Odpowiedzi na pytania znajdujące się w koszykach pytań egzaminacyjnych ustnego etapu ubiegania się o stopień specjalisty kardiologa*

KOSZYK I. PYTANIE 64

Kardiomiopatia rozstrzeniowa — definicja, patogeneza, obraz kliniczny, postępowanie

dr n. med. Michał Marchel

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 245–249

Definicja

Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM, dilated cardiomyopathy) to najczęstsza forma kardiomiopatii pośród grupy pierwotnych chorób mięśnia sercowego. Niezależnie od sposobu, w jaki jest klasyfikowana, rozpoznaje się ją u około 60% wszystkich pacjentów z kardiomiopatiami. Przyjmuje się, że roczna zapadalność na DCM wynosi około 5–8 przypadków na 100 000. W dokumencie Grupy Roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) z 2008 roku DCM została sklasyfikowana jako jedna z pięciu podstawowych typów kardiomiopatii [1]. Według klasyfikacji amerykańskich [2], które odchodzą od tradycyjnego morfologicznego systemu klasyfikacji kardiomiopatii na rzecz podziałów bardziej przyczynowych, DCM jest klasyfikowana pośród kardiomiopatii pierwotnych mieszanych (ryc. 1, 2).

Rycina 1. Miejsce kardiomiopatii rozstrzeniowej (DCM, dilated cardiomyopathy) w obowiązujących klasyfikacjach kardiomiopatii według European Society of Cardiology; HCM (hypertrophic cardiomyopathy) — kardiomiopatia przerostowa; ARVC (arrhythmogenic right ventricular cardio­myopathy) — arytmogenna kardiomiopatia prawej komory; RCM (restrictive cardiomyopathy) — kardiomiopatia restrykcyjna

Rycina 2. Miejsce kardiomiopatii rozstrzeniowej w klasyfikacji kardiomiopatii według American Heart Association

Warto w tym miejscu zaznaczyć, że pojęcie DCM w rozumieniu ekspertów europejskich nie jest wyłącznie zarezerwowane do sytuacji, w której powiększenie jam serca i towarzyszące jej zaburzenia funkcji skurczowej wynikają z uszkodzenia mięśnia sercowego w przebiegu pierwotnego defektu genetycznego. W toku diagnostyki, przy obrazie morfologicznym sugerującym DCM należy jedynie wykluczyć choroby towarzyszące, takie jak choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, wady zastawkowe oraz wrodzone wady serca jako przyczyny uszkodzenia mięśnia sercowego. Wśród kryteriów rozpoznawania DCM należy wymienić: powiększenie jam serca oraz obniżenie globalnej funkcji skurczowej lewej komory. Sugerowane wartości odcięcia dla wielkości i funkcji lewej komory przedstawiono w tabeli (tab. 1).

Tabela 1. Sugerowane wartości odcięcia dla parametrów oceniających wielkość i funkcję lewej komory (zmodyfikowano wg [3])
Zwiększenie wymiaru końcoworozkurczowego lewej komory	LVEDd ≥ 60 mm
	LVEDd > 32 mm/m2
	LVEDv > 97 ml/m2
Zwiększenie wymiaru końcowoskurczowego lewej komory	LVESd > 45 mm
	LVESd > 25 mm/m2
	LVESv > 43 ml/m2
Globalne obniżenie funkcji skurczowej lewej komory	LVEF < 50%
	LVSF < 25%
LVEDd (left ventricular end-diastolic diameter) — wymiar końcoworozkurczowy lewej komory; LVEDv (left ventricular end-diastolic volume) — objętość końcoworozkurczowa lewej komory; LVESd (left ventricular end-systolic diameter) — wymiar końcowoskurczowy lewej komory; LVESv (left ventricular end-systolic volume) — objętość końcowoskurczowa lewej komory; LVEF (left ventricular ejection fraction) — frakcja wyrzutowa lewej komory; LVSF (left ventricular shortening fraction) — frakcja skracania lewej komory

Kardiomiopatia rozstrzeniowa może występować rodzinnie, kiedy podobny obraz uszkodzenia serca jest stwierdzany u przynajmniej dwóch osób w jednej rodzinie. Szacuje się, że rodzinna postać DCM odpowiada za około jedną czwartą wszystkich przypadków. Tło dziedziczne należy podejrzewać zwłaszcza wtedy, kiedy w wywiadach rodzinnych występowały nagłe zgony, u pacjenta stwierdzane są zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego oraz wywiad miopatii obwodowej. W około 75% wszystkich przypadków rozpoznaje się idiopatyczną postać DCM.

Patogeneza

Do tej pory zidentyfikowano ponad 50 różnych genów i kilkaset mutacji odpowiedzialnych za fenotyp DCM [4, 5]. Obecnie znane mutacje odpowiadają za około połowę przypadków rodzinnej DCM. Dziedziczenie ma najczęściej charakter autosomalny dominujący, przy czym występuje również dziedziczenie autosomalnie recesywne lub sprzężone z płcią. Częstość mutacji w poszczególnych genach jest bardzo różna. Również białka kodowane przez zmutowane geny są niezwykle różnorodne: sarkomerowe, cytoszkieletu, desmosomu, otoczki jądrowej, kanałów jonowych i innych ultrastruktur. Do najczęściej występujących mutacji należą te zlokalizowane w genach kodujących titynę (TTN), laminę A/C (LMNA), łańcuch ciężki beta- i alfa-miozyny (MYH7 oraz MYH6) oraz troponinę (TNNT2) [4]. Diagnostyka genetyczna wciąż nie jest postępowaniem rutynowym, choć w wybranych przypadkach dostarcza ważnych informacji klinicznych i prognostycznych. Klasycznym przykładem może być w tym miejscu bardzo wysokie ryzyko nagłego zgonu u pacjentów z DCM w przebiegu laminopatii. W tabeli 2 przedstawiono najważniejsze z częściej identyfikowanych zmutowanych białek.

Tabela 2. Podłoże genetyczne kardiomiopatii rozstrzeniowej. Wybrane geny i kodowane przez nie białka; mutacje najczęściej występujące pogrubiono
Struktura	Białko	Gen	Dziedziczenie
Sarkomer	Alfa tropomiozyna 1	TPM1	AD
	Białko C wiążące miozynę	MYBPC3	AD
	Łańcuch ciężki beta-miozyny	MYH7	AD
	Łańcuch ciężki alfa-miozyny	MYH6	AD
	Sercowa alfa-aktyna	ACTC1	AD
	Sercowa troponina I3	TNNI3	AD/AR
	Sercowa troponina T2	TNNT2	AD
	Tityna	TTN	AD/AR
Cytoszkielet	Alfa aktyna 1	ACTC1	AD
	Desmina	DES	AD
	Dystrofina	DMD	XR
	Kompleks delta-sarkoglikanu	SGCD	AD
Otoczka jądrowa	Emeryna	EMD	XR
	Lamina A/C	LMNA	AD/AR
Desmosom	Desmoplakina	DSP	AR
	Plakofilina 2	PKP2	AD
Kanały jonowe	Kanał potasowy	ABCC9	AD
	Kanał sodowy	SCN5A	AD
Inne	Taffazyna	TAZ	XR

Ponadto, w świetle dokumentu ESC, DCM rozpoznaje się także w przypadku etiologii pozapalnej (konieczne jest wtedy poza spełnieniem kryteriów dla DCM udokumentowanie obecności komórek przewlekłego zapalenia w badaniu histologicznym lub immunocytochemicznym). Również kardiomiopatia połogowa rozwijająca się w ostatnim miesiącu ciąży lub częściej w pierwszych 5 miesiącach po porodzie jest klasyfikowana w grupie DCM.

