy podawano leki?, jakie? osoby starsze często zgłaszają niepamięć wsteczną po utracie przytomności, zatem niepamięć wsteczna nie różnicuje omdlenia i padaczki);
• • u pacjenta nastąpił spadek napięcia mięśniowego.

Czy można określić etiologię?

Analiza etiologii omdlenia obejmuje:

• • okoliczności poprzedzające: pozycję ciała (stojącą, leżącą, siedzącą), wysiłek, okoliczności usposabiające (ciasne, duszne pomieszczenie, silny stres, wzruszenie, ból, nagły ruch głową); pozycja leżąca podczas utraty przytomności skłania do wykluczenia omdlenia wazowagalnego;
• • objawy przedomdleniowe (aura: bóle głowy, nudności, potliwość, uczucie osłabienia, zaburzenia widzenia, uczucie szybkiego bicia [kołatania] lub wolnego bicia [zamierania] serca, ból gardła);
• • wystąpienie i przebieg drgawek (uogólnione ruchy kloniczne czy ograniczone i asynchroniczne ruchy rąk lub nóg — mioklonie), wystąpienie urazu, przygryzienia języka, mimowolnego oddania moczu oraz utrzymywanie się po napadzie senności lub zmęczenia, zblednięcie bądź zaczerwienienie skóry;
• • powrót przytomności — nudności, wymioty, splątanie, osłabienie, bóle mięśni, ból w klatce piersiowej, nietrzymanie moczu bądź stolca.

Czy istnieją przesłanki sugerujące wysokie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonu?

Do takich przesłanek należą:

• • obecność choroby serca;
• • występowanie w rodzinie przypadków nagłej śmierci sercowej, arytmii, omdleń;
• • obecność chorób neurologicznych (parkinsonizm, epilepsja, narkolepsja);
• • choroby metaboliczne (cukrzyca);
• • przyjmowane leki, alkohol.

Do leków najczęściej wywołujących omdlenia lub utratę przytomności należą:

• • leki hipotensyjne (zwłaszcza moczopędne);
• • leki antyarytmiczne;
• • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne;
• • neuroleptyki (pochodne fenotiazyny);
• • leki wydłużające QT (np. niektóre przeciwhistaminowe).

Badanie EKG

Klasyczne 12-odprowadzeniowe badanie EKG jest jednym z badań podstawowych, zwłaszcza w przypadku podejrzenia omdlenia kardiogennego (EKG sugerujące podłoża arytmiczne omdlenia).

Masaż zatok tętnic szyjnych

Masaż zatok tętnic szyjnych pozwala na rozpoznanie nadwrażliwości zatoki szyjnej. Badanie to jest wskazane u pacjentów powyżej 40. roku życia. Polega na masowaniu przez 10 s okolicy zatoki szyjnej, naprzemiennie prawej i lewej tętnicy szyjnej (nigdy obu naraz) podczas ciągłego monitorowania EKG i RR. Masaż powinien być wykonywany zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, ponieważ u około 30% pacjentów reakcja rozwija się tylko w pozycji stojącej.

Diagnostyczne dla nadwrażliwości zatok tętnic szyjnych jest wystąpienie ponad 3-sekundowej pauzy i/lub spadek RR skurczowego przekraczający 50 mm Hg.

Przeciwwskazania: miażdżyca tętnic szyjnych, przebyty epizod przejściowego niedokrwienia móz-gu, udar w ciągu ostatnich 3 miesięcy, szmer nad tętnicą szyjną (z wyjątkiem wykluczenia istotnego zwężenia w badaniu doplerowskim).

Nadwrażliwość zatok tętnic szyjnych w połączeniu z omdleniami pozwalają na rozpoznanie zespołu zatoki szyjnej występującego na ogół u starszych mężczyzn.

Badanie echokardiograficzne serca

Echo serca zwykle wykonuje się w przypadku podejrzenia choroby organicznej serca oraz jeżeli wcześniej była rozpoznawana choroba serca. Sama obecność choroby strukturalnej nie wyklucza omdleń o innej etiologii, na przykład arytmicznej, odruchowej lub ortostatycznej.

Próba ortostatyczna

Próbę ortostatyczną nazywa się również testem aktywnej pionizacji. Wskazaniem do tego badania jest podejrzenie hipotonii ortostatycznej. Pacjent leży przez 3 min, a następnie szybko wstaje z pozycji leżącej. Pomiar ciśnienia wykonuje się przed wstaniem, a następnie przez 3 min ciągłą metodą nieinwazyjną lub co 1 min za pomocą sfingomanometru. Pomiar ciągły może być szczególnie pomocny w przypadkach wątpliwych, podczas szybkich spadków RR (pomiar sfingomanometrem można wykonywać maksymalnie 4/min bez spowodowania zastoju żylnego w kończynie).

Kryteria diagnostyczne: objawowy spadek RR skurczowego o co najmniej 20 mm Hg lub RR rozkurczowego o co najmniej 10 mm Hg bądź też obniżenie RR skurczowego poniżej 90 mm Hg. Bezobjawowe obniżenie RR również można rozważyć jako wynik dodatni, choć w tym przypadku rozpoznanie nie jest pewne.

Monitorowanie zapisu EKG

Optymalną sytuacją diagnostyczną jest wystąpienie omdlenia podczas rejestracji zaburzeń rytmu pozwalające na udowodnienie związku przyczyna–skutek. Udokumentowanie braku zaburzeń rytmu podczas omdlenia pozwala na wykluczenie tej przyczyny omdleń. Diagnostyczne może być również wystąpienie zaburzeń rytmu serca, podczas których nie doszło do omdlenia. Za ekwiwalent omdlenia uznaje się:

• • przedłużoną asystolię trwająca co najmniej 3 s (nie dotyczy młodych wysportowanych osób, bradykardii podczas snu oraz podczas migotania przedsionków, jeśli pacjent przyjmuje leki antyarytmiczne w celu kontroli częstości rytmu komór);
• • okresowo występujący blok przedsionkowo-komorowy typu Mobitz II lub blok III stopnia;
• • szybki częstoskurcz nadkomorowy 160/min przez ponad 32 ewolucji;
• • częstoskurcz komorowy.

Wskazania:

• • monitorowanie szpitalne przyłóżkowe lub telemetryczne — u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka w przypadku podejrzenia arytmicznej przyczyny omdlenia;
• • monitorowanie metodą Holtera 24–48-godzinne lub nawet 7-dniowe — pacjenci z bardzo częstymi omdleniami lub zasłabnięciami (≥ 1/tydz.); badanie przydatne również u pacjentów z bardzo częstymi omdleniami psychogennymi, u których udokumentowanie braku arytmii potwierdza rozpoznanie (w niewyselekcjonowanej grupie przydatne jedynie u 1–2% pacjentów);
• • event recorders (zewnętrzne rejestratory zdarzeń) — rejestrują EKG po wciśnięciu przycisku przez pacjenta, nie mają pamięci wstecznej, są przydatne głównie u pacjentów z kołataniami serca;
• • zewnętrzny loop recorder — urządzenie jest podłączone do pacjenta elektrodami na klatce piersiowej. Po wystąpieniu objawów przedomdleniowych pacjent aktywuje rejestrację. W pamięci urządzenia zachowuje się zapis EKG obejmujący okres 5–15 min przed aktywacją;
• • wszczepialny rejestrator EKG (ILR, implantable loop recorder) jest mniejszym urządzeniem niż stymulator wszczepiany podskórnie w celu rejestracji kanału EKG. Czas pracy urządzenia wynosi 18–24 miesięcy z możliwością rejestracji do kilkudziesięciu minut.

Test pochyleniowy

Patrz KOSZYK 1. PYTANIE 23. (Choroby Serca i Naczyń 2016; 13: 456–459).

