Implantowalny kardiowerter-defibrylator u dzieci i młodzieży. Technika wszczepienia, opieka nad pacjentem, powikłania, holterowska analiza rytmu serca - doświadczenia własne

Abstract

Wstęp: Około 10-letnie doświadczenia z zastosowaniem implantowanego kardiowertera-defibrylatora (ICD) w Polsce sprawiają, że wśród chorych poddanych leczeniu tą metodą jest już także niemała grupa dzieci i młodych dorosłych. W niniejszej pracy podsumowano doświadczenia II Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie w tym zakresie.
Materiał i metody: Badaniami objęto 46 dzieci i młodych dorosłych (< 21 rż.). Wiek badanych wynosił 6-21 lat (śr. 13,5 roku w chwili implantacji), masa ciała 22-59 kg (śr. 39,5 kg). Obserwacja trwała 3-100 miesięcy (śr. 52 miesiące). W analizowanej grupie można wyróżnić 3 kategorie wiekowe: dzieci najmłodsze: 6-12 lat (8 osób), młodzież: 13-17 lat (20 osób) i młodzi dorośli: 18-21 lat (18 osób). Ze wskazań profilaktyki pierwotnej wykonano 18 (39%) zabiegów, a wtórnej - 28 (61%). Charakterystyka badanej grupy z uwzględnieniem etiologii przedstawia się następująco: kardiomiopatia przerostowa (19), zespół wydłużonego QT (6), idiopatyczne migotanie komór (6), arytmogenna dysplazja prawej komory (5), kardiomiopatia rozstrzeniowa (3), polimorficzny częstoskurcz katecholaminergiczny (3), stan po korekcji wady wrodzonej serca: tetralogia Fallota (1), anomalia Ebsteina (1); zespół Brugadów (1), skurcz naczynia wieńcowego z zawałem serca - zatrucie propan-butanem (1). Istotne upośledzenie czynności lewej komory stwierdzono u 19% chorych. U 45 osób defibrylator umieszczono w okolicy podobojczykowej z zastosowaniem elektrod przezżylnych, w 1 przypadku w powłokach brzusznych z elektrodą epikardialną. U większości pacjentów zastosowano układ jednojamowy (70%), zaś u 30% - typu DDD. Przeprowadzono analizę prawidłowych i nieuzasadnionych interwencji ICD oraz ocenę częstości powikłań w badanej grupie chorych.
Wyniki: W trakcie obserwacji przynajmniej 1 uzasadniona interwencja z powodu tachyarytmii (częstoskurcz komorowy lub migotanie komór) zweryfikowana zapisem holterowskim ICD wystąpiła u 11 spośród 46 (24%) chorych w badanej grupie. U 14 spośród 46 (30%) osób stwierdzono pojedyncze lub wielokrotne, nieuzasadnione interwencje. W większości przypadków były one wywołane sterowaniem załamkiem T (22%), tachykardią zatokową (4%) oraz migotaniem przedsionków (4%). Zmiany programu urządzenia: strefy rozpoznania migotania komór lub częstoskurczu komorowego, uruchomienie funkcji enhanced T-wave suppression (w ICD firmy Biotronik) lub decay delay: przynajmniej 60 ms oraz threshold start-min: 62,5% (w ICD firmy St. Jude Med.), wyeliminowały u wszystkich chorych dalsze nieuzasadnione interwencje. Powikłania okołooperacyjne wystąpiły u 2 osób (5%) - tamponada i reoperacja z powodu wysokiego progu defibrylacji. U 3 (7%) chorych obserwowano późne powikłania: infekcyjne zapalenie wsierdzia z kolonizacją elektrody ICD, infekcja loży ICD z następowym usunięciem całego układu oraz erozja skóry nad urządzeniem leczona zachowawczo. U 7 (15%) pacjentów rozwinął się keloid. Problemy psychologiczne z akceptacją urządzenia, strach przed jego działaniem lub częściej z faktem licznych wyładowań wystąpiły u 9 chorych (21%).
Wnioski: Zastosowanie wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia dzieci i młodych dorosłych zagrożonych nagłym zgonem sercowym. Powikłania chirurgiczne w badanej grupie występują często (12% osób). Problemy natury psychologiczno-psychiatrycznej stwierdza się u ok. 1/4 chorych. Nieuzasadnione interwencje w tej grupie pacjentów występują często, w większości przypadków są spowodowane sterowaniem załamkiem T, w związku z czym konieczne jest rutynowe włączanie programu zabezpieczającego przed taką formą nadczułości ICD.