Obraz kliniczny

Wiele przypadków DCM przebiega przed długi okres bezobjawowo. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, u których postępujące uszkodzenie serca rozłożone jest w czasie, co pozwala na uruchomienie wielu mechanizmów kompensacyjnych. Obraz kliniczny DCM obejmuje objawy niewydolności serca, powikłania zakrzepowo-zatorowe, występowanie zaburzeń rytmu serca, w tym groźnych komorowych zaburzeń rytmu, różnego stopnia zagrożenie nagłym zgonem sercowym, który bywa że jest pierwszym objawem choroby.

Podstawowe znaczenie diagnostyczne mają badania obrazowe, w tym przede wszystkim badanie echokardiograficzne (ryc. 3).

Rycina 3. Kardiomiopatia rozstrzeniowa. Badanie echokardiograficzne, projekcje przymostkowe: powiększona lewa komora (LV, left ventricle) (65 mm), niewielka ilość płynu w worku osierdziowym; RV (right ventricle) — prawa komora; LA (left atrium) — lewy przedsionek

Ważnych klinicznie informacji dostarczają inne typowe badania dodatkowe wykorzystywane w diagnostyce niewydolności serca. Kluczowe znaczenie w postawieniu rozpoznania pierwotnej postaci DCM ma wykluczenie innych przyczyn, które mogą powodować uszkodzenie serca i wywoływać niemal identyczne objawy kliniczne. W tabeli 3 przedstawiono najczęstsze przyczyny wtórnej kardiomiopatii, wymagające wykluczenia w toku diagnozowania pierwotnej DCM.

Tabela 3. Najczęściej pojawiające się wtórne przyczyny uszkodzenia miokardium wymagające wykluczenia przed rozpoznaniem pierwotnej genetycznie uwarunkowanej kardiomiopatii rozstrzeniowej (DCM, dilated cardiomyopathy)

Inne niż DCM przyczyny powiększenia serca i zaburzenia funkcji skurczowej

Nadciśnienie tętnicze

Choroba niedokrwienna serca

Wady zastawkowe

Wrodzone wady serca

Najważniejsze przyczyny wtórnej DCM

Zapalenie mięśnia sercowego

Uszkodzenie poalkoholowe

Uszkodzenie polekowe

Kardiomiopatia połogowa

Tachykardiomiopatia

Postępowanie

Postępowanie, w przypadku objawowych chorych poza określeniem typowego fenotypu i dalszym skrupulatnym wykluczaniu kolejnych potencjalnych przyczyn zazwyczaj według częstości i prawdopodobieństwa ich wystąpienia u danego pacjenta obejmuje leczenie zgodne z wytycznymi postępowania u pacjentów z niewydolnością serca [3]. W artykule (por. artykuły dotyczące leczenia skurczowej niewydolności serca) przedstawiono obecnie obowiązujący standard postępowania farmakologicznego w niewydolności serca. Niezależnie od wdrożonej farmakoterapii u każdego chorego z DCM należy rozważyć wskazania do zastosowania metod elektroterapii, w tym wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów, stymulacji resynchronizującej, u wybranych pacjentów ablacji podłoża zaburzeń rytmu serca. W grupie chorych ze schyłkową oporną na leczenie niewydolnością serca metodą, która może uratować życie pacjenta, jest przeszczepienie serca.

Ponieważ DCM ma zazwyczaj charakter postępujący niezwykle ważne jest ustalenie rozpoznania na jak najwcześniejszym etapie choroby. Jest to o tyle ważne, że dysponujemy metodami skutecznej prewencji, a w każdym razie spowolnienia rozwoju choroby przynajmniej w wybranych grupach pacjentów. We wczesnej diagnostyce DCM duże nadzieje pokładane są w nowoczesnych technikach obrazowych, takich jak ocena odkształcenia miokardium w badaniu echokardiograficznym czy rezonansie magnetycznym.

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. i wsp. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur. Heart J. 2008; 29: 270–776.
2. 2. Maron B.J., Towbin A.J., Thiene G. i wsp.; on behalf of Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention of American Heart Association Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies. Circulation 2006; 113: 1807–1816.
3. 3. McMurray J.J.V., Adamopoulos S., Anker S.D. i wsp. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur. Heart J. 2012; 33: 1787–1847.
4. 4. Posafalvi A., Herkert J.C., Sinke R.J. i wsp. Clinical utility gene card for: dilated cardiomyopathy (CMD). Eur. J. Hum. Genet. 2013; 21 (10), doi: 10.1038/ejhg.2012.276.
5. 5. Parvari R., Levitas A. The mutations associated with dilated cardiomyopathy. Biochem. Res. Int. 2012; 2012: 639250.

KOSZYK I. PYTANIE 84

Choroby kardiologiczne wymagające poradnictwa rodzinnego dla najbliższej rodziny pacjenta

dr n. med. Michał Marchel

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 337–340

Wstęp

Istnieją choroby układu sercowo-naczyniowego, które występują rodzinnie. Mogą to być patologie o podłożu wieloczynnikowym, gdzie niezależnie od pewnej obserwowanej skłonności występującej w rodzinie pacjenta (związanej zazwyczaj z nakładającymi się mutacjami wielu genów), duży wpływ mają czynniki środowiskowe (przykładem może tu być nadciś­nienie tętnicze czy choroba niedokrwienna serca). Mogą to być również patologie o podłożu genetycznym, gdzie za fenotyp choroby odpowiada zaburzona struktura chromosomu (np. wrodzone wady serca występujące u prawie 40% pacjentów z trisomią 21. chromosomu, zespołem Downa) lub nawet konkretna, identyfikowalna, punktowa mutacja, w przypadku której czynniki środowiskowe nie odgrywają praktycznie żadnej roli w rozwoju pełnoobjawowej choroby (np. kardiomiopatia przerostowa czy zespół długiego QT). W przypadku chorób serca występujących rodzinnie, o ciężkim przebiegu czy przebiegających z wysokim ryzykiem nagłego zgonu, istotne znaczenie ma poradnictwo rodzinne [1].