Badanie neurologiczne i konsultacja psychiatryczna

Konsultacja neurologiczna jest wskazana u pacjentów:

• • z niejasnym obraz klinicznym niepozwalającym na rozpoznanie konkretnej postaci omdlenia;
• • u których jest konieczne różnicowanie z napadem padaczkowym;
• • z niewydolnością układu autonomicznego.

Niekiedy wykonuje się test pochyleniowy z rejestracją EEG, nie jest to jednak badanie rutynowe.

Konsultacja psychiatryczna jest wskazana w przypadku podejrzenia omdleń psychogennych (tzw. pseudoomdleń, katapleksji i in.).

Test wysiłkowy

Test wysiłkowy jest wskazany w przypadku omdlenia związanego z wysiłkiem fizycznym. Omdlenie podczas wysiłku jest z dużym prawdopodobieństwem omdleniem kardiogennym, po wysiłku — odruchowym. O wyniku dodatnim stanowi wystąpienie omdlenia, głęboka hipotonia ze zmianami w zapisie EKG bądź też blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz II lub blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (również bez omdlenia).

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw diagnostyki i postępowania w omdleniach. Wytyczne dotyczące diagnostyki i postępowania w omdleniach (wersja 2009). Kardiol. Pol. 2009; 67: 12 (supl. 8).

KOSZYK I. PYTANIE 45

Elektrokardiograficzne i echokardiograficzne wskazania do terapii resynchronizującej

dr n. med. Michał Marchel

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wstęp

Terapia resynchronizująca (CRT, cardiac resynchronization therapy) jest nowoczesną metodą leczenia niewydolności serca za pomocą wszczepialnego urządzenia, która znalazła poczesne miejsce w obowiązujących wytycznych [1]. Istota metody polega na uzyskaniu bardziej synchronicznej pracy serca dzięki stymulacji prawej i lewej komory. Prawa komora jest stymulowana przez elektrodę wprowadzoną do światła komory (stymulacja endokardialna), lewa komora — przez elektrodę umieszczoną w żyle serca, wprowadzoną przez zatokę wieńcową (stymulacja epikardialna). Początkowo ten rodzaj stymulacji stosowano wyłącznie u pacjentów ze znacznym powiększeniem lewej komory, upośledzeniem jej kurczliwości i obecnym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, skutkującym dyssynchronią elektryczną i mechaniczną. Obecne wskazania do tej metody, sformułowane w wytycznych European Society of Cardiology (ESC) [1] dotyczących niewydolności serca, podsumowano w tabeli 1.

Tabele 1. Zalecenia dotyczące stymulacji resynchronizującej u pacjentów z niewydolnością serca (HF, heart failure) (zmodyfikowano wg [1])
Zalecenia	Klasa zaleceń	Poziom wiarygodności danych
CRT zaleca się u wykazujących objawy pacjentów z HF, rytmem zatokowym, z szerokością QRS ≥ 150 ms i morfologią LBBB oraz z LVEF ≤ 35%, mimo OMT w celu poprawy objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelności	I	A
CRT należy rozważyć u wykazujących objawy pacjentów z HF, rytmem zatokowym, z szerokością QRS ≥ 150 ms i morfologią inną niż LBBB oraz z LVEF ≤ 35%, mimo OMT w celu poprawy objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelności	IIa	B
CRT zaleca się u wykazujących objawy pacjentów z HF, rytmem zatokowym, z szerokoś- cią QRS 130–149 ms i morfologią LBBB oraz z LVEF ≤ 35%, mimo OMT w celu poprawy objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelności	I	B
CRT można rozważyć u wykazujących objawy pacjentów z HF, rytmem zatokowym, z szerokością QRS 130–149 ms i morfologią inną niż LBBB oraz z LVEF ≤ 35%, mimo OMT w celu poprawy objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelności	IIb	B
CRT, a nie stymulację prawej komory zaleca się u pacjentów z HFrEF niezależnie od klasy NYHA, którzy mają wskazania do stymulacji komorowej oraz wysokiego stopnia blok przedsionkowo-komorowy w celu zmniejszenia chorobowości. Obejmuje to również pacjentów z AF	I	A
CRT należy rozważyć u pacjentów z LVEF ≤ 35% w III–IV klasie NYHA mimo OMT w celu poprawy objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelności, jeśli mają AF oraz QRS ≥ 130 ms, zakładając wysoki odsetek stymulacji dwukomorowej lub spodziewany powrót rytmu zatokowego	IIa	B
U pacjentów z HFrEF, którym wszczepiono klasyczny stymulator lub ICD i doszło do pogorszenia objawów HF mimo OMT z wysokim odsetkiem stymulacji prawokomorowej można rozważyć rozbudowę układu do CRT. Nie dotyczy to pacjentów ze stabilną postacią HF	IIb	B
CRT jest przeciwwskazana u pacjentów z QRS < 130 ms	III	A
CRT (cardiac resynchronization therapy) — terapia resynchronizująca; LBBB (left bundle branch block) — blok lewej odnogi pęczka Hisa; LVEF (left ventricular ejection fraction) — frakcja wyrzutowa lewej komory; OMT (optimal medical treatment) — optymalne leczenie; HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) — niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową; NYHA — New York Heart Association

Wskazania elektrokardiograficzne

Z powodu rozczarowujących doświadczeń stosowania echokardiografii w kwalifikacji do CRT [2] największą rolę, co widać we wskazaniach podsumowanych powyżej, odgrywa obecnie spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne (EKG). Przyjmuje się założenie, że dyssynchronia elektryczna wyrażona poszerzeniem zespołu QRS w wystarczającym stopniu przekłada się na dyssynchronię mechaniczną u tych chorych i jako taka umożliwia kwalifikacje do CRT. Obok szerokości samego zespołu znaczenia mają jego morfologia oraz wiodący rytm (por. tab. 2).

Tabela 2. Zasadność kwalifikacji do stymulacji resynchronizującej zależnie wielkości frakcji wyrzutowej, rytmu oraz morfologii i szerokości QRS u pacjentów z niewydolnością serca (HF, heart failure)
HF, OMT			Rytm	Morfologia QRS	|QRS [ms]|
					< 130	130–149	≥ 150
BRAK wskazań do stałej stymulacji	LVEF (%)	≤ 35	SR	LBBB	III A	I B	I A
		≤ 35	SR	Inna niż LBBB	III A	IIb B	IIa B
		≤ 35 [NYHA III–IV]	AF	Dowolna morfologia	III A	IIa B	IIa B
Wskazania do stałej stymulacji		< 40	SR	Dowolna morfologia	III A	I A	I A
			AF		III A	I A	I A
			Klasa I		Tak
			Klasa IIa		Raczej tak
			Klasa IIb		Raczej nie
			Klasa III		Nie
OMT (optimal medical treatment) — optymalne leczenie; LVEF (left ventricular ejection fraction) — frakcja wyrzutowa lewej komory; SR (sinus rhythm) — rytm zatokowy; LBBB (left bundle branch block) — blok lewej odnogi pęczka Hisa; NYHA — New York Heart Association; AF (atrial fibrillation) — migotanie przedsionków

Wskazania echokardiograficzne

Rola echokardiografii nie sprowadza się wyłącznie do oceny wskazań do CRT (ocena frakcji wyrzutowej lewej komory [LVEF, left ventricular ejection fraction]). Obejmuje również ocenę wymiarów i objętości lewej komory, precyzyjną ocenę lokalizacji zaburzeń kurczliwości, mechanizmu i stopnia nasilenia niedomykalności zastawki mitralnej, asynchronii przedsionkowo-komorowej, międzykomorowej i śródkomorowej. Znaczenie badania echokardiograficznego u pacjenta kwalifikowanego do CRT podsumowano w tabeli 3.

