Komentarz

The commentary

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz

Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Opisy 2 przypadków, przygotowane przez Pana Doktora Barylskiego, ilustrują wiele ważnych aspektów leczenia nadciśnienia tętniczego oraz chorób współistniejących. Autor przedstawia najważniejsze badania kliniczne oraz przesłanki patofizjologiczne, które zadecydowały o silnej pozycji kandesartanu w leczeniu nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca.

Pierwszy przypadek obrazuje przydatność kandesartanu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W zaleceniach dotyczących nadciśnienia — zarówno polskich, jak i międzynarodowych — podkreślono, że sartany są grupą leków pierwszego rzutu o doskonałej tolerancji. Zwrócono uwagę, że to jedyna grupa leków hipotensyjnych, w odniesieniu do której zwiększenie dawki leku nie wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Należy jednak podkreślić, że w obrębie sartanów istnieją znamienne różnice dotyczące wytrwałości terapeutycznej, która jest lepsza w przypadku nowych sartanów (takich jak kandesartan) w porównaniu z losartanem [1]. Kandesartan szczególnie wyróżnia się trwałością blokady receptora AT1, czego konsekwencjami są silny efekt hipotensyjny oraz wysoki wskaźnik trough-to-peak (T/P) zapewniający całodobową kontrolę ciśnienia tętniczego. We wcześniejszych badaniach wykazano bardzo korzystny wpływ kandesartanu u chorych z przerostem lewej komory serca. Autorzy najnowszych publikacji wskazują, że stopień regresji powikłań sercowo-naczyniowych nadciśnienia tętniczego koreluje z obniżeniem ciśnienia centralnego w trakcie terapii hipotensyjnej kandesartanem [2]. Warto także — w kontekście pierwszego przypadku klinicznego — pamiętać, że kandesartan jest jedynym lekiem hamującym układ renina–angiotensyna o udokumentowanej redukcji częstości incydentów migrenowych bólów głowy [3, 4]. Uzyskanie dobrej kontroli ciśnienia tętniczego w tym przypadku było możliwe dzięki zastosowaniu złożonego preparatu hipotensyjnego, co prowadzi do zwiększenia skuteczności terapii, uproszczenia schematu leczenia i poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Wykorzystanie preparatów złożonych minimalizuje także ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Zastosowany w tym przypadku preparat złożony (sartan + diuretyk) w najnowszych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) zaliczono do podstawowych połączeń dwulekowych wykorzystywanych w leczeniu nadciśnienia.

Nadciśnienie tętnicze jest jedną z najważniejszych przyczyn niewydolności serca, co ilustruje drugi przypadek. Ścisły związek nadciśnienia z niewydolnością serca można wytłumaczyć aktywacją układu współczulnego i układu renina–angiotensyna, retencją sodu, procesem zapalnym oraz upośledzeniem funkcji śródbłonka naczyniowego. Leki hamujące układ renina–angiotensyna–aldosteron wykazują korzystny wpływ na wszystkie z wyżej wymienionych patomechanizmów. Należy podkreślić, że w leczeniu niewydolności serca sartany (kandesartan i walsartan) są najlepszą alternatywą w przypadku nietolerancji inhibitorów konwertazy angiotensyny. Dlatego też zastosowanie kandesartanu w omawianym przypadku było bardzo dobrym wyborem terapeutycznym.

Warto pamiętać, że skuteczne leczenie nadciśnienia redukuje ryzyko rozwoju niewydolności serca aż o połowę. Potencjalne korzyści terapii hipotensyjnej — w kontekście narastającej epidemii dysfunkcji lewej komory u osób w podeszłym wieku — są zatem nie do przecenienia.

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Mancia G., Parodi A., Merlino L., Corrao G.Heterogeneity in antihypertensive treatment discontinuation between drugs belonging to the same class. J. Hypertens. 2011; 29: 1012–1018.
2. 2. Shimizu M., Hoshide S., Ishikawa J. i wsp. correlation of central blood pressure to hypertensive target organ damages during antihypertensive treatment: the J-TOP study. Am. J. Hypertens. 2015; 28: 980–986.
3. 3. Tronvik E., Stovner L.J., Helde G., Sand T.,Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor blocker: a randomized controlled trial. JAMA 2003: 289: 65–69.
4. 4. Pringsheim T., Davenport W., Mackie G.i wsp.; Canadian Headache Society Prophylactic Guidelines Development Group. Canadian Headache Society guideline for migraine prophylaxis. Can. J. Neurol. Sci. 2012; 39 (2 supl. 2): S1–59.