Zakres poradnictwa rodzinnego

Należy podkreślić, że nie każda choroba występująca rodzinnie ma podłoże genetyczne. Środowisko rodzinne może sprzyjać zachorowaniu czy rozwojowi konkretnych patologii poprzez „dziedziczenie” czy, lepiej powiedzieć, przenoszenie pewnych określonych nawyków żywieniowych, higienicznych, dotyczących trybu spędzania wolnego czasu, ekspozycji na infekcje itp. w obrębie jednej rodziny. Poradnictwo rodzinne obejmuje w pierwszym rzędzie postawienie rozpoznania, czy częściej — negatywną weryfikację wstępnego rozpoznania, z którym do specjalisty medycyny genetycznej/specjalisty kardiologa zgłasza się pacjent. Wymaga to nierzadko nie tylko ponownej krytycznej oceny dotychczasowej dokumentacji, ale również wykonania dodatkowych badań specjalistycznych. W dalszej kolejności niezbędny jest szczegółowy wywiad rodzinny obejmujący żyjących i zmarłych członków rodziny badanego. Na rycinie 1 przedstawiono schematycznie rodowód genetyczny pacjenta z rodzinną postacią kardiomiopatii rozstrzeniowej. W celu stworzenia takiego rodowodu konieczne są często badania przesiewowe członków rodziny pacjenta, których rozległość zależy między innymi od typu schorzenia i rodzaju dziedziczenia.

Rycina 1. Przykład rodowodu genetycznego rodziny z kardiomiopatią rozstrzeniową z towarzyszącymi zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego na podłożu laminopatii. Dziedziczenie autosomalnie dominujące; kwadraty — mężczyźni; kółka — kobiety; kółka wypełnione — osoby chorujące; przekreślone — osoby zmarłe

Stworzenie rodowodu pozwala na określenie typu dziedziczenia, a dokładna analiza fenotypu u badanego i jego rodziny — na określenie przypuszczalnego miejsca defektu genetycznego. W dalszej kolejności wskazana jest analiza genetyczna w kierunku określenia dokładnej mutacji i następnie poradnictwo odnośnie do ryzyka zachorowania potomstwa zgłaszających się do kardiologa pacjentów lub wystąpienia choroby u kolejnego dziecka pary z udokumentowaną u poprzednich dzieci patologią. W tabeli 1 podsumowano oczekiwania wobec porady genetyka klinicznego w chorobach układu sercowo-naczyniowego.

Tabela 1. Poradnictwo rodzinne w kardiologii

Postawienie i weryfikacja rozpoznania

Interpretacja wywiadów rodzinnych

Badania przesiewowe

Określenie typu dziedziczenia

Identyfikacja defektu genetycznego

Porada dotycząca ryzyka zachorowania u krewnych i potomstwa

Wskazania do poradnictwa rodzinnego

Zakres problemów i patologii dotyczących układu sercowo-naczyniowego występujących u zgłaszających się do genetyka klinicznego pacjentów jest bardzo duży. W tabeli 2 wymieniono niektóre schorzenia, w których należy rozważyć poradnictwo rodzinne.

Tabela 2. Wybrane patologie układu sercowo-naczyniowego wymagające rozważenia poradnictwa rodzinnego

Wrodzone wady serca

Wrodzone kanałopatie

Kardiomiopatia przerostowa

Kardiomiopatia rozstrzeniowa

Zespół Marfana, Ehlersa-Danlosa i Loeys-Dietz

Rodzinna hipercholesterolemia

Wrodzone koagulopatie

Poza wrodzonymi wadami serca, omówionymi nieco szerzej w artykule I.85, poradnictwo rodzinne powinno dotyczyć chorób przebiegających ze zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu sercowego (SCD, sudden cardiac death). Dotyczy to niektórych postaci wrodzonych kanałopatii, w tym zespołów długiego QT, a także zespołu Brugadów [1]. Modelowym przykładem schorzenia z kręgu chorób sercowo-naczyniowych występującego rodzinnie jest kardiomiopatia przerostowa, w której obowiązujące są badania przesiewowe krewnych 1. stopnia, a obecność SCD w rodzinie pacjenta stanowi udokumentowany czynnik ryzyka SCD u badanego chorego [2] i zasadniczo zmienia postępowanie (por. artykuł I.4). O tym jak ważne może być określenie defektu genetycznego leżącego u podłoża kardiomiopatii, można przekonać się, obserwując złośliwy przebieg kardiomiopatii rozstrzeniowej na podłożu laminopatii w rodzinie, w której SCD dotyczyły połowy spośród nosicieli mutacji (patrz także ryc. 1, artykuł I.64). Zespoły chorobowe o zidentyfikowanym podłożu genetycznym, skutkującym patologią tkanki łącznej, a objawiające się między innymi wcześnie występującym poszerzeniem aorty piersiowej ze znacznie zwiększonym ryzykiem jej rozwarstwienia to między innymi zespół Marfana i zespół Loeys-Dietz. Stwierdzenie tego zespołu u pacjenta z bezobjawowym poszerzeniem aorty zmienia zasady kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Obowiązujące wytyczne amerykańskie zalecają obecnie kwalifikowanie do operacji chorych już z niewielkim poszerzeniem (> 42 mm) aorty wstępującej w zespole Loeys-Dietz, a także u młodych kobiet z zespołem Marfana planujących ciążę, u których wymiar ten przekracza 40 mm [3]. Wszyscy krewni 1. stopnia pacjenta z tym zespołem powinni zostać objęci przesiewowymi badaniami obrazowymi aorty piersiowej. Poradnictwo rodzinne należy również rozważyć u pacjentów, w rodzinach których występowały nieadekwatnie często powikłania zakrzepowo-zatorowe, w celu ewentualnej identyfikacji podłoża genetycznego wrodzonej koagulopatii.

Wrodzone wady serca

Dobrym przykładem chorób sercowo-naczyniowych, w których ważną rolę odgrywa poradnictwo rodzinne, jest grupa wrodzonych wad serca. W ogólnej populacji jedynie około 2% pacjentów z wrodzoną wadą serca rodzi się w rodzinie, w której wada występowała u któregokolwiek z rodziców [4]. Zdecydowana większość nowych zachorowań dotyczy zatem pacjentów bez wywiadów rodzinnych w tym kierunku. W przypadku wrodzonych wad serca ryzyko wystąpienia wady u potomstwa wynosi 2–50% [5], przy czym jest większe, kiedy wada występuje u matki niż w przypadku chorego ojca. Największe ryzyko dotyczy dziedziczenia chorób monogenowych bądź abberacji chromosomowych. W przypadku większoś-ci wrodzonych wad serca nawrotowość w kolejnych pokoleniach nie przekracza 2–4%, choć na przykład w przypadku ubytku w przegrodzie międzykomorowej może dochodzić do 10% [5].

Jeżeli u pierwszego dziecka stwierdzono wrodzoną wadę serca, to ryzyko urodzenia kolejnego chorego dziecka zwiększa się około 8-krotnie, przy czym łącznie nie przekracza jednego procenta [4]. Dla poszczególnych rodzajów wad wrodzonych ryzyko względne waha się od około 3, jak w przypadku ubytku w przegrodzie międzykomorowej, przez 9 (przetrwały przewód tętniczy), do aż kilkudziesięciokrotnego wzrostu ryzyka dla wrodzonego zwężenia w drodze odpływu prawej komory (tab. 3).