Tabela 3. Znaczenie echokardiografii u pacjentów poddawanych terapii resynchronizującej (CRT, cardiac resynchronization therapy)

Ocena przedzabiegowa

Ocena wielkości jam serca Ocena funkcji skurczowej lewej i prawej komory Precyzyjna ocena odcinkowych zaburzeń kurczliwości lewej komory Ewentualna ocena żywotności miokardium (próba dobutaminowa) Ocena mechanizmu i nasilenia niedomykalności zastawki mitralnej Ocena asynchronii przedsionkowo-komorowej, międzykomorowej i śródkomorowej Ocena potencjalnie najbardziej optymalnej lokalizacji elektrody lewokomorowej (miejsca o najwcześniejszej i najpóźniejszej aktywacji i pobudliwości)

Ocena śródzabiegowa

Ocena lokalizacji elektrod wewnątrzsercowych Ocena powikłań śródzabiegowych (perforacja, tamponada)

Programowanie urządzenia

Optymalizacja opóźnień przedsionkowo-komorowych i międzykomorowych

Follow-up

Wpływ CRT na remodeling lewej komory, funkcję skurczową lewej komory i stopień niedomykalności zastawki mitralnej

Warto podkreślić, że od początku rozwoju CRT duże nadzieje wiązano z oceną echokardiograficzną pod kątem wyłonienia pacjentów, u których szansa odpowiedzi na zastosowaną kosztowną terapię jest bardziej prawdopodobna. Zalecana obecnie kwalifikacja na podstawie danych klinicznych sprawia, że wciąż około 1/3 pacjentów nie odpowiada na CRT poprawą funkcji lewej komory. Trwają badania służące znalezieniu obiektywnych, prostych, powtarzalnych parametrów echokardiograficznych, które mogłyby się znaleźć wśród parametrów predykcyjnych czy rokowniczych. W tym celu stosuje się różne techniki, począwszy od echokardiografii jednowymairowej M-mode, poprzez dwuwymiarową (2D, 2-dimensional), klasyczną echokardiografię doplerowską i doplerowską echokardiogrfię tkankową, a skończywszy na specle-tracking oraz echokardiografii trójwymiarową (3D, 3-dimensional). Zaproponowano [3, 4] wiele różnych parametrów (por. tab. 4); niestety, w odniesieniu do żadnego z nich wciąż nie potwierdzono znaczenia w prospektywnym badaniu wieloośrodkowym. Dlatego w aktualnych wytycznych podkreśla się, że dotychczas nie wykazano, aby ocena dyssynchronii w badaniach obrazowych przyczyniała się do lepszej kwalifikacji pacjentów do CRT [1].

Tabela 4. Wybrane proponowane parametry echokardiograficzne stosowane w ocenie dyssynchronii lewej komory (LV, left ventricle) (na podstawie [3, 4])
Parametr	Punkt odcięcia
Klasyczna echokardiografia
Opóźnienie skurczu ściany tylnej w stosunku do przegrody międzykomorowej (M-mode)	> 130 ms
Czas przedwyrzutowy LV	> 140 ms
Różnica czasu przedwyrzutowego w aorcie i pniu płucnym (dopler pulsacyjny)	> 40 ms
Techniki tkankowej echokardiografii doplerowskiej
Czas do maksymalnej prędkości ruchu mięśnia 4 podstawnych segmentów	Dyspersja > 65 ms
Czas do maksymalnej prędkości ruchu mięśnia 6 podstawnych segmentów	Dyspersja > 110 ms
Czas do maksymalnej prędkości ruchu mięśnia 6 podstawnych i 6 środkowych segmentów	Odchylenie standardowe > 33 ms
Czas do początku ruchu mięśnia w 3 podstawnych segmentach (przegrodowym, bocznym i tylnym)	Dyspersja > 60 ms
Techniki speckle-tracking
Czas do maksymalnego okrężnego przemieszczenia 2 podstawnych segmentów (przegrodowy i tylny)	Dyspersja > 130 ms
Czas do maksymalnego podłużnego przemieszczenia 12 podstawnych i środkowych segmentów	Odchylenie standardowe > 60 ms
Opóźnienie przegrodowo-tylne oceniane jako okrężne przemieszczenie	> 130 ms
Techniki 3D
Wskaźnik dyssynchroni skurczowej 16 segmentów LV	> 10%
3D (3-dimensional) — trójwymiarowa

Podsumowanie

Należy przyjąć, że pacjenci z objawową niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF heart failure with reduced ejection fraction) (LVEF < 40%), u których istnieją wskazania do stałej stymulacji z powodu wysokiego stopnia bloku przedsionkowo-komorowego, a także osoby bez klasycznych wskazań do stymulacji z powodu bradykardii, optymalnie leczeni farmakologicznie, u których oczekiwany czas przeżycia przekracza rok, a LVEF nie przekracza 35% i zespoły QRS są istotnie poszerzone (> 150 ms), powinni być poddani CRT.

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. i wsp. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Kardiol. Pol. 2016; 74: 1037–1147.
2. 2. Chung E.S., Leon A.R., Tavazzi L. i wsp. Results of the predictors of response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008; 117: 2608–2616.
3. 3. Gorcsan J. III, Abraham T., Agler D.A. i wsp. Echocardiography for cardiac resynchronisation therapy: recommendations for performance and reporting — a report from the American Society of Echocardiography Dyssunchrony Writing Group endores by the Heart Rhyhm Society. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008; 21: 191–213.
4. 4. Mor-Avi V., Lang R.M., Badano L.P. i wsp. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on metho-dology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2011; 12: 167–205.

KOSZYK I. PYTANIE 98

Farmakoterapia kardiologiczna u osób w podeszłym wieku

dr n. med. Michał Marchel, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Filipiak

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 403–406

Wstęp

Zapadalność na schorzenia układu sercowo-naczyniowego zwiększa się z wiekiem. Dotyczy to nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu serca, a także niewydolności serca. Starszy wiek pozostaje jednym z podstawowych niemodyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Wśród pacjentów po 65. roku życia niewydolność serca jest pierwszą przyczyną hospitalizacji, a średni wiek pacjentów z tym rozpoznaniem w krajach europejskich wynosi 74 lata [1]. W codziennej praktyce kardiologicznej często spotyka się pacjentów w starszym wieku z licznymi chorobami współistniejącymi. Obecna wiedza o zasadach postępowania w chorobach układu sercowo-naczyniowego, znajdująca wyraz we wciąż uaktualnianych wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych, pochodzi głównie z wyników dużych badań klinicznych. Metodologia tych badań, gwarantująca reprezentatywność, powtarzalność, dobrą współpracę z pacjentami włączonymi do badania klinicznego oraz odpowiednią moc statystyczną wyników, skutkuje między innymi tendencją do włączania do badań klinicznych pacjentów młodszych w stosunku do ogólnej populacji, znanych z codziennej praktyki. Jest to jeden z powodów niepełnej wiedzy o postępowaniu z tymi chorymi, a w każdym razie nie zawsze jest ona oparta na rzetelnych danych naukowych.

Specyfika populacji pacjentów w podeszłym wieku

Nie ma jednego kryterium określającego podeszły wiek. W klasycznym ujęciu za pacjenta w podeszłym wieku uważano chorego, który przekroczył 65. rok życia [2]. Według kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia starość to wiek powyżej 60 lat [3]. Obecnie człowiek w tym wieku to często osoba w pełni sprawna, aktywna fizycznie, często również zawodowo, nierzadko u szczytu kariery. Uwzględniając zmiany społeczne, w takiej sytuacji należałoby raczej mówić o wieku starszym, a określenie „podeszły wiek” zarezerwować dla pacjentów po 80. roku życia. Choć i w tej grupie bywają osoby w znakomitej biologicznie formie.

