open access

Vol 12, No 9 (2005): Folia Cardiologica
Review articles
Published online: 2005-09-13
Submitted: 2013-01-14
Get Citation

Następstwa stymulacji wierzchołka prawej komory - czas na sformułowanie praktycznych wniosków?

Andrzej Kutarski
Folia Cardiol 2005;12(9):613-626.

open access

Vol 12, No 9 (2005): Folia Cardiologica
Review articles
Published online: 2005-09-13
Submitted: 2013-01-14

Abstract

Wyniki badań MOST i DAVID, które wykazały wyższą chorobowość i śmiertelność pacjentów stymulowanych z wierzchołka prawej komory w porównaniu z osobami ze stymulacją przedsionkową, przywróciły zainteresowanie rezultatami badań nad następstwami stymulacji z tego standardowego miejsca. Stymulacja taka powoduje, że włókna w obszarze wcześnie aktywowanym (przegroda międzykomorowa) skracają się głównie w okresie skurczu izowolumetrycznego i skurcz ten jedynie minimalnie pogłębia się w okresie wyrzucania, z następową przedwczesną relaksacją. Odwrotne zjawiska zachodzą w obszarach najpóźniej aktywowanych (przypodstawna część ściany tylno-bocznej); włókna początkowo zostają znacząco rozciągnięte, by później podwoić głębokość skurczu z następową opóźnioną relaksacją, zaburzającą napełnianie. Na skutek modyfikacji aktywacji zmieniają się wartości podokresów skurczu, a faza izowolumetryczna trwa dłużej, pozostawiając mniej czasu na wyrzut krwi. Istotnym mechanizmem odpowiedzialnym również za niekorzystny efekt stymulacji komorowej jest niedomykalność zastawki mitralnej, spowodowana skurczem i ruchem przegrody międzykomorowej w czasie, gdy mięśnie brodawkowate nie zostały jeszcze napięte w efekcie wolnego przewodzenia mięśniowego. Asynchroniczny skurcz dużych obszarów lewej komory, oprócz upośledzenia funkcji tłoczącej, prowadzi do przebudowy (remodeling postymulacyjny) lewej komory (asymetryczny przerost a później jej rozstrzeń z zaburzeniem układu włókien mięśniowych). Powoduje on również wzrost stężenia katecholamin w sercu i zaburza perfuzję. Wyniki badań eksperymentalnych i wnioski z obserwacji klinicznych także potwierdzono w innych badaniach, takich jak Danish Pacemaker Study, Pacemaker Selection in the Elderly, A Randomized Comparison of Atrial and Dual-chamber Pacing, i uświadomiły znaczenie problemu. Poszukuje się więc alternatywnych, mniej niekorzystnych sposobów stymulacji komorowej. Już dziś u pacjentów z chorobą węzła zatokowego i stymulatorem DDD warto podjąć próby zmiany trybu stymulacji (programu) na przedsionkową (wyłączając na czas nieokreślony kanał komorowy) lub tak zaprogramować opóźnienie przedsionkowo-komorowe (korzystając z histerezy opóźnienia przedsionkowo- komorowego), by komory były pobudzane w sposób naturalny. U chorych wymagających stałej stymulacji komorowej, z objawami niewydolności serca lub obniżoną frakcją wyrzutową, należy rozważyć alternatywne sposoby stymulacji komorowej (stymulacja drogi odpływu prawej komory, dwupunktowa stymulacja prawej komory, stymulacja dwukomorowa, lub jednoogniskowa stymulacja lewej komory).

Abstract

Wyniki badań MOST i DAVID, które wykazały wyższą chorobowość i śmiertelność pacjentów stymulowanych z wierzchołka prawej komory w porównaniu z osobami ze stymulacją przedsionkową, przywróciły zainteresowanie rezultatami badań nad następstwami stymulacji z tego standardowego miejsca. Stymulacja taka powoduje, że włókna w obszarze wcześnie aktywowanym (przegroda międzykomorowa) skracają się głównie w okresie skurczu izowolumetrycznego i skurcz ten jedynie minimalnie pogłębia się w okresie wyrzucania, z następową przedwczesną relaksacją. Odwrotne zjawiska zachodzą w obszarach najpóźniej aktywowanych (przypodstawna część ściany tylno-bocznej); włókna początkowo zostają znacząco rozciągnięte, by później podwoić głębokość skurczu z następową opóźnioną relaksacją, zaburzającą napełnianie. Na skutek modyfikacji aktywacji zmieniają się wartości podokresów skurczu, a faza izowolumetryczna trwa dłużej, pozostawiając mniej czasu na wyrzut krwi. Istotnym mechanizmem odpowiedzialnym również za niekorzystny efekt stymulacji komorowej jest niedomykalność zastawki mitralnej, spowodowana skurczem i ruchem przegrody międzykomorowej w czasie, gdy mięśnie brodawkowate nie zostały jeszcze napięte w efekcie wolnego przewodzenia mięśniowego. Asynchroniczny skurcz dużych obszarów lewej komory, oprócz upośledzenia funkcji tłoczącej, prowadzi do przebudowy (remodeling postymulacyjny) lewej komory (asymetryczny przerost a później jej rozstrzeń z zaburzeniem układu włókien mięśniowych). Powoduje on również wzrost stężenia katecholamin w sercu i zaburza perfuzję. Wyniki badań eksperymentalnych i wnioski z obserwacji klinicznych także potwierdzono w innych badaniach, takich jak Danish Pacemaker Study, Pacemaker Selection in the Elderly, A Randomized Comparison of Atrial and Dual-chamber Pacing, i uświadomiły znaczenie problemu. Poszukuje się więc alternatywnych, mniej niekorzystnych sposobów stymulacji komorowej. Już dziś u pacjentów z chorobą węzła zatokowego i stymulatorem DDD warto podjąć próby zmiany trybu stymulacji (programu) na przedsionkową (wyłączając na czas nieokreślony kanał komorowy) lub tak zaprogramować opóźnienie przedsionkowo-komorowe (korzystając z histerezy opóźnienia przedsionkowo- komorowego), by komory były pobudzane w sposób naturalny. U chorych wymagających stałej stymulacji komorowej, z objawami niewydolności serca lub obniżoną frakcją wyrzutową, należy rozważyć alternatywne sposoby stymulacji komorowej (stymulacja drogi odpływu prawej komory, dwupunktowa stymulacja prawej komory, stymulacja dwukomorowa, lub jednoogniskowa stymulacja lewej komory).
Get Citation

Keywords

stymulacja wierzchołkowa; stymulacja prawej komory; asynchronia komorowa; kardiomiopatia postymulacyjna

About this article
Title

Następstwa stymulacji wierzchołka prawej komory - czas na sformułowanie praktycznych wniosków?

Journal

Cardiology Journal

Issue

Vol 12, No 9 (2005): Folia Cardiologica

Pages

613-626

Published online

2005-09-13

Bibliographic record

Folia Cardiol 2005;12(9):613-626.

Keywords

stymulacja wierzchołkowa
stymulacja prawej komory
asynchronia komorowa
kardiomiopatia postymulacyjna

Authors

Andrzej Kutarski

Important: This website uses cookies.tanya dokter More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

By "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland
tel.:+48 58 320 94 94, fax:+48 58 320 94 60, e-mail: viamedica@viamedica.pl