Tabela 3. Rodzinne występowania wrodzonych wad serca (zmodyfikowano wg [4, 6, 7])
Typ wady	Częstość w populacji ogólnej	Ryzyko u kolejnego dziecka	Ryzyko względne
Heterotaksja	0,02%	1,4%	79
RVOTO	0,03%	1,7%	49
LVOTO	0,05%	0,8%	13
PDA	0,1%	1,2%	9
ASD	0,1%	0,9%	7
VSD	0,2%	0,7%	3,5
RVOTO (right ventricular outflow tract obstruction) — zwężenie drogi odpływu prawej komory; LVOTO (left ventricular outflow tract obstruction) — zwężenie drogi odpływu lewej komory; PDA (posterior descending artery) — przetrwały przewód tętniczy; ASD (atrial septal defect) — ubytek przegrody międzyprzedsionkowej; VSD (ventricular septal defect) — ubytek przegrody międzykomorowej

W przypadku stwierdzenia jakiejkolwiek wrodzonej nieprawidłowości budowy serca u bliźniaka tej samej płci ryzyko wystąpienia podobnej nieprawidłowości zwiększa się ponad 12-krotnie. Osoba, u której stwierdzono wrodzoną wadę serca, ma 3-krotnie większą szansę na posiadanie chorego potomstwa w porównaniu z ogólną populacją. Jednak w przypadku krewnego 3. stopnia ryzyko jest już statystycznie nieistotnie większe (tab. 4) [4].

Tabela 4. Ryzyko wystąpienia wrodzonej wady serca u pacjenta z jakąkolwiek wrodzoną wadą serca w rodzinie (zmodyfikowano wg [4, 6, 7])
Wywiad rodzinny	Ryzyko względne	Przedziały ufności
Bliźniak tej samej płci	12,5	10,9–14,3
Bliźniak innej płci	6,9	5,3–9,0
Krewny 1. stopnia (rodzice, rodzeństwo)	3,2	3,0–3,5
Krewny 2. stopnia (dziadkowie, rodzeństwo przyrodnie, wuj, ciotka, bratanek, siostrzeniec)	1,8	1,1–2,9
Krewny 3. stopnia (dalsi kuzyni, brat stryjeczny, brat cioteczny, siostra cioteczna, siostra stryjeczna)	1,1	0,8–1,5

Podsumowanie

Poradnictwo rodzinne dla najbliższej rodziny pacjenta ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego jest niezbędnym elementem opieki nad pacjentem z rzadkimi, uwarunkowanymi genetycznie chorobami serca, a także z wadami wrodzonymi. Taka poradnia z możliwością dostępu do nowoczesnych przesiewowych metod diagnostycznych i genetycznych, umożliwiająca konsultację specjalistyczną w zakresie genetyki klinicznej powinna być stałą składową wyspecjalizowanych w tej problematyce centrów referencyjnych.

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Maron B.J., Towbin A.J., Thiene G. i wsp. on behalf of Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention of American Heart Association Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies. Circulation 2006; 113: 1807–1816.
2. 2. Gersh B.J., Maron B.J., Bonow R.O. i wsp. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 124: 2761–2796.
3. 3. Hiratzka L.F., Bakris G.L., Beckman J.A. i wsp. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Circulation. 2010; 121: e266–369.
4. 4. Øyen N., Poulsen G., Boyd H.A. i wsp. Recurrence of congenital heart defects in families. Circulation 2009; 120: 295–301.
5. 5. Baumgartner H., Bonhoeffer P., De Groot N.M. i wsp. Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur. Heart J. 2010; 31: 2915–2957.
6. 6. van der Linde D., Konings E.E., Slager M.A. i wsp. Birth prevalence of congenital heart disease worldwide: a systematic review and meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 2241–2247.
7. 7. van der Bom T., Bouma B.J., Meijboom F.J. i wsp. The prevalence of adult congenital heart disease, results from a systematic review and evidence based calculation. Am. Heart J. 2012; 164: 568–575.

KOSZYK I. PYTANIE 27

Ocena zaawansowania niedomykalności zastawki aortalnej przy użyciu metod nieinwazyjnych

dr n. med. Anna Budaj-Fidecka

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 119–121

Obecność niżej wymienionych odchyleń od normy w badaniach nieinwazyjnych przemawia za istotnością niedomykalności aortalnej [1]. Decydujące znaczenie w ocenie ciężkości wady ma badanie echokardiograficzne [2] (ryc. 1).

Rycina 1A–D. Istotna niedomykalność zastawki aortalnej: A, B. Ocena metodą kolorowego doplera (brak jednoznacznej możliwości oceny zaawansowania wady tą techniką); C. Pomiar czasu półtrwania gradientu ciśnień (PHT, pressure half time) — wynik < 200 ms wskazuje na obecność ciężkiej niedomykalności; D. Ocena szerokości fali zwrotnej do drogi odpływu lewej komory (LVOT, left ventricular outflow tract) — wynik 60% jest graniczny dla umiarkowanej i dużej niedomykalności

Badanie podmiotowe:

• • przewlekła niedomykalność aortalna — stopniowo, latami narastające uczucie zmęczenia; wada często jest bezobjawowa;
• • ostra niedomykalność aortalna — tachykardia, narastająca duszność.

Badanie przedmiotowe:

• • znaczna amplituda ciśnienia tętniczego;
• • objaw de Musseta — drżenie głowy synchroniczne z rytmem serca i tętnem;
• • tętno Corrigana — tętno „młota pneumatycznego” wywołane gwałtownym rozciągnięciem ściany tętnicy i szybkim zapadnięciem się;
• • podwójny ton Traubego — gwałtowny i krótkotrwały dźwięk wysłuchiwany nad tętnicą udową w skurczu i rozkurczu, przypominający wystrzał z pistoletu;
• • podwójny ton Durozieza — krótkotrwały szmer skurczowy i rozkurczowy słyszalny nad tętnicą udową po jej uciśnięciu wskutek szybkiego przepływu krwi w czasie skurczu i jej cofania się na początku rozkurczu;
• • tętno Quinckego — wyraźne rytmiczne blednięcie i czerwienienie płytki paznokciowej przy niewielkim ucisku, zwykle niewystępujące w ostrej niedomykalności;
• • I ton serca — zwykle dobrze słyszalny (w niedomykalności ostrej może być ściszony w związku z przedwczesnym przymykaniem płatków zastawki mitralnej);
• • ściszenie składowej aortalnej II tonu;
• • szmer holodiastoliczny typu decrescendo, zwykle najgłośniejszy przy lewym brzegu mostka (w chorobie aorty wstępującej często lepiej słyszalny przy prawym brzegu mostka); w niedomykalności ostrej szmer zwykle dość krótki;
• • szmer Austina Flinta — turkot rozkurczowy wskutek względnego zwężenia zastawki mitralnej, spowodowanego uniesieniem przedniego płatka zastawki mitralnej przez strumień niedomykalności aortalnej;
• • często skurczowy szmer wyrzutu w miejscu osłuchiwania zastawki aortalnej (wskutek zwiększonej objętości wyrzutowej).

Elektrokardiografia — cechy przerostu i przeciążenia lewej komory, P mitrale, często komorowe zaburzenia rytmu.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej — powiększenie lewej komory, poszerzenie aorty wstępującej i łuku. W ostrej niedomykalności możliwy zastój w krążeniu płucnym.