Przy wyborze leczenia farmakologicznego w populacji pacjentów w podeszłym wieku należy uwzględnić specyfikę tej grupy. Wyraża się ona między innymi częstszym niż w młodszej populacji występowaniem chorób współistniejących, gorszą funkcją nerek, zaburzeniami wchłaniania i metabolizowania leków oraz nierzadko koniecznością terapii wielolekowej. Ponadto zazwyczaj są to pacjenci o zmniejszonej aktywności fizycznej, mniejszej mobilności, z zaburzeniami psychosomatycznymi, a także zwykle o niższym statusie ekonomicznym. Wiele tych odrębności i ich konsekwencje podsumowano w tabeli 1.

Tabela 1. Specyfika pacjentów w podeszłym wieku w kontekście farmakoterapii kardiologicznej
Odrębności	Konsekwencje
Zaburzenia funkcji nerek (obniżone przesączanie kłębuszkowe) Zaburzenia wchłaniania	Zmieniony metabolizm leków Większe nasilenie działań niepożądanych
Liczne choroby współistniejące	Częsta konieczność polipragmazji
Zaburzenia pamięci Zaburzenia nastroju	Gorsza współpraca pacjenta z lekarzem
Zmniejszona aktywność fizyczna	Mniejsza skuteczność pozafarmakologicznych metod terapii
Niższy status ekonomiczny Zmniejszona mobilność	Mniejsza dostępność do nowoczesnych metod leczenia

W starszym wieku dochodzi do postępujących zmian w układzie sercowo-naczyniowym niezależnie od starzenia się całego organizmu. Dotyczy to budowy i czynności mięśnia sercowego (nasilenie przerostu i sztywności ścian lewej komory, z towarzyszącym spadkiem jej podatności, względne zwiększenie objętości przedsionków, skutkujące tendencją do nadkomorowych zaburzeń rytmu serca), naczyń (zwiększenie ich sztywności i akceleracja procesów miażdżycowych), a także przeregulowania mechanizmów kontrolnych układu krążenia (zwiększenie napięcia współczulnego, nasilenie katabolizmu kosztem procesów anabolicznych na poziomie tkankowym). Zjawiska te podsumowano w tabeli 2.

Tabela 2. Odrębności patofizjologiczne układu sercowo-naczyniowego u osób w podeszłym wieku

Zwiększenie grubości ściany lewej komory

Zwiększenie wymiarów lewego przedsionka

Nasilenie fizjologicznych niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych

Nasilenie włóknienia i zmian degeneracyjnych zastawek serca

Dysfunkcja śródbłonka

Akceleracja procesów miażdżycowych

Zwiększenie grubości kompleksu intima-media

Zwiększenie sztywności i zmniejszenie podatności naczyń

Zmniejszenie fizjologicznej zmienności częstości rytmu serca

Zwiększenie aktywności współczulnej

Nasilenie katabolizmu

Odrębności farmakoterapii u pacjentów w podeszłym wieku na przykładzie nadciśnienia tętniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego w grupie pacjentów w podeszłym wieku nie odbiega zasadniczo od terapii w młodszej populacji. Obowiązujące w Polsce wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego [4] przypominają o korzyściach z obniżania ciśnienia także i w tej grupie chorych, podkreślono w nich jednak pewne odmienności. W wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego rekomenduje się zastosowanie długodziałających tiazydopodobnych leków moczopędnych oraz antagonistów wapnia jako leków pierwszego rzutu w farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. W tym kontekście w dalszej kolejności wymieniono inhibitory konwertazy angiotensyny oraz sartany. W świetle cytowanego dokumentu w grupie pacjentów po 80. roku życia nie jest błędem rozpoczynanie leczenia dopiero wtedy, gdy ciśnienie skurczowe przekracza 160 mm Hg i obniżanie jego wartości nie bardziej niż do 150 mm Hg. Podkreślono zarazem konieczność indywidualizacji terapii oraz uwzględniania nie tylko wieku metrykalnego, ale przede wszystkim biologicznego (tab. 3).

Tabela 3. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów w podeszłym wieku (zmodyfikowano wg [4])

Zalecane 4 podstawowe grupy leków: leki moczopędne, antagoniści wapnia, inhibitory ACE lub sartany

Mniejsze dawki początkowe i bardziej stopniowe ich zwiększanie

Leczenie można rozpoczynać przy wartościach SBP ≥ 140 mm Hg i dążyć do jego obniżenia < 140 mm Hg, kontrolując zwiększone ryzyko działań niepożądanych

U pacjentów po 80. rż. farmakoterapię należy rozpoczynać przy wartościach SBP ≥ 160 mm Hg i dążyć do jego obniżenia < 150 mm Hg

W indywidualnej decyzji o leczeniu powinno się uwzględnić wiek biologiczny

ACE (angiotensin-converting enzyme) — konwertaza angiotensyny; SBP (systolic blood pressure) — skurczowe ciśnienie tętnicze

Stosunkowo nieliczne są dowody z kręgu EBM (evidence-based medicine; medycyna oparta na faktach) dotyczące zasad leczenia nadciśnienia tętniczego u osób w podeszłym wieku. W badaniu HYVET indapamid w tej grupie chorych wydłużał życie (ograniczenie śmiertelności całkowitej o 21%) i zmniejszał ryzyko niewydolności serca (obniżenie ryzyka względnego o 64%). Korzyści ze stosowania indapamidu SR optymalizowanego dołączeniem perindoprilu potwierdzono także zarówno w badaniu HYVET-extension (istotna redukcja liczby udarów mózgu już po roku leczenia), jak i HYVET-ABPM (bardzo dobry całodobowy profil kontroli hipotensyjnej przy podawaniu indapamidu SR w tej grupie pacjentów).

Nasilenie działań niepożądanych

Podejmując się leczenia pacjentów w starszym wieku, należy pamiętać o znacznie zwiększonym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych. Typowym i powszechnie spotykanym działaniem niepożądanym leków stosowanych w przewlekłej niewydolności serca jest hipotonia [5] — w omawianej populacji często objawowa, nierzadko z groźnymi konsekwencjami (zasłabnięcia, urazy, przednerkowa niewydolność nerek, zaburzenia elektrolitowe). Zdecydowana większość leków rekomendowanych w terapii niewydolności serca to leki, które niejako „przy okazji” obniżają ciśnienie tętnicze. O części z nich jest mowa powyżej w kontekście leczenia hipotensyjnego, bo często pierwotnie jako takie je zarejestrowano. Z czasem okazało się, że korzyści z ich stosowania daleko wykraczają poza prosty efekt obniżenia ciśnienia [1, 5]. Natomiast u osób w podeszłym wieku efekt ten na nowo wysuwa się na pierwszy plan. Typowe działania niepożądane leków sercowo-naczyniowych nasilające się w tej populacji przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Typowe działania niepożądane powszechnie stosowanych leków w farmakoterapii kardiologicznej spotykane u pacjentów w podeszłym wieku
Działanie niepożądane	Leki
Hipotonia	Beta-adrenolityki
	Inhibitory ACE
	Sartany
	Antagoniści wapnia
	Antagoniści aldosteronu
	Leki moczopędne
Bradykardia	Beta-adrenolityki
	Glikozydy naparstnicy
Zaburzenia funkcji nerek	Inhibitory ACE
	Sartany
	Antagoniści aldosteronu
Hiperkaliemia	Inhibitory ACE
	Sartany
	Antagoniści aldosteronu
Hipokaliemia	Leki moczopędne
Krwawienia	Leki przeciwzakrzepowe
	Leki przeciwpłytkowe
Hepatotoksyczność/miopatie	Leki hipolipemizujące
Zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia)	Leki moczopędne
ACE (angiotensin-converting enzyme) — konwertaza angiotensyny

Podsumowanie

Zasady leczenia farmakologicznego pacjentów w podeszłym wieku zasadniczo nie odbiegają od standardu postępowania wyznaczonego w obowiązujących wytycznych. Pacjent z tej grupy to często chory, który inaczej odczuwa oraz w inny sposób zgłasza czy opisuje występujące objawy, dlatego nierzadko wymaga także zmodyfikowanych zasad diagnozowania chorób serca. Należy mieć zatem na uwadze wszystkie wymienione powyżej odrębności patofizjologiczne dotyczące chorób współistniejących oraz uwarunkowań społecznych i ekonomicznych, starając się jednocześnie zapewnić maksymalny dostęp do nowoczesnego leczenia wszystkim chorym, także i tym metrykalnie w podeszłym wieku.

