Komentarz. Jaki optymalny β-adrenolityk u otyłego mężczyzny z nadciśnieniem tętniczym i tachykardią?

Commentary. What is the optimal β-adrenolytic in an obese man with hypertension and tachycardia?

Beata Wożakowska-Kapłon

I Klinika Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

Przedstawiony opis przypadku dotyczy dość typowego, dla polskiej populacji, pacjenta z otyłością, zespołem metabolicznym i nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie tętnicze dotyka około 10 mln Polaków; prawidłowe rozpoznanie i skuteczna terapia są warunkami zmniejszenia liczby incydentów sercowo-naczyniowych i poprawy przeżycia w tej grupie chorych. W chwili rozpoznania nadciśnienia tętniczego 2. stopnia farmakoterapię należy wdrożyć bądź podczas pierwszej wizyty, u chorego na cukrzycę, z chorobą nerek, powikłaniami narządowymi, jawną chorobą układu sercowo-naczyniowego, bądź podczas drugiej wizyty u chorego bez wymienionych wyżej schorzeń, jak to się stało w przypadku opisywanego chorego.

W wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciś-nienia Tętniczego wskazuje się na potrzebę skojarzonej terapii hipotensyjnej przy rozpoczynaniu leczenia nadciśnienia tętniczego 2. i 3. stopnia. Na pytanie, czy w określonych sytuacjach klinicznych należy preferować poszczególne grupy leków oraz poszczególne leki w obrębie grup, polscy eksperci odpowiadają twierdząco. Na podstawie wyników badań klinicznych i właściwości farmakokinetycznych poszczególnych substancji została opracowana tabela przedstawiająca optymalne wybory leków hipotensyjnych w różnych sytuacjach klinicznych.

Czy zastosowane skojarzenie leków hipotensyjnych u opisywanego chorego było trafnym wyborem? Na to pytanie również należy odpowiedzieć twierdząco. Blokada układu renina–angiotensyna–-aldosteron jest właściwym postępowaniem u pacjenta obciążonego wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. U osoby z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, cechującej się niższym ryzykiem sercowo-naczyniowym, pozycja inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów jest równoważna, natomiast u chorych na nadciśnienie tętnicze i obciążonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym spośród sartanów powinien być preferowany telmisartan.

Tachykardia stwierdzana u chorych wymaga wyjaśnienia jej przyczyny, jednak w przeważającym odsetku przypadków niepowikłanego nadciśnienia tętniczego jest wyrazem nadmiernej aktywacji adrenergicznej. Wówczas zastosowanie leku β-adrenolitycznego stanowi postępowanie z wyboru. Zróżnicowane cechy farmakokinetyczne przedstawicieli tej grupy nie pozwalają na ich równoważne traktowanie. Dokonując wyboru przedstawiciela grupy β-adrenolityków u chorego z nadciśnieniem tętniczym, poszukujemy takich cech leku, jak: kardioselektywność, działanie naczyniorozszerzające, długi czas działania, oraz dodatkowych korzystnych cech niezwiązanych z efektem blokowania receptora β1.Kardioselektywne leki β-adrenolityczne wykazują korzystniejszy profil działań niepożądanych niż niekardioselektywne. Uprzywilejowana pozycja wazodylatacyjnych leków β-adrenolitycznych wynika z korzystnego wpływu na ciśnienie centralne, oddziałującego bezpośrednio na narządy docelowe. Stosunek trough/peak bliski jedności oznacza całodobowe utrzymywanie się działania hipotensyjnego, co przekłada się na zastosowanie leku raz na dobę. Wszystkie pożądane i wymienione powyżej cechy ma nebiwolol, co naturalnie stawia tę molekułę wśród preferowanych β-adrenolityków. Jednak o unikatowych cechach leku decydują jego działania plejotropowe wynikające z pobudzania receptorów β3. Dostępna postać chemiczna nebiwololu jest racemiczną mieszaniną prawoskrętnych i lewoskrętnych enancjomerów w proporcji 1:1. Efekty działania tego leku zależą od skojarzonego działania obu enancjomerów. Enancjomer D odpowiada za β-adrenolityczne działanie leku, natomiast za działanie rozszerzające naczynia odpowiada enancjomer L, który poprzez pobudzanie receptorów β3 odpowiada również za stymulację lipolizy i termogenezy. Ta cecha cząsteczki sprawia, że nebiwolol jako jedyny β-adrenolityk wykazuje unikatową właściwość stymulacji spalania tkanki tłuszczowej, a przez to zmniejszania masy ciała. Wymienione wyżej cechy działania metabolicznego leku powodują, że jest optymalnym β-adrenolitykiem u pacjentów z zespołem metabolicznym, cukrzycą i otyłością, tj. u chorego opisanego w artykule. Unikatowe właściwości nebiwololu wynikają również ze zdolności, za pośrednictwem receptora β3, do stymulacji śródbłonkowej syntazy do endogennej produkcji tlenku azotu (NO, nitric oxide). Uwalniany przez śródbłonek, w szlaku L-argininy, NO pełni funkcję protekcyjną dla ścian tętnic, zapobiegając adhezji monocytów, agregacji płytek krwi, proliferacji i migracji naczyniowych komórek mięśni gładkich, a także poprzez działanie antyoksydacyjne, naczyniorozszerzające i hamujące uwalnianie endoteliny 1. Wysoka selektywność nebiwololu względem receptorów β1 eliminuje występowanie takich działań niepożądanych, jak zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, zaburzenia metaboliczne, cukrzyca, choroby naczyń obwodowych czy dysfunkcje seksualne, czego następstwem jest zmniejszenie odsetka chorych przerywających leczenie tym β-adrenolitykiem. Te wszystkie wymienione korzystne cechy nebiwololu sprawiają, że może być bezpiecznie stosowany zarówno w młodym, jak i w podeszłym wieku — zarówno w niepowikłanym, jak i powikłanym nadciśnieniu tętniczym. Profil pacjenta przedstawionego w opisie przypadku znakomicie oddaje typ chorego, u jakiego zastosowanie nebiwololu jest trafnym wyborem i może oddać choremu duże korzyści.

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Cominacini L, Fratta Pasini A, Garbin U, et al. Nebivolol and its 4-keto derivative increase nitric oxide in endothelial cells by reducing its oxidative inactivation. J Am Coll Cardiol. 2003; 42(10): 1838–1844, indexed in Pubmed: 14642697.
2. 2. Falciani M, Rinaldi B, D’Agostino B, et al. Effects of nebivolol on human platelet aggregation. J Cardiovasc Pharmacol. 2001; 38(6): 922–929, indexed in Pubmed: 11707696.
3. 3. Ladage D, Brixius K, Hoyer H, et al. Mechanisms underlying nebivolol-induced endothelial nitric oxide synthase activation in human umbilical vein endothelial cells. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2006; 33(8): 720–724, doi: 10.1111/j.1440-1681.2006.04424.x, indexed in Pubmed: 16895546.
4. 4. Oelze M, Daiber A, Brandes RP, et al. Nebivolol inhibits superoxide formation by NADPH oxidase and endothelial dysfunction in angiotensin II-treated rats. Hypertension. 2006; 48(4): 677–684, doi: 10.1161/01.HYP.0000239207.82326.29, indexed in Pubmed: 16940222.
5. 5. Tykarski A, Narkiewicz K, Gaciong Z, et al. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce. 2015; 1(1): 1–70.