Echokardiografia jest kluczowa w ocenie zaawansowania wady. Badanie techniką doplerowską pozwala na wykrycie fali niedomykalności z niemal 100-procentową czułością i swoistością. Podczas badania należy ocenić morfologię zastawki, dokonać pomiarów aorty (pierścienia aortalnego, zatok Valsalvy, punktu J oraz aorty wstępującej) oraz ocenić funkcję lewej komory (wymiary, objętość, frakcja wyrzutowa z indeksowaniem według powierzchni ciała pacjenta). Kluczowa jest ocena niedomykalności według klasyfikacji czynnościowej: typ I — niedomykalność spowodowana poszerzeniem pierścienia aortalnego; typ IIa — ekscentryczna niedomykalność spowodowana wypadaniem płatka zastawki; typ IIb — ekscentryczny strumień spowodowany brakiem ciągłości tkanek przy wolnej krawędzi płatków; typ III — niedomykalność spowodowana nieprawidłową budową płatków związaną z obecnością zwapnień, zmian zwyrodnieniowych lub destrukcji w wyniku infekcyjnego zapalenia wsierdzia [3]. W celu dokładniejszej oceny płatków zastawki oraz morfologii aorty można wykonać badanie przezprzełykowe. Kryteria oceny niedomykalności aortalnej zawarto w tabeli 1.

Tabela 1. Kwalifikacja ciężkości niedomykalności aortalnej na podstawie echokardiografii (źródła [2, 3])
Parametr	Niedomykalność
	Mała	Umiarkowana	Duża
Stosunek szerokości fali zwrotnej do LVOT	< 25%	25–65%	> 65%
Talia niedomykalności (vena contracta) [mm]	< 3	3–6	> 6
PHT [ms]	> 500	200–500	< 200
Rozkurczowy przepływ wsteczny w aorcie zstępującej	–	–	Obecny
Objętość fali zwrotnej [ml]	< 30	30–59	≥ 60
ERO [cm2]	< 0,1	0,1–0,29	≥ 0,3
Poszerzenie jamy lewej komory	–	–	Obecne
LVOT (left ventricular outflow tract) — droga odpływu lewej komory; PHT (pressure half time) — czas półtrwania gradientu ciśnień; ERO (effective regurgitant orifice) — efektywne pole powierzchni niedomykalności

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są wskazane w celu oceny aorty u pacjentów z zespołem Marfana oraz w przypadku poszerzenia aorty stwierdzonego podczas badania echokardiograficznego.

Badania wysiłkowe nie są zalecane rutynowo. Echokardiografia wysiłkowa może być wskazana u pacjentów z dużą niedomykalnością aortalną i niejednoznacznymi objawami klinicznymi, u pacjentów z granicznymi wartościami frakcji wyrzutowej lewej komory (50–55%) lub granicznym wymiarem skurczowym lewej komory (ok. 50 mm lub 25 mm/m2) [3].

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Szymański P., Hoffman P. Zwężenie zastawki mitralnej. W: Szczeklik A., Tendera M. (red.). Kardiologia. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2009: 490–496.
2. 2. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. i wsp. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2012; 33: 2451–2496.
3. 3. Lancellotti P., Tribouilloy C., Hagendorff A. i wsp. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease). Eur. J. Echocardiogr. 2010; 11: 223–244.

KOSZYK I. PYTANIE 28

Ocena zaawansowania niedomykalności zastawki mitralnej przy użyciu metod nieinwazyjnych

dr n. med. Anna Budaj-Fidecka

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 122–124

Obecność wymienionych niżej odchyleń od normy w badaniach nieinwazyjnych przemawia za istotnością niedomykalności mitralnej [1]. Decydujące znaczenie w ocenie ciężkości wady ma badanie echokardiograficzne [2] (ryc. 1).

Rycina 1A–D. Czynnościowa (niedokrwienna) niedomykalność zastawki mitralnej; A. Wyraźna restrykcja płatków zastawki mitralnej u pacjenta z pozawałowym tętniakiem lewej komory; B. Pomiar metodą PISA (proximal isovelocity surface area) u pacjenta z dużą niedokrwienną niedomykalnością mitralną; C. Parametry efektywnego pola powierzchni niedomykalności (ERO, effective regurgitant orifice) i objętość niedomykalności (MR Vol) u pacjenta z umiarkowaną niedokrwienną niedomykalnością; D. Pomiar talii niedomykalności — wada umiarkowana

Badanie podmiotowe:

• • przewlekła niedomykalność mitralna — uczucie zmęczenia, duszność, kołatania serca, objawy prawokomorowej niewydolności serca (powiększenie wątroby, obrzęki obwodowe);
• • ostra niedomykalność mitralna — nagła duszność, spadek ciśnienia tętniczego.

Badanie przedmiotowe:

• • przewlekła niedomykalność mitralna — szmer holosystoliczny, zwykle najgłośniejszy nad koniuszkiem serca, promieniujący w kierunku dołu pachowego oraz ku tyłowi; krótki turkot rozkurczowy (w dużej niedomykalności); szmer późnoskurczowy, pojawiający się po kliku skurczowym — towarzyszący zwykle wypadaniu płatka zastawki mitralnej lub dysfunkcji mięśnia brodawkowatego; ściszenie I tonu; III ton serca;
• • ostra niedomykalność mitralna — objawy wstrząsu kardiogennego; szmer skurczowy, może być cichy, trudny do wysłuchania.

Elektrokardiografia — zapis zwykle prawidłowy. Najczęściej migotanie lub trzepotanie przedsionków. Cechy powiększenia lewego przedsionka. Cechy przerostu, przeciążenia lewej komory.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej — powiększenie lewej komory i lewego przedsionka. Przy współistniejącej niedomykalności trójdzielnej i nadciśnieniu płucnym powiększenie prawej komory i prawego przedsionka. Cechy zastoju w krążeniu płucnym. Zwapnienia pierścienia mitralnego.

Echokardiografia przezklatkowa jest kluczowa w ocenie zaawansowania wady. Podczas badania należy ocenić zastawkę mitralną, wielkości i funkcję jam serca, ciśnienie płucne. Ocena za pomocą kolorowego doplera jest wskazana w celu rozpoznania wady, ale nie powinna być stosowana w celu oceny jej ciężkości [3]. W przypadku stwierdzenia co najmniej umiarkowanego strumienia zwrotnego należy pogłębić badanie o ocenę talii niedomykalności (vena contracta) — możliwa do oszacowania nawet w przypadku ekscentrycznej niedomykalności. W przypadku niedomykalności wielostrumieniowej nie sumuje się talii poszczególnych strumieni. Zaleca się dalszą ocenę ilościową za pomocą pomiaru proksymalnej strefy konwergencji (PISA, proximal isovelocity surface area) oraz pomiaru efektywnego pola powierzchni niedomykalności (ERO, effective regurgitant orifice) i objętości fali zwrotnej. Zastosowanie powyższych metod jest możliwe zarówno w przypadku fal zwrotnych centralnych, jak i ekscentrycznych. Kwalifikację ciężkości przewlekłej organicznej niedomykalności mitralnej przedstawiono w tabeli 1 (patrz także ryc. 2).