PIŚMIENNICTWO

1. 1. McMurray J.J.V., Adamopoulos S., Anker S.D. i wsp. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur. Heart J. 2012; 33: 1787–1847.
2. 2. Perk J., De Backer G., Gohlke H. i wsp. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur. Heart J. 2012; 33: 1635–1701.
3. 3. Schwarz J.B., Zipes D.P. Cardiovascular disease in the elderly. W: Zipes D.P., Braunwald E. (red). Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. W.B. Saunders, Philadelphia 2005: 1925–1949.
4. 4. Widecka K., Grodzicki T., Narkiewicz K. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze 2011; 15: 55–82.
5. 5. Gottdiener J.S., Arnold A.M., Aurigemma G.P. i wsp. Predictors of congestive heart failure in the elderly: the Cardiovascular Health Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 1628–1637.

KOSZYK I. PYTANIE 88

Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży i kobiet karmiących piersią

dr n. med. Ludwina Szczepaniak-Chicheł

Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest problemem w 7–10% ciąż i wiąże się z istotnie zwiększonym ryzykiem powikłań i zgonu matki i dziecka. Ogólnie populację kobiet w ciąży można podzielić na dwie grupy — kobiet z NT, które zaszły w ciążę (NT uprzednio występujące lub, inaczej, przewlekłe) oraz kobiet, u których NT rozwinęło się w drugiej połowie ciąży, najprawdopodobniej wskutek nieprawidłowości w rozwoju lub funkcjonowaniu łożyska (NT indukowane ciążą). Obowiązującą klasyfikację NT w okresie ciąży według ostatnich wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015 roku przedstawiono w tabeli 1 [1].

Tabela 1. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego (NT) w okresie ciąży według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku (źródło [1])
Rodzaj NT w okresie ciąży	Definicja
NT występujące uprzednio	BP ≥ 140/90 mm Hg występujące przed ciążą lub rozwijające się przed 20. tc. i utrzymujące się po 12 tyg. od rozwiązania
NT indukowane ciążą	Rozwija się po upływie 20. tc. i ustępuje do 12 tyg. od rozwiązania
Stan przedrzucawkowy (preeclampsia) Terminy dotyczące zespołów powikłań związanych z NT w okresie ciąży, które obecnie obejmuje definicja stanu przedrzucawkowego: • zespół HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) zaburzenia układu krzepnięcia, upośledzenie funkcji wątroby, małopłytkowość • rzucawka (eclampsia), czyli pojawienie się objawów dysfunkcji OUN (zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia)	NT — BP ≥ 140/90 mm Hg (średnia z ≥ 2 pomiarów w odstępie ≥ 4 h, a jeśli BP ≥ 160/110 mm Hg, to w odstępie minut) oraz pojawienie się de novo któregokolwiek z następujących objawów: • białkomocz (≥ 300 mg/d., białko/kreatynina ≥ 1 w teś-cie paskowym) • trombocytopenia (< 100 tys./μl); • pogorszenie funkcji nerek (kreatynina > 1,1 mg/dl lub podwojenie kreatyniny w CKD) • upośledzenie funkcji wątroby (wzrost AlAT, AspAT do wartości 2 × norma) • obrzęk płuc • objawy ze strony OUN • zaburzenia widzenia
Uprzednio występujące NT z nałożonym stanem przed-rzucawkowym	Uprzednio występujące NT, w którym po 20. tc. następuje dalszy wzrost BP oraz pojawiają się inne objawy świadczące o wystąpieniu stanu przedrzucawkowego (wymienione wyżej)
NT niedające się sklasyfikować przed porodem	NT stwierdzono po raz pierwszy po 20. tc., bez innych objawów stanu przedrzucawkowego, a wcześniejsze wartości BP są nieznane lub niepewne; rozpoznanie to należy zweryfikować po upływie 12 tyg.i po porodzie (ustąpiło — NT indukowane ciążą, utrzymuje się — NT uprzednio istniejące)
BP (blood pressure) — ciśnienie tętnicze; tc. — tydzień ciąży; CKD (chronic kidney disease) — przewlekła choroba nerek; AlAT (alanine aminotransferase) — aminotransferaza alaninowa; AspAT (aspartate aminotransferase) — aminotransferaza asparaginianowa; OUN — ośrodkowy układ nerwowy

Z praktycznego punktu widzenia należy pamiętać, że u kobiety z NT uprzednio istniejącym może się ono nałożyć na powikłania w obrębie łożyska i NT indukowane ciążą ze stanem przedrzucawkowym (tab. 1), jak również o tym, że NT uprzednio istniejące może być nadciśnieniem pierwotnym albo wtórnym. Najczęściej występującą postacią NT wtórnego w okresie ciąży jest w praktyce przewlekła choroba nerek (CKD, chronic kidney disease). Wtórne NT zwykle wymaga intensywniejszego monitorowania stanu pacjentki, większej liczby i większych dawek leków hipotensyjnych, wiąże się ze znacznie wyższym ryzykiem powikłań i cechuje je gorsze rokowanie niż NT pierwotne, które u kobiet w wieku rozrodczym jest zwykle nadciśnieniem 1. stopnia (łagodnym). W związku z tym, jeśli nie dojdzie do nałożenia się NT indukowanego ciążą, to w większości przypadków NT wtórne można dobrze kontrolować przez cały okres ciąży za pomocą tylko jednego leku hipotensyjnego. W przypadku guza chromochłonnego nadnerczy lub nadciśnienia naczyniowo-nerkowego rozpoznanych w okresie ciąży — rzadko występujących, ale spotykanych postaci NT wtórnego — wska-zane jest leczenie operacyjne lub angioplastyka w II trymestrze ze względu na ciężki przebieg i bardzo duże ryzyko ciężkich powikłań dla matki i płodu w przypadku odstąpienia od terapii. Ze względu na problemy diagnostyczne i terapeutyczne u kobiet w ciąży optymalnym postępowaniem jest przeprowadzenie diagnostyki w kierunku postaci wtórnych NT przed ciążą.

Granica między prawidłowym ciśnieniem tętniczym (BP, blood pressure) a NT oraz technika pomiaru u kobiet w ciąży ogólnie jest taka sama jak w populacji ogólnej. W pomiarach gabinetowych należy wykonać co najmniej dwa pomiary na dwóch odrębnych wizytach ze średnim wynikiem ≥ 140/90 mm Hg, ale w przypadku, kiedy wartości BP są duże (> 170/110 mm Hg) i mogą zagrażać bezpieczeństwu ciąży, wystarczy 6-godzinna przerwa między pomiarami. Mierząc BP u kobiety w ciąży, należy pamiętać o możliwości wystąpienia zespołu żyły głównej dolnej oraz o predyspozycji w ciąży do tachykardii indukowanej relatywnie niewielkim wysiłkiem fizycznym, dlatego w przypadku pomiaru w pozycji leżącej konieczne są ułożenie bardziej na lewym boku oraz odpowiednio długi czas odpoczynku przed pomiarem. Weryfikacji rozpoznania, w tym wykluczeniu efektu „białego fartucha” oraz kontroli wartości BP, służą pomiary domowe lub — metoda bardziej obiektywna i zalecana w okresie ciąży — 24-godzinne automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego w warunkach ambulatoryjnych (ABPM, ambulatory blood presssure monitoring).

