Vol 12, No 9 (2005): Folia Cardiologica
Review Article
Published online: 2005-09-13

open access

Page views 698
Article views/downloads 1655
Get Citation

Connect on Social Media

Connect on Social Media

Następstwa stymulacji wierzchołka prawej komory - czas na sformułowanie praktycznych wniosków?

Andrzej Kutarski
Folia Cardiol 2005;12(9):613-626.

Abstract

Wyniki badań MOST i DAVID, które wykazały wyższą chorobowość i śmiertelność pacjentów stymulowanych z wierzchołka prawej komory w porównaniu z osobami ze stymulacją przedsionkową, przywróciły zainteresowanie rezultatami badań nad następstwami stymulacji z tego standardowego miejsca. Stymulacja taka powoduje, że włókna w obszarze wcześnie aktywowanym (przegroda międzykomorowa) skracają się głównie w okresie skurczu izowolumetrycznego i skurcz ten jedynie minimalnie pogłębia się w okresie wyrzucania, z następową przedwczesną relaksacją. Odwrotne zjawiska zachodzą w obszarach najpóźniej aktywowanych (przypodstawna część ściany tylno-bocznej); włókna początkowo zostają znacząco rozciągnięte, by później podwoić głębokość skurczu z następową opóźnioną relaksacją, zaburzającą napełnianie. Na skutek modyfikacji aktywacji zmieniają się wartości podokresów skurczu, a faza izowolumetryczna trwa dłużej, pozostawiając mniej czasu na wyrzut krwi. Istotnym mechanizmem odpowiedzialnym również za niekorzystny efekt stymulacji komorowej jest niedomykalność zastawki mitralnej, spowodowana skurczem i ruchem przegrody międzykomorowej w czasie, gdy mięśnie brodawkowate nie zostały jeszcze napięte w efekcie wolnego przewodzenia mięśniowego. Asynchroniczny skurcz dużych obszarów lewej komory, oprócz upośledzenia funkcji tłoczącej, prowadzi do przebudowy (remodeling postymulacyjny) lewej komory (asymetryczny przerost a później jej rozstrzeń z zaburzeniem układu włókien mięśniowych). Powoduje on również wzrost stężenia katecholamin w sercu i zaburza perfuzję. Wyniki badań eksperymentalnych i wnioski z obserwacji klinicznych także potwierdzono w innych badaniach, takich jak Danish Pacemaker Study, Pacemaker Selection in the Elderly, A Randomized Comparison of Atrial and Dual-chamber Pacing, i uświadomiły znaczenie problemu. Poszukuje się więc alternatywnych, mniej niekorzystnych sposobów stymulacji komorowej. Już dziś u pacjentów z chorobą węzła zatokowego i stymulatorem DDD warto podjąć próby zmiany trybu stymulacji (programu) na przedsionkową (wyłączając na czas nieokreślony kanał komorowy) lub tak zaprogramować opóźnienie przedsionkowo-komorowe (korzystając z histerezy opóźnienia przedsionkowo- komorowego), by komory były pobudzane w sposób naturalny. U chorych wymagających stałej stymulacji komorowej, z objawami niewydolności serca lub obniżoną frakcją wyrzutową, należy rozważyć alternatywne sposoby stymulacji komorowej (stymulacja drogi odpływu prawej komory, dwupunktowa stymulacja prawej komory, stymulacja dwukomorowa, lub jednoogniskowa stymulacja lewej komory).

Article available in PDF format

View PDF Download PDF file