Tabela 1. Kwalifikacja ciężkości przewlekłej organicznej niedomykalności mitralnej na podstawie echokardiografii (źródła [2, 3])
Parametr	Niedomykalność mitralna
	Mała	Umiarkowana	Duża
Lewy przedsionek	Prawidłowy	Prawidłowy lub powiększony	Powiększony
Lewa komora	Prawidłowa	Prawidłowa lub powiększona	Powiększona
Napływ mitralny	Dominacja fali A	–	Dominacja fali E (≥ 1,5 cm/s)
Przepływ w żyłach płucnych	S > D	–	Wsteczny przepływ skurczowy
Objętość fali zwrotnej [ml]	< 30	30–59	≥ 60
Talia niedomykalności [cm]	0,3	0,3–0,69	≥ 0,7 (> 8 dla oceny dwupłaszczyznowej)
ERO [cm2]	< 0,20	0,20–0,39	> 0,40
ERO (effective regurgitant orifice) — efektywne pole powierzchni niedomykalności

Rycina 2A, B. Organiczna niedomykalność zastawki mitralnej; A. Duża ekscentryczna fala zwrotna mitralna; B. Ocena efektywnego pola powierzchni niedomykalności (ERO, effective regurgitant orifice) oraz objętości niedomykalności (MR Vol) — duża niedomykalność

W przypadku oceny czynnościowej fali zwrotnej za wartości objętości oraz ERO pozwalające rozpoznać dużą niedomykalność przyjmuje się odpowiednio: ≥ 30 ml oraz ≥ 20 mm2 [2, 3].

Echokardiografia przezprzełykowa — należy rozważyć wykonanie badania przezprzełykowego u pacjentów, u których ocena przezklatkowa nie jest miarodajna ze względu na trudne technicznie warunki badania. Zaleca się wykonywanie badania przezprzełykowego podczas chirurgicznej operacji naprawczej na sali operacyjnej [3].

Echokardiografia wysiłkowa jest wskazana u pacjentów bez objawów z dużą organiczną niedomykalnością mitralną, graniczną wartością frakcji wyrzutowej (60–65%) lub granicznym wymiarem końcowo-skurczowym lewej komory (ok. 40 lub 22 mm/m2).Brak rezerwy kurczliwości jest charakterystyczny dla pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego. Wykonanie badania wysiłkowego zaleca się także w grupie osób z niejednoznacznym obrazem klinicznym bez względu na nasilenie wady [3]. W populacji pacjentów z przewlekłą niedokrwienną niedomykalnością mitralną ocena zmiany wielkości fali zwrotnej podczas wysiłku jest istotnym parametrem prognostycznym śmiertelności oraz hospitalizacji z powodu nasilenia niewydolności serca [3].

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Szymański P., Hoffman P. Zwężenie zastawki mitralnej. W: Szczeklik A., Tendera M. (red.). Kardiologia. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2009: 490–496.
2. 2. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. i wsp. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2012; 33: 2451–2496.
3. 3. Lancellotti P., Tribouilloy C., Hagendorff A. i wsp. European Association of Echocardiography recommendations rof the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease). Eur. J. Echocardiogr. 2010; 11: 223–244.

KOSZYK I. PYTANIE 35

Badania nieinwazyjne, które mają wpływ na postępowanie z chorym ze zwężeniem zastawki mitralnej

dr n. med. Anna Budaj-Fidecka

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 145–147

Obecność niżej wymienionych odchyleń od normy w badaniach nieinwazyjnych przemawia za istotnością stenozy mitralnej [1]. Decydujące znaczenie w ocenie ciężkości wady ma badanie echokardiograficzne (ryc. 1) [2].

Rycina 1A–D. Istotne zwężenie zastawki mitralnej w ocenie echokardiograficznej: A. Planimetryczna ocena pola powierzchni zastawki mitralnej (MVA, mitral valve area) — ciężka stenoza; B. Planimetryczna ocena pola powierzchni zastawki mitralnej (Area) — umiarkowana stenoza; C. Ocena pola powierzchni metodą czasu półtrwania gradientu ciśnień (MVA[P1/2t]) — umiarkowana stenoza; D. Ocena gradientu średniego przez zastawkę mitralną (mean PG) — ciężka stenoza

Badanie podmiotowe — u osób z istotną wadą mitralną najczęściej stwierdza się: ograniczenie tolerancji wysiłku, łatwe męczenie się, duszność wysiłkową, czasem kaszel z odkrztuszaniem pienistej, podbarwionej krwią plwociny, nawracające zakażenia układu oddechowego, kołatanie serca, uczucie gniecenia w prawym podżebrzu, rzadko chrypkę (ucisk nerwu krtaniowego wstecznego przez powiększony przedsionek — zespół Ortnera), ból w okolicy przedsercowej (podwyższone ciśnienie w prawej komorze lub współistniejąca choroba wieńcowa).

Badanie przedmiotowe — w przypadku obecności istotnej hemodynamicznie wady można stwierdzić: osłuchowo głośny „kłapiący” I ton, trzask otwarcia zastawki mitralnej, szmer rozkurczowy decrescendo o niskiej częstotliwości (turkot) ze wzmocnieniem przedskurczowym (przy rytmie zatokowym); w bardzo zaawansowanej wadzie: mitralne podbarwienie policzków (facies mitralis), obwodowa sinica, skurczowe tętnienie w dołku podsercowym, przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo, nadmierne wypełnienie żył szyjnych i obrzęk kończyn dolnych (przy współistnieniu niewydolności prawej komory).

Elektrokardiografia — cechy powiększenia lewego przedsionka, często P mitrale; dekstrogram, niezupełny blok prawej odnogi, cechy przerostu i przeciążenia prawej komory (gdy nadciśnienie płucne); migotanie przedsionków.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej — powiększenie lewego przedsionka, poszerzenie żył górnopłatowych, poszerzenie pnia tętnicy płucnej, obrzęk pęcherzykowy, obrzęk śródmiąższowy, powiększenie prawej komory, zwapnienia w rzucie zastawki mitralnej.

Echokardiografia — podstawowe badanie nieinwazyjne mające kluczową rolę w ocenie stopnia zwężenia zastawki mitralnej. Zaleca się pomiar średniego gradientu przez zwężoną zastawkę — najbardziej wiarygodna jest ocena techniką doplera ciągłego ze względu na wysokie prędkości przepływu. W przypadku zadowalającej wizualizacji należy dokonać pomiaru pola powierzchni zastawki za pomocą planimetrii. Oceny dokonuje się w projekcjach przymostkowych w osi krótkiej, w środkowej fazie rozkurczu lewej komory. Pomiaru pola powierzchni zastawki dokonuje się również metodą czasu półtrwania gradientu ciś-nień (PHT, pressure half-time). W tym celu rejestruje się przepływ przez zastawkę i obrysowuje ramię zstępujące fali E napływu mitralnego. Pomocniczymi metodami oceny pola powierzchni mogą być: ocena za pomocą równania ciągłości — oparta na porównaniu przepływu przez zastawkę mitralną oraz aortalną — oraz metoda PISA (proximal isovelocity surface area) — wiarygodna jedynie w rękach doświadczonych echokardiografistów, przy ocenie istotnej hemodynamicznie wady. Oprócz wymienionych elementów, badanie echokardiograficzne powinno zawierać ocenę ciśnienia w tętnicy płucnej [3]. Klasyfikację zwężenia zastawki mitralnej na podstawie parametrów echokardiograficznych przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Klasyfikacja ciężkości stenozy mitralnej na podstawie parametrów echokardiograficznych (źródło [3])
Parametr	Mała	Umiarkowana	Duża
MVA [cm2]	> 1,5	1–1,5	< 1
Gradient średni mitralny [mm Hg]	< 5	5–10	> 10
Ciśnienie w tętnicy płucnej [mm Hg]	< 30	30–50	> 50
MVA (mitral valve area) — pole powierzchni zastawki mitralnej