Istnieją dane odnośnie do prawidłowych wartości BP dotyczące pomiaru metodą ABPM w poszczególnych trymestrach ciąży niepowikłanej, cytowane na przykład w wytycznych European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) [2], ale należy je traktować jako optymalne, w przypadku ich przekroczenia częściej kontrolować stan kobiety w ciąży, natomiast decyzję o rozpoznaniu lub farmakoterapii, zwłaszcza w przypadku NT uprzednio istniejącego, podejmować wtedy, gdy wartości BP osiągną progi ustalone dla populacji ogólnej uznane przez PTNT. W załącznikach do tekstu wytycznych PTNT można znaleźć rekomendacje dotyczące sfigmomanometrów i aparatów holterowskich, które maja walidację lub dane z badań do stosowania w okresie ciąży [1].

Według wytycznych PTNT moment, w którym należy rozpocząć farmakoterapię hipotensyjną w okresie ciąży, zależy od rodzaju NT w ciąży:

• • w przypadku NT uprzednio istniejącego przy wartościach ≥ 140/90 do 149/95 mm Hg należy zalecić postępowanie niefarmakologiczne (absolutny zakaz spożywania alkoholu i palenia tytoniu, ograniczenie aktywności fizycznej; nie należy zalecać ograniczenia spożycia soli), farmakoterapia jest wskazana dopiero jeśli BP wynosi ≥ 150/95 mm Hg;
• • w przypadku NT wywołanego ciążą leki należy podać już przy BP ≥ 140/90 mm Hg;
• • wartości skurczowego BP ≥ 170 mm Hg lub rozkurczowego BP ≥ 110 mm Hg są wskazaniem do hospitalizacji;
• • monitorowanie skuteczności leczenia optymalnie jest prowadzić na podstawie wyników ABPM (normy jak dla populacji ogólnej) ze względu na dużą zmienność w pomiarach domowych i często spotykany efekt „białego fartucha” [1].

W wytycznych ESH/ESC dodatkowo zaleca się szybsze wdrożenie farmakoterapii (od 140/90 mm Hg),jeśli NT uprzednio istniejące jest NT objawowym, z powikłaniami narządowymi (zwłaszcza upośledzoną funkcją nerek) lub NT wtórnym [2].

Jeżeli kobietę z NT leczono farmakologicznie przed zajściem w ciążę, to w I trymestrze leki hipotensyjne należy odstawić (NT łagodne) lub zmniejszyć ich liczbę/dawkę (umiarkowane lub ciężkie NT). W pierwszej połowie ciąży BP fizjologicznie się obniża, również u kobiet z NT uprzednio istniejącym, dlatego kontrolowanie łagodnego NT w pierwszej połowie ciąży często jest możliwe wyłącznie metodami niefarmakologicznymi.

Wybór leku hipotensyjnego w okresie ciąży wymaga nie tylko uwzględnienia siły hipotensyjnej zalecanego leku, ale także bezpieczeństwa jego stosowania z punktu widzenia rozwoju płodu. W najnowszych wytycznych PTNT z 2015 roku sugeruje się stosowanie u kobiet z NT w okresie ciąży następujących leków:

• • od I trymestru: metyldopy, labetalolu (lek nieobecny na polskim rynku farmaceutycznym, ale dostępny w ramach importu docelowego);
• • od II trymestru: winianu metoprololu, nifedipiny o przedłużonym uwalnianiu (lek nieobecny na polskim rynku farmaceutycznym, ale dostępny w ramach importu docelowego), nitrendipiny, werapamilu — wymienionych w kolejności preferencji;
• • jako lek IV rzutu można rozważyć dihydralazynę (lek nieobecny na polskim rynku farmaceutycznym, ale dostępny w ramach importu docelowego) [1].

W sytuacjach zagrażającego życiu, ciężkiego i niekontrolowanego lekami doustnymi NT można zastosować nitroglicerynę we wlewie dożylnym (i.v., intravenous), labetalolu i.v., ewentualnie urapidilu i.v. Stosowanie nitrogliceryny w praktyce jest ograniczone przez zjawisko tachyfilaksji możliwe do uniknięcia dzięki stosowanie leku z kilkugodzinnymi przerwami w ciągu doby. Konieczna jest także profilaktyka przeciwdrgawkowa z zastosowaniem siarczanu magnezu i.v. wykazującego również działanie hipotensyjne.

Dawkowanie i krótką charakterystykę leków hipotensyjnych stosowanych w okresie ciąży przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Krótka charakterystyka podstawowych leków hipotensyjnych zalecanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego (NT) w okresie ciąży
Lek hipotensyjny	Dawkowanie	Uwagi
alfa-metyldopa	p.o. 3–4 × 250–500 mg/d. (maks. 4 g/d.)	Lek I rzutu w NT w okresie ciąży Bezpieczny w każdym trymestrze ciąży DN u matki: senność, bóle i zawroty głowy, koszmary senne, stany depresyjne, wysypka skórna, objawy parkinsonizmu w przypadku stosowania dużych dawek, bardzo rzadko uszkodzenie wątroby
winian metoprololu	p.o. 2–3 × 25–50 mg/d. (maks. 200 mg/d.)	Lek bezpieczny od II trymestru ciąży Stosowany w I trymestrze zwiększa ryzyko bradykardii u płodu i małej masy urodzeniowej u dziecka DN u matki: bradykardia, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, omdlenia, skurcz oskrzeli, zespół Raynauda
werapamil	p.o. 3–4 × 40–80 mg/d. (maks. 480 mg/d.)	Można stosować od II trymestru ciąży (w I trymestrze może zwiększać ryzyko wad rozwojowych u płodu) Często łączony z fenoterolem (ogranicza tachykardię) Nie należy łączyć z beta-adrenolitykami — ryzyko bradykardii DN u matki: bradykardia, bóle głowy, obrzęki kostek, uderzenia gorąca, zaczerwienienie skóry, zawroty głowy
nitrendipina	p.o. 2–3 × 5–20 mg/d.	Można stosować od II trymestru ciąży (w I trymestrze może zwiększać ryzyko wad rozwojowych) DN u matki: nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego oraz tachykardia, ból głowy, zawroty głowy, nagłe zaczerwienienie twarzy, obrzęki obwodowe, wysypka Ostrożnie w przypadku jednoczesnego podawania MgSO4 i.v. — synergistyczne działanie hipotensyjne
labetalol	p.o. 2 × 100–200 mg/d. (maks. 0,4–1,6 g/d.) i.v. w infuzji 1–2 mg/min. z ew. zwiększeniem dawki (maks. 160 mg/h)	Niedostępny w Polsce Możliwe sprowadzenie w ramach importu docelowego z innych krajów UE Lek silniejszy hipotensyjnie od alfa-metyldopy Można stosować od I trymestru (wg wytycznych brytyjskich lek I rzutu w NT w okresie ciąży) DN u matki: bóle głowy, bradykardia, zawroty głowy, przejściowy wzrost transaminaz, spazm oskrzelowy DN u noworodka: miernie nasilona hipotensja i bradykardia
DN — działania niepożądane; p.o. (per os) — doustnie; i.v. (intravenous) — dożylnie; UE — Unia Europejska

Bezwzględnie przeciwwskazane w okresie ciąży są leki z grup inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora dla angiotensyny II oraz diltiazem ze względu na ich znane działanie teratogenne. Jako bezwzględnie przeciwwskazane wymieniono też w polskich wytycznych antagonistów aldosteronu i inhibitory reniny ze względu na zbliżony mechanizm działania (wpływ na układ renina–angiotensyna–aldosteron), dlatego prawdopodobne są podobne powikłania dla płodu [1]. Diuretyki tiazydowe według niektórych wytycznych można stosować w wyjątkowych sytuacjach w przewlekłym NT jako kontynuację leczenia sprzed ciąży, natomiast włączanie ich w trakcie ciąży nie jest wskazane, zwłaszcza w stanie przedrzucawkowym, ponieważ wówczas mogą dodatkowo zmniejszyć objętość wewnątrz-naczyniową i pogłębić już obecne upośledzenie prze-pływu maciczno-łożyskowego w preeklampsji. Niepokojący jest raportowany w czasopismach neurologicznych wzrost ryzyka schizofrenii u dzieci z ciąż, podczas których podawano leki z tej grupy — dlatego w polskich wytycznych się ich nie zaleca [3].Diuretyki pętlowe są wskazane tylko w specyficznych sytuacjach, takich jak ciężka niewydolność serca, obrzęk płuc czy oliguria.

