Basic HTML Version
47
Wytyczne postępowania u chorych leczonych doustnymi inhibitorami czynników IIa i Xa
www.angiologia.pl
koagulanty neutralizują podawany w osoczu, odpo-
wiednio — czynnik X (substrat dla Xa) i II (substrat
dla trombiny, czyli IIa).
V. Zastosowanie doustnych InhFXa lub
InhFIIa u chorych otrzymujących HDCz
Doustne InhFXa lub InhFIIa można zastosować po
12 godzinach od ostatniego wstrzyknięcia HDCz (jeśli
heparyny drobnocząsteczkowe stosowano 2 × d.)
lub po 24 godzinach (jeśli HDCz były stosowane
w jednym wstrzyknięciu) (zalecenie klasy A) [1].
W każdym przypadku tego typu należy jednak
sprawdzić, czy HDCz stosowano w odpowiednich
dawkach (podawanie zbyt dużych dawek HDCz jest
częstą praktyką w Polsce) oraz czy nie mogło dojść
do kumulacji HDCz z powodu niewydolności nerek
(kontrola stężenia i klirensu kreatyniny jest konieczna
przed wdrożeniem doustnych InhFXa lub InhFIIa)
(zalecenie klasy A) [1, 11]. Po podaniu doustnych
InhFXa lub InhFIIa heparyny drobnocząsteczkowe
należy oczywiście odstawić.
VI. Zastosowanie doustnych InhFXa lub
InhFIIa u chorych otrzymujących leki
z grupy antagonistów witaminy K (VKA)
(w Polsce: warfaryna i acenocumarol)
Jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepo-
wych z różnych grup wywołuje zwiększone ryzyko
powikłań krwotocznych. Dotyczy to także planowej
zamiany terapii warfaryną czy acenocumarolem na
doustne InhFXa lub InhFIIa.
W zdefiniowanej powyżej sytuacji należy:
— ocenić aktualny wynik INR;
— ocenić stabilność INR w okresie kilku miesięcy
przed planowaną zmianą terapii z VKA na doustne
InhFXa lub InhFIIa;
— wykonać oznaczenie stężenia i klirensu kreatyniny.
Wprzypadku stabilnego utrzymywania się INR przy
stosowaniu tej samej dawki VKAmożna wdrożyć tera-
pię doustnym InhFXa lub InhFIIa, jeśli po 24 godzinach
od przyjęcia ostatniej dawki warfaryny lub acenocuma-
rolu INR będzie równy lub mniejszy niż 2,0. Charakte-
rystyka produktu leczniczego rivaroxabanu dopuszcza
jednak zastosowanie tego leku, wtedy gdy VKA sto-
sowano w profilaktyce udarów mózgu i INR jest
≤
niż
3,0, oraz u chorych, u których VKA stosowano we
wtórnej profilaktyce ŻChZZ i INR jest
≤
2,5. Taki spo-
sób postępowania okazał się bezpieczny u pacjentów
otrzymujących VKA i randomizowanych do badania
EINSTEIN EXT oraz ROCKET AF [1, 12].
Jednak członkowie Grupy Roboczej zalecają bar-
dziej bezpieczny sposób postępowania i zastosowa-
nie doustnych InhFXa lub InhFIIa, gdy INR osiągnie
wartość
≤
2,0 (zalecenie klasy C).
U pacjentów, u których dokonywano zmiany daw-
kowania VKA oraz u których obserwowano niestabil-
ny INR, zaleca się oznaczenie INR w dniu podejmo-
wania decyzji zamiany terapii, a następnie, jeśli INR
mieści się w przedziale > 2,0, opuszczenie dawki
VKA i wykonanie oznaczenia INR w dniu następnym,
aż do osiągnięcia INR
≤
2,0 (zalecenie klasy A).
W przypadku gdy wartość INR był > 3,0, zaleca
się postępowanie opisane w Konsensusie Polskim [2].
Alternatywą dla przedstawionego powyżej postę-
powania jest podanie HDCz w jednymwstrzyknięciu
w dawkach terapeutycznych lub 50–75% dawki te-
rapeutycznej wybranej HDCz w monoterapii przez
następne kilka dni z jednoczesnym przerwaniem po-
dawania VKA. Jeśli INR osiągnie wartość < 2,0, to po
24 godzinach upływających od ostatniego wstrzyk-
nięcia HDCz można bezpiecznie zastosować doust-
ne InhFXa lub InhFIIa (zalecenie klasy C). Opisany
powyżej sposób postępowania zaleca się u chorych
z bardzo wysokim ryzykiem nawrotu ŻChZZ lub
bardzo wysokim ryzykiem udaru mózgu (zalecenie
klasy C).
Charakterystyka produktu leczniczego dotycząca
rivaroxabanu (patrz: www.thrombosis.pl) dopuszcza
zamianę terapii tym lekiem na leki z grupy antago-
nistów witaminy K (warfarynę lub acenocumarol).
Przez pierwsze dwa dni zamiany terapii zalecane jest
stosowanie standardowych dawek VKA, równocześ-
nie z rivaroxabanem. Jeśli INR osiągnie wartość
≥
2,0,
można przerwać stosowanie rivaroxabanu.
Członkowie Grupy Roboczej rekomendują jed-
nak w takiej sytuacji odstawienie rivaroxabanu, a po
24 godzinach podanie HDCz w dawkach adresowa-
nych do określonego wskazania, a następnie zasto-
sowanie leków z grupy VKA, posługując się ogólnie
przyjętymi zasadami, pozwalającymi na odstawienie
HDCz, jeśli INR osiągnie wartość
≥
2,0. Zdaniem au-
torów, taki sposób dawkowania został bardzo dobrze
sprawdzony w dotychczasowej praktyce lekarskiej
(zalecenie klasy C).