Następstwa stymulacji wierzchołka prawej komory - czas na sformułowanie praktycznych wniosków?

Abstract

Wyniki badań MOST i DAVID, które wykazały wyższą chorobowość i śmiertelność pacjentów stymulowanych z wierzchołka prawej komory w porównaniu z osobami ze stymulacją przedsionkową, przywróciły zainteresowanie rezultatami badań nad następstwami stymulacji z tego standardowego miejsca. Stymulacja taka powoduje, że włókna w obszarze wcześnie aktywowanym (przegroda międzykomorowa) skracają się głównie w okresie skurczu izowolumetrycznego i skurcz ten jedynie minimalnie pogłębia się w okresie wyrzucania, z następową przedwczesną relaksacją. Odwrotne zjawiska zachodzą w obszarach najpóźniej aktywowanych (przypodstawna część ściany tylno-bocznej); włókna początkowo zostają znacząco rozciągnięte, by później podwoić głębokość skurczu z następową opóźnioną relaksacją, zaburzającą napełnianie. Na skutek modyfikacji aktywacji zmieniają się wartości podokresów skurczu, a faza izowolumetryczna trwa dłużej, pozostawiając mniej czasu na wyrzut krwi. Istotnym mechanizmem odpowiedzialnym również za niekorzystny efekt stymulacji komorowej jest niedomykalność zastawki mitralnej, spowodowana skurczem i ruchem przegrody międzykomorowej w czasie, gdy mięśnie brodawkowate nie zostały jeszcze napięte w efekcie wolnego przewodzenia mięśniowego. Asynchroniczny skurcz dużych obszarów lewej komory, oprócz upośledzenia funkcji tłoczącej, prowadzi do przebudowy (remodeling postymulacyjny) lewej komory (asymetryczny przerost a później jej rozstrzeń z zaburzeniem układu włókien mięśniowych). Powoduje on również wzrost stężenia katecholamin w sercu i zaburza perfuzję. Wyniki badań eksperymentalnych i wnioski z obserwacji klinicznych także potwierdzono w innych badaniach, takich jak Danish Pacemaker Study, Pacemaker Selection in the Elderly, A Randomized Comparison of Atrial and Dual-chamber Pacing, i uświadomiły znaczenie problemu. Poszukuje się więc alternatywnych, mniej niekorzystnych sposobów stymulacji komorowej. Już dziś u pacjentów z chorobą węzła zatokowego i stymulatorem DDD warto podjąć próby zmiany trybu stymulacji (programu) na przedsionkową (wyłączając na czas nieokreślony kanał komorowy) lub tak zaprogramować opóźnienie przedsionkowo-komorowe (korzystając z histerezy opóźnienia przedsionkowo- komorowego), by komory były pobudzane w sposób naturalny. U chorych wymagających stałej stymulacji komorowej, z objawami niewydolności serca lub obniżoną frakcją wyrzutową, należy rozważyć alternatywne sposoby stymulacji komorowej (stymulacja drogi odpływu prawej komory, dwupunktowa stymulacja prawej komory, stymulacja dwukomorowa, lub jednoogniskowa stymulacja lewej komory).