Wykonując badane echokardiograficzne, należy pamiętać o ocenie parametrów kluczowych w podejmowaniu decyzji o ewentualnej kwalifikacji pacjenta do przezskórnej komisurotomii mitralnej (PMC, percutaneous mitral commissurotomy). Przeciwwskazania do wykonania tego zabiegu przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Przeciwwskazania do przezskórnej komisurotomii mitralnej (źródło [2])

Pole powierzchni zastawki > 1,5 cm2

Skrzeplina w lewym przedsionku

Więcej niż mała niedomykalność zastawki mitralnej

Ciężkie lub zlokalizowane na obu komisurach zwapnienia

Brak fuzji komisur

Współistnienie ciężkiej wady zastawki aortalnej lub ciężkiej złożonej wady zastawki trójdzielnej

Choroba wieńcowa wymagająca leczenia za pomocą pomostowania aortalno-wieńcowego

Przed zabiegiem PMC wskazane jest wykonanie badania przezprzełykowego w celu wykluczenia obecności skrzeplin w lewym przedsionku [2].

Badania wysiłkowe:

• • elektrokardiograficzna próba wysiłkowa — wska-zana, gdy objawy są nietypowe lub niezgodne z ciężkością stenozy mitralnej;
• • echokardiografia wysiłkowa — wskazana do oceny zmiany gradientu przez zastawkę mitralną oraz ciśnienia płucnego podczas wysiłku.

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Konka M., Hoffman P. Zwężenie zastawki mitralnej. W: Szczek-lik A., Tendera M. (red.). Kardiologia. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2009: 496–502.
2. 2. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. i wsp. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2012; 33: 2451–2496.
3. 3. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J. i wsp. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur. J. Echocardiogr. 2009; 10: 1–25.

KOSZYK I. PYTANIE 87

Zaburzenia rytmu serca u kobiet w ciąży

dr n. med. Anna Budaj-Fidecka

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 350–353

Wstęp

Zaburzenia rytmu u kobiet w ciąży zdarzają się dość często. Zazwyczaj są łagodne. Objawowe nasilenie napadowego częstoskurczu nadkomorowego pojawia się w ciąży u 20–44% kobiet. W przypadku pojawienia się komorowych zaburzeń rytmu należy wykonać diagnostykę w kierunku organicznej choroby serca. Niestety możliwość stosowania leków antyarytmicznych w ciąży jest ograniczona, a taka farmakoterapia powinna być traktowania jako potencjalnie toksyczna dla płodu. W miarę możliwości, u kobiet, które mają dolegliwości spowodowane zaburzeniami rytmu serca, należy rozważyć wykonanie ablacji przed zajściem w ciążę. Ogólne postępowanie w wybranych zaburzeniach rytmu serca u ciężarnych na podstawie [1] opisano poniżej.

Często istotne hemodynamicznie zaburzenia rytmu w ciąży mogą być wskazaniem do wykonania ablacji w tym okresie. Doświadczony zespół jest w stanie przeprowadzić zabieg z minimalnym użyciem skopii lub całkowicie bez jej użycia, stosując jedynie echokardiografię w trakcie zabiegu.

Nawrotny częstoskurcz węzłowy oraz nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy

Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT, atrioventricular nodal re-entry tachycardia) oraz nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT, atrioventricular re-entry tachycardia) mogą być przerwane poprzez wykonywanie manewrów zwiększających napięcie nerwu błędnego lub, w przypadku nieskuteczności, poprzez dożylne podanie adenozyny. Kolejnym lekiem, który można zastosować w przypadku nieskuteczności adenozyny, jest metoprolol i.v. Gdy konieczne jest leczenie profilaktyczne z powodu złej tolerancji objawów lub niestabilności hemodynamicznej podczas napadów, można zastosować digoksynę lub selektywne beta-adrenolityki, a w następnej kolejności — sotalol, flekainid (nieobecny na polskim rynku farmaceutycznym) i propafenon.

Przedsionkowy częstoskurcz ogniskowy

W celu zapewnienia prawidłowej kontroli rytmu komór można zastosować digoksynę i/lub beta-adrenolityki. Leki stosuje się w celu zapobiegania kardiomiopatii tachyarytmicznej. W profilaktyce można zastosować flekainid, propafenon lub sotalol, jedynie jeżeli istnieje absolutna konieczność. W przypadku oporności na opisaną farmakoterapię ostatecznie może dojść do konieczności zastosowania amiodaronu. Kardiowersja elektryczna nie jest leczeniem z wyboru ze względu na wysokie ryzyko nawrotu arytmii.

Migotanie i trzepotanie przedsionków

Migotanie lub trzepotanie przedsionków najczęś-ciej współistnieje z organiczną wadą serca lub nadczynnością tarczycy. W przypadku niestabilności hemodynamicznej leczeniem z wyboru jest kardiowersja elektryczna. Gdy ma się do czynienia z pacjentką stabilną hemodynamicznie, należy rozważyć kardiowersję farmakologiczną: ibutilidem (lek niedostępny w Polsce) lub flekainidem i.v. (ograniczone dane dotyczące stosowania w czasie ciąży), propafenonem lub wernakalantem i.v. (brak doświadczeń w stosowaniu w ciąży, stosować jedynie w przypadku nieskuteczności wszystkich pozostałych metod kardiowersji farmakologicznej). Nie jest wskazane stosowanie amiodaronu, ze względu na toksyczność dla płodu. Jeżeli dojdzie do konieczności kontroli rytmu komór, lekami z wyboru są beta-adrenolityki. W przypadku ich nieskuteczności można stosować digoksynę. Należy jednak pamiętać, że oznaczenie stężenia digoksyny w czasie ciąży jest niewiarygodne ze względu na interferencję z immunoreaktywnymi składnikami osocza. Wydaje się, że pacjentki bez organicznej choroby serca lub bez innych czynników ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych nie wymagają leczenia przeciwkrzepliwego. Badania oceniające to zjawisko u kobiet ciężarnych nie są jednak dostępne. Jeżeli ryzyko wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego w niezastawkowym migotaniu przedsionków wynosi ≥ 4 przypadki na 100 pacjentolat obserwacji (≥ 2 pkt. w skali CHADS2 oraz 2 pkt. w skali CHA2DS2VAsc) zaleca się stosowanie profilaktyki farmakologicznej. Wybór sposobu leczenia zależy od wieku ciąży. Leczenie antagonistami witaminy K jest zalecane od początku II trymestru ciąży do około miesiąca przed planowanym porodem. W I trymestrze ciąży oraz w czasie ostatniego miesiąca jej trwania powinno się podskórnie stosować heparyny drobnocząsteczkowe w dawkach terapeutycznych dostosowanych do masy ciała.

