Komentarz. Kandesartan — come back 2015?

The commentary. Candesartan — come back 2015?

prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, FESC

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Kandesartan to przedstawiciel grupy sartanów, który w nowych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku [1] potraktowano w dość szczególny sposób. Wszystkie sartany zrównano co do zasady z inhibitorami konwertazy angiotensyny (inhibitorami ACE [angiotensin-converting enzyme]) w przypadku współistnienia nadciśnienia tętniczego z takimi chorobami/stanami patofizjologicznymi, jak: cukrzyca, zespół metaboliczny, przewlekła choroba nerek, albuminuria/białkomocz, dna moczanowa czy przerost lewej komory, przebyty udar mózgu czy zaburzenia potencji (ryc. 1) [1].

Rycina 1. Status inhibitora konwertazy angiotensyny (inhibitora ACE [angiotensin-converting enzyme]) w porównaniu z sartanem w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku — przykładowe zasady doboru leków „I wyboru” w przypadku współistnienia określonych schorzeń (zmodyfikowano na podstawie [1]); CKD (chronic kidney disease) — przewlekła choroba nerek

W zakresie współistnienia z nadciśnieniem tętniczym wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, choroby niedokrwiennej serca czy niewydolności serca sartanom nadano status „leków II wyboru” (inhibitory ACE to „leki I wyboru”), ale do tej zasady przypisano kilka ważnych wyjątków. U chorych z niewydolnością serca, sartan staje się obligatoryjnym lekiem w przypadku nietolerancji inhibitora ACE, ale za przebadane w tym wskazaniu uznano tylko walsartan i kandesartan (ryc. 2) [1].

Rycina 2. Status inhibitora konwertazy angiotensyny (inhibitora ACE [angiotensin-converting enzyme]) w porównaniu z sartanem w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku — przykładowe zasady doboru leków „I wyboru” lub „II wyboru” w przypadku współistnienia określonych schorzeń, w tym niewydolności serca, wraz z uwagami twórców wytycznych (zmodyfikowano na podstawie [1])

Ten wyjątkowy status kandesartanu w przypadku niewydolności serca jest oczywiście pochodną wyników badania CHARM (Candesartan in Heart failure — Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) omówionych w artykule Pana Docenta Filipa M. Szymańskiego. Pamiętamy, że łącznie w całej serii badań CHARM wzięło udział 7599 pacjentów, których poddano randomizacji do leczenia kandesartanem lub podawania placebo. W badaniu CHARM-Added opisano wpływ zastosowania kandesartanu na wystąpienie pierwotnego złożonego punktu końcowego, obejmującego wystąpienie zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów, którzy wyjściowo otrzymywali już inhibitor ACE. Badaniem CHARM-Alternative objęto pacjentów, którzy nie tolerowali leczenia inhibitorem ACE, a badanie CHARM-Preserved dotyczyło specyficznej grupy chorych z rozkurczową niewydolnością serca, z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory, u których nie występowały klasyczne wskazania do terapii inhibitorem ACE.

Co interesujące, wykazano, że kandesartan skutecznie poprawiał rokowanie pacjentów z niewydolnością serca, nawet gdy był dodany do leczenia inhibitorem ACE, a więc w modelu, który nie jest dziś standardem leczenia niewydolności serca. Wypada w tym miejscu skomentować, że nie jest to model zalecany — głównie z powodu obaw przed nadmierną blokadą układu renina–angiotensyna–aldosteron (ryzyko indukcji niewydolności nerek, hiperkaliemii i zbytniej hipotonii), ponieważ chory z niewydolnoś­cią serca przyjmuje obligatoryjnie jeszcze dwa inne leki antagonizujące ten układ: lek β-adrenolityczny (zmniejszający uwalnianie reniny) oraz antagonistę aldosteronu (spironolakton lub lepiej — eplerenon).

We współczesnych wytycznych zaleca się zatem stosowanie sartanu tylko w przypadku nietolerancji inhibitora ACE, ale nie zwalania nas to z komentowania i przypominania wyników badania CHARM, w którym do inhibitora ACE dodawano kandesartan (CHARM-Added) lub tylko stosowano go zamiast inhibitora ACE (CHARM-Preserved, CHARM-Alternative). We wszystkich tych sytuacjach kandesartan niezwykle skutecznie obniżał ryzyko zaostrzenia niewydolności serca, a zatem hospitalizacji z tej przyczyny. Wyniki badań CHARM jeszcze raz przypomniano na rycinie 3.

Rycina 3. Wyniki randomizowanego, prospektywnego badania klinicznego prowadzonego metodą podwójnie ślepej próby — badania CHARM i jego trzech odnóg — w zakresie zmniejszenia liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca

Co najbardziej interesujące, kandesartan — nawet dodany do inhibitora ACE (co nie jest aktualnie standardem leczenia) — również poprawiał rokowanie chorych, o czym przypomniano na rycinie 4.

Rycina 4. Efekty dodania kandesartanu lub placebo do terapii inhibitorem angiotensyny (inhibitora ACE [angiotensin-converting enzyme]) u pacjentów z niewydolnością serca — jeden z wyników badania CHARM-Added; HR (hazard ratio) — współczynnik względnego ryzyka; NNT (number-needed-to-treat) — liczba chorych, których trzeba leczyć badanym lekiem w okresie odpowiadającym perspektywie badania, aby uniknąć jednego obserwowanego punktu końcowego; CI (confidence interval) — przedział ufności

Czy przypominanie sobie tych faktów wpłynie na zwiększenie stosowania kandesartanu u naszych pacjentów? U tych z nadciśnieniem tętniczym, a — być może — w pierwszej kolejności u tych z nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniem lewej komory?

Warto w konkluzji stwierdzić, że:

• • kandesartan jest skuteczną alternatywą dla inhi­bitora ACE w niewydolności serca;
• • kandesartan przebadano w niewydolności rozkurczowej (upośledzonej podatności lewej komory);
• • w przypadku potrzeby stosowania sartanu przy uszkodzonej lewej komorze w wytycznych zaleca się stosowanie jedynie walsartanu lub kandesartanu (leki odpowiednio przebadane w tych sytuacjach klinicznych).

Być może, te fakty już powodują, że według danych IMS Poland, w zakresie molekuł kardiologicznych, w okresie „rok do roku”, kandesartan znalazł się wśród pierwszej dziesiątki leków stosowanych i wypisywanych na receptach w Polsce coraz częściej. Dodajmy, że w dziesiątce tej jest tylko jeszcze jeden sartan — telmisartan. Kandesartan come back 2015?

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Tykarski A., Narkiewicz K., Gaciong Z. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciś. Tętn. Prakt. 2015: 1: 1–70.