Sięgając do wytycznych amerykańskich, kanadyjskich czy brytyjskich, można znaleźć informacje na temat innych leków hipotensyjnych, co do których stosowania w okresie ciąży istnieją doniesienia z pojedynczych doniesień naukowych, ale ich zastosowania nie skomentowano w obowiązujących wytycznych PTNT czy ESH/ESC [4–7].

Jedyną udowodnioną metodą prewencji wystąpienia stanu przedrzucawkowego u kobiet obciążonych czynnikami ryzyka jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75–150 mg/dobę od 12. tygodnia ciąży do rozwiązania. Trwają badania nad zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej podawanej podskórnie w określonych sytuacjach szczególnych.

Na temat stopnia przenikania leków hipotensyjnych do mleka kobiet karmiących i wpływu na rozwój noworodka i niemowlęcia istnieje niewiele danych. W badaniach przeprowadzonych w ramach krótkotrwałej obserwacji nie stwierdzono występowania działań niepożądanych metyldopy i dihydralazyny, spośród beta-adrenolityków zaleca się propanolol i labetalol, a w odniesieniu do antagonistów wapnia brakuje danych. Przeciwwskazane są inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany, antagoniści aldosteronu i inhibitory reniny (niebezpieczeństwo powikłań nerkowych u noworodka) oraz, dodatkowo, również diuretyki ze względu głównie na ich wpływ ograniczający laktację u kobiety. Ogólnie podczas karmienia piersią zaleca się kontynuację terapii hipotensyjnej lekami zalecanymi podczas ciąży z dostosowaniem ich dawek do popołogowych wartości BP u kobiety, zwykle mniejszych niż pod koniec ciąży.

Należy pamiętać że wystąpienie NT indukowanego ciążą, a zwłaszcza stanu przedrzucawkowego, stanowi czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego dla kobiety na przyszłość — zwiększa ryzyko NT niezwiązanego z ciążą, choroby niedokrwiennej serca, choroby zakrzepowo-zatorowej, CKD, udaru mózgu, zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, jak również wystąpienia NT u potomstwa, w tym NT indukowanego ciążą u płci żeńskiej.

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Tykarski A., Narkiewicz K., Gaciong Z. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2015; 1: 1–70.
2. 2. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens. 2013; 31: 1925–1938.
3. 3. Sørensen H.J., Mortensen E.L., Reinisch J.M. i wsp. Do hypertension and diuretic treatment in pregnancy increase the risk of schizophrenia in offspring? Am. J. Psychiatry 2003; 160: 464–468.
4. 4. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). RCOG Press, London 2010 August, Revised 2011.
5. 5. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet. Gynecol. 2013; 122: 1122–1131.
6. 6. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C. i wsp. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM). ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2011; 32: 3147–3197.
7. 7. Al Khaja K.A., Sequeira R.P., Alkhaja A.K., Damanhori A.H. Drug treatment of hypertension in pregnancy: a critical review of adult guideline recommendations. J. Hypertens. 2014; 32: 454–463.

KOSZYK I. PYTANIE 58

Farmakologiczne leczenie poprawiające rokowanie w stabilnej chorobie wieńcowej

lek. Michalina Galas

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wstęp

Poprawa rokowania oraz zmniejszenie dolegliwości dławicowych to główne cele leczenia stabilnej choroby wieńcowej (CAD, coronary artery disease). Optymalna farmakoterapia wraz z modyfikacją stylu życia mogą wpływać na zmniejszenie progresji miażdżycy, stabilizację blaszek miażdżycowych dzięki działaniu przeciwzapalnemu oraz zapobieganie zakrzepicy w przypadku pęknięcia lub erozji blaszki poprzez hamowanie aktywności płytek krwi. Ma to swoje przełożenie na ograniczenie śmiertelności, zmniejszenie częstości występowania zawałów serca i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych (CV, cardiovascular) oraz ograniczaniu rozwoju dysfunkcji mięśnia sercowego.

W obowiązujących standardach leczenia stabilnej CAD Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) z 2013 roku wskazano trzy grupy leków poprawiających rokowanie w tej grupie pacjentów: leki antyagregacyjne, statyny, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE, angiotensin-converting enzyme) (tab. 1) [1].

Tabela 1. Zalecenia dotyczące farmakoterapii w prewencji incydentów u chorych ze stabilną chorobą wieńcową (CAD, coronary artery disease) na podstawie wytycznych European Society of Cardiology z 2013 roku
Zalecenia	Klasa zaleceń	Poziom wiarygodności danych
U wszystkich pacjentów ze stabilną CAD zaleca się małą dawkę ASA	I	A
W przypadku nietolerancji ASA jako lek alternatywny wskazano klopidogrel	I	B
U wszystkich pacjentów ze stabilną CAD zaleca się statynę	I	A
Zaleca się stosowanie inhibitorów ACE (lub ARB) w przypadku występowania innych stanów (np. niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca)	I	A
ACE (angiotensin-converting enzyme) — konwertaza angiotensyny; ARB (angiotensin receptor blocker) — antagonista receptora angiotensynowego; ASA (acetylisalicylic acid) — kwas acetylosalicylowy

Leczenie przeciwpłytkowe

Stosowanie leków przeciwpłytkowych obniża ryzyko zakrzepicy naczyń wieńcowych i jest zalecane bezterminowo u wszystkich pacjentów z udokumentowaną CAD. Podstawą tego rodzaju farmakoterapii pozostaje kwas acetylosalicylowy (ASA, acetylsalicylic acid) zalecany w dawce 75–150 mg/dobę (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Jego działanie antyagregacyjne polega na nieodwracalnym zahamowaniu aktywności cyklooksygenazy 1 (COX-1, cyclooxygenase 1), a tym samym zablokowaniu wytwarzania tromboksanu A2 — substancji silnie pobudzającej płytki krwi i kurczącej naczynia. Długotrwałe przyjmowanie małej dawki (≥ 75 mg/d.) całkowicie hamuje COX-1, zmniejszając jednocześnie zależne od dawki ryzyko działań niepożądanych leku, tj. uszkodzenia błony śluzowej żołądka i krwawienia z przewodu pokarmowego czy śródczaszkowego.

W przypadku nietolerancji ASA lub przeciw-wskazań do jego stosowania, tj. aktywnego krwawienia w przebiegu choroby wrzodowej, skazy krwotocznej, astmy aspirynowej czy uczulenia na salicylany, alternatywnym lekiem przeciwpłytkowym jest klopidogrel w dawce 75 mg/dobę (I B). Jest on pochodną tienopirydyny, niekompetycyjnie hamującą aktywność receptora adenozynodifosforanu (ADP, adenosine diphosphate). Podstawą wskazań do stosowania klopidogrelu w stabilnej dławicy piersiowej są głównie wyniki badania CAPRIE (A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events).

W przypadku występowania objawów niepo-żądanych ze strony przewodu pokarmowego po ASA, zamiast zastępować lek pochodną tienopirydyny, można zalecić choremu przejmowanie inhibitora pompy protonowej w standardowych dawkach.