Częstoskurcz komorowy

Najczęstszą postacią częstoskurczu komorowego u zdrowych pacjentek jest idiopatyczny częstoskurcz z drogi wypływu prawej komory. W leczeniu farmakologicznym można zastosować werapamil lub beta-adrenolityki. Należy rozważyć wykonanie ablacji przezskórnej podłoża arytmii w przypadku współwystępowania niestabilności hemodynamicznej oraz nieskuteczności leczenia farmakologicznego. Jeżeli częstoskurcze komorowe występują u kobiety z organiczną chorobą serca, są markerem podwyższonego ryzyka nagłej śmierci sercowej. W przypadku podejrzenia organicznej choroby serca należy wdrożyć pilną diagnostykę. W przypadku niestabilności hemodynamicznej pacjentki leczeniem z wyboru jest kardiowersja elektryczna — wydaje się, że jest to postępowanie bezpieczne w każdym trymestrze ciąży. W napadach utrwalonego częstoskurczu komorowego niezwiązanego w wydłużeniem odstępu QT, u kobiet stabilnych hemodynamicznie, można rozważyć podanie dożylne sotalolu. Stabilny monomorficzny częstoskurcz komorowy można leczyć prokainamidem. Leczenie amiodaronem należy rozważyć jedynie wobec nieskuteczności innych metod i niestabilności hemodynamicznej ciężarnej. U kobiet z wrodzonym zespołem długiego QT ryzyko zatrzymania krążenia jest wyższe w okresie połogu, w porównaniu z okresem ciąży i przed ciążą. U tych kobiet wykazano, że stosowanie beta-adrenolityków przynosi znaczne korzyści po porodzie, lecz zalecane jest również w czasie ciąży.

Zalecenia dotyczące postępowania w zaburzeniach rytmu u kobiet ciężarnych, na podstawie wytycznych ESC przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Zalecenia dotyczące postępowania w zaburzeniach rytmu u kobiet w ciąży (źródło [1])
Zalecenia	Klasa zaleceń i poziom wiarygodności
Postępowanie w częstoskurczach nadkomorowych (SVT)
W celu szybkiego przerwania napadowego SVT zalecane jest wykonanie manewru pobudzającego nerw błędny, a w następnej kolejności podanie dożylne adenozyny	I C
W każdym przypadku napadowego częstoskurczu z niestabilnością hemodynamiczną wskazane jest natychmiastowe wykonanie kardiowersji elektrycznej	I C
W długotrwałym leczeniu SVT zaleca się stosowanie digoksyny lub metoprololu/propranololu	I C
W celu natychmiastowego przerwania napadu SVT należy rozważyć dożylne podanie metoprololu lub propranololu	IIa C
W długotrwałym leczeniu SVT w przypadku nieskuteczności digoksyny lub beta-adrenolityków należy rozważyć stosowanie doustnych form sotalolu lub flekainidu	IIa C
W celu natychmiastowego przerwania napadu SVT można rozważyć dożylne podanie werapamilu	IIb C
W długotrwałym leczeniu SVT, w przypadku nieskuteczności innych leków, jako ostatnią opcję przed włączeniem amiodaronu można rozważyć zastosowanie doustne propafenonu lub prokainamidu	IIb C
W długotrwałym leczeniu SVT, w celu kontroli rytmu można rozważyć zastosowanie doustnego werapamilu w przypadku, gdy inne leki blokujące węzeł zawodzą	IIb C
Nie powinno się stosować atenololu w leczeniu zaburzeń rytmu	III C
Postępowanie w częstoskurczach komorowych (VT)
W przypadku wskazań klinicznych zaleca się wszczepienie ICD przed ciążą, w razie konieczności zaleca się implantację ICD na każdym etapie ciąży	I C
W ciąży i okresie połogu w długotrwałym leczeniu wrodzonego zespołu długiego QT zaleca się stosowanie beta-adrenolityków przynoszących znaczne korzyści kliniczne	I C
W długotrwałym leczeniu idiopatycznego utrwalonego VT zaleca się stosowanie doustnych form metoprololu, propranololu, werapamilu	I C
Natychmiastowa kardiowersja elektryczna jest wskazana w przypadkach utrwalonego stabilnego i niestabilnego hemodynamicznie VT	I C
W celu natychmiastowego przerwania utrwalonego monomorficznego, hemodynamicznie stabilnego VT należy rozważyć stosowanie dożylnego sotalolu lub prokainamidu	IIa C
Powinno się rozważyć wszczepienie stymulatora lub ICD (najlepiej 1-jamowego) pod kontrolą echokardiograficzną, zwłaszcza po 8. tygodniu ciąży	IIa C
W celu natychmiastowego przerwania utrwalonego, monomorficznego, niestabilnego hemodynamicznie VT, opornego na kardiowersję elektryczną lub nieodpowiadającego na inne leki, należy rozważyć dożylne zastosowanie amiodaronu	IIa C
W przypadku nieskuteczności innych leków w przewlekłym leczeniu idiopatycznego utrwalonego VT należy rozważyć doustne stosowanie sotalolu, flekainidu, propafenonu	IIa C
Można rozważyć wykonanie ablacji przezskórnej w przypadku oporności na leki oraz złej tolerancji częstoskurczu	IIb C
SVT (supraventricular tachycardia) — częstoskurcz nadkomorowy; ICD (implantable cardioverter-defibrillator) — wszczepialny kardiowerter-defibrylator; VT (ventricular tachycardia) — częstoskurcz komorowy

Leki stosowane w zaburzeniach rytmu wraz z kategoriami bezpieczeństwa terapii podczas ciąży według Food and Drug Administration (FDA) zawarto w tabeli 2.

Tabela 2. Leki stosowane w zaburzeniach rytmu wraz z kategoriami bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży według Food and Drug Administration (FDA) (na podstawie [2])
Nazwa leku	Kategoria FDA
adenozyna	C
amiodaron	D
digoksyna	C
flekainid	C
metoprolol	C
prokainamid	C
propafenon	C
propranolol	C
sotalol	B
werapamil	C

W tabeli 3 zawarto wyjaśnienia dotyczące kategorii bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży według FDA.

Tabela 3. Klasyfikacja Food and Drug Administration leków stosowanych w ciąży (na podstawie [2])
A	W badaniach z grupą kontrolną nie wykazano istnienia ryzyka dla płodu w I trymestrze, możliwość uszkodzenia płodu wydaje się bardzo mało prawdopodobna
B	Badania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu
C	W badaniach na zwierzętach wykazano działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi
D	Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne)
X	W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach lub u ludzi wykazano nieprawidłowości płodu w wyniku stosowania danego leku bądź istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód ludzki i ryzyko zdecydowanie przewyższa potencjalne korzyści z jego zastosowania

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C. i wsp. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur. Heart J. 2011; 32: 3147–3197.
2. 2. Kompendium Medycyny Praktycznej. Indeks leków. Medycyna Praktyczna, Kraków 2012.

*Uwaga! Wydawnictwo Via Medica przygotowało dwutomową monografię pt. „Repetytorium z kardiologii” z wszystkimi publikowanymi odpowiedziami na pytania. Oba tomy tej monografii są dostępne w księgarni internetowej: www.ikamed.pl