Prasugrel i tikagrelor są antagonistami receptora P2Y12 wywołującymi silniejsze zahamowanie czynności płytek niż klopidogrel. Stwierdzono, że u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowym zarówno prasugrel, jak i tikagrelor istotnie ograniczają częstość występowania incydentów CV w porównaniu z klopidogrelem, ale nie oceniano efektów terapii tymi lekami u chorych ze stabilną CAD. Nie ma danych wskazujących na korzystny efekt większej intensywności hamowania czynności płytek u chorych po incydentach wieńcowych, którzy osiągnęli stabilny stan kliniczny.

Leczenie hipolipemizujące

Statyny są lekami o udokumentowanej skutecz-ności w pierwotnej i wtórnej prewencji choroby niedokrwiennej serca. Główne korzyści z ich stoso-wania w stabilnej CAD wynikają z obniżenia stężenia cholesterolu frakcji LDL (low-density lipoprotein), co spowalnia i hamuje rozwój miażdżycy, a nawet, w przypadku stosowania dużych dawek, prowadzi do regresji istniejących już zmian w tętnicach wieńcowych. Dodatkowym czynnikiem obniżającym ryzyko powikłań CV jest ich działanie przeciwzapalne i przeciwzakrzepowe, poprawiające funkcję śródbłonka oraz stabilizujące blaszkę miażdżycową.

Statyny to inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A, kluczowego enzymu w procesie syntezy cholesterolu. Efektem ich działania jest zmniejszenie stężeń cholesterolu całkowitego i jego frakcji LDL. Dodatkowo umiarkowanie obniżają stężenie triglicerydów. Istnieją dowody na to, że obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL poniżej 1,8 mmol/l (70 mg/dl) wiąże się z największą redukcją ryzyka ponownych incydentów CV w prewencji wtórnej. Niska wartość cholesterolu frakcji HDL (high-density lipoprotein) wskazuje na podwyższone ryzyko CV, jednak nie wykazano, aby farmakoterapia zwiększająca ich stężanie wpływała na rokowanie. W wytycznych ESC, opublikowanych w 2016 roku, dotyczących zarówno prewencji chorób układu CV, jak i leczenia zaburzeń lipidowych ponownie zaleca się indywidualizację intensywności interwencji zależnie od całkowitego ryzyka CV. U pacjentów obciążonych bardzo wysokim ryzykiem CV, w tym z udokumentowaną, istotną klinicznie CAD, celem leczenia jest uzyskanie wartości cholesterolu frakcji LDL poniżej 1,8 mmol/l (70 mg/dl) i/lub co najmniej 50-procentowa redukcja stężenia cholesterolu frakcji LDL, jeśli nie mogą być osiągnięte stężenia docelowe. U osób obciążonych wysokim całkowitym ryzykiem CV celem terapeutycznym jest stężenie frakcji LDL poniżej 2,6 mmol/l (100 mg/dl) lub zmniejszenie stężenia jej o co najmniej 50% w stosunku do wartości początkowej (jeżeli wynosi > 2,6 mmol/l [100 mg/dl]).

Leczenie statynami, w dawkach o skuteczności potwierdzonej w dużych próbach klinicznych, jest wskazane w każdym przypadku stabilnej CAD (I A). W celu optymalizacji leczenia dawkę statyny dostosowuje się, odpowiednio ją zwiększając, aż do uzyskania pożądanych wartości lipidów. W przypadku nieskuteczności lub złej tolerancji dużych dawek leku przez chorego należy rozważyć kombinacje leków. Istnieją dane wskazujące na to, że terapia łączona z ezetimibem, inhibitorem wchłaniania cholesterolu, również przynosi korzyści, co potwierdza koncepcję, że osiągnięcie zalecanej redukcji stężenia cholesterolu frakcji LDL ma istotniejsze znaczenie niż sposób farmakoterapii.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Działanie inhibitorów ACE polega na hamowaniu układu renina–angiotensyna–aldosteron poprzez blokowanie przekształcania angiotensyny I do angiotensyny II, która w nadmiarze silnie obkurcza naczynia, zwiększa przekaźnictwo w układzie adrenergicznym, pobudza uwalnianie aldosteronu i aktywuje układ krzepnięcia. W ten sposób leki z tej grupy wpływają korzystnie na przebudowę i przerost lewej komory, działają przeciwarytmicznie i stabilizująco na blaszkę miażdżycową.

Inhibitory ACE są lekami o udowodnionej skuteczności w leczeniu nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca. Ograniczają częstość występowania zawałów serca i zgonów sercowych u chorych z niewydolnością serca oraz po zawale serca. Podstawą ich zastosowania u pacjentów ze stabilną CAD stały się badania HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) i the EUROPA (European Trial on Reduction of Cardiac Events With Perindopril in Stable Coronary Artery Disease). Jednak nie we wszystkich badaniach potwierdzono te doniesienia. U osób ze stabilną CAD i nadciśnieniem tętniczym preferuje się leczenie skojarzone inhibitorem ACE i antagonistą wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny, takie jak połączenie perindoprilu i amlodipiny w badaniu ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) oraz połączenie benazeprilu i amlodipiny w badaniu ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension).

Inhibitory ACE zaleca się w celu poprawy rokowania u pacjentów ze stabilną CAD ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, dysfunkcją skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF, left ventricular ejection raction] ≤ 40%), przewlekłą chorobą nerek lub po zawale serca (I A).

Leki beta-adrenolityczne

Leki beta-adrenolityczne mogą wykazywać działanie ochronnie u osób ze stabilną CAD, ale nie ma na to jednoznacznych dowodów naukowych. Przez lata beta-adrenolityki miały ugruntowaną pozycję leków istotnie obniżających ryzyko zgonu CV i wystąpienia ponownego ostrego zespołu wieńcowego u pacjentów po zawale serca. Nie potwierdzono jednak ich istotnego wpływu na rokowanie w dużym, obserwacyjnym badaniu typu propensity-matched w tej grupie chorych.

Dowiedziono natomiast, że blokowanie recepto-rów beta1 (metoprolol i bisoprolol), a także stosowanie nieselektywnych beta-adrenolityków z dodatkową zdolnością blokowania receptora alfa1 (karwedilol, nebiwolol) skutecznie zmniejsza częstość występowania epizodów wieńcowych u chorych z niewydolnością serca. Stosowanie tych leków zaleca w przypadku braku przeciwwskazań u każdego pacjenta z upośledzoną czynnością skurczową lewej komory (LVEF ≤ 40%).

Biorąc pod uwagę fakt, że beta-adrenolityki są podstawowymi lekami w leczeniu objawowym oraz zakładając potencjalne korzyści z profilaktyki dysfunkcji lewej komory w przebiegu CAD, przy braku przeciwwskazań, stosowanie beta-adrenolityków jest powszechne w tej grupie chorych.

Piśmiennictwo

1. 1. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej w 2013 roku. Kardiol. Pol. 2013; 71: 243–318.
2. 2. Szósta Wspólna Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i innych towarzystw naukowych ds. prewencji sercowo-naczyniowej w praktyce klinicznej. 2016. Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku. Kardiol. Pol. 2016; 74: 821–893.
3. 3. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS) do spraw leczenia zaburzeń lipidowych. Wytyczne ESC/EAS dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 roku. Kardiol. Pol. 2016; 74: 1234–1318.
4. 4. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST w 2015 roku. Kardiol. Pol. 2015; 73: 1207–1294.
5. 5. Szczeklik A., Tendera M. Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Tom 1, 2. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.

*Uwaga! Wydawnictwo Via Medica przygotowało dwutomową monografię pt. „Repetytorium z kardiologii” z wszystkimi publikowanymi odpowiedziami na pytania. Oba tomy tej monografii są dostępne w księgarni internetowej: www.ikamed.pl