Basic HTML Version
46
Acta Angiol, 2012, Vol. 18, No. 1
www.angiologia.pl
tranu. Czas trombinowy (TT) jest zbyt czuły, by się
nadawał do monitorowania dabigatranu. Testem po-
tencjalnie zalecanym do monitorowania dabigatranu
jest czas ekarynowy (ECT), ale wymaga on walidacji.
IV. Postępowanie w przypadkach
krwawień u pacjentów, którzy stosują
doustne InhFXa lub InhFIIa
W walce z powikłaniami krwotocznymi zaistnia-
łymi w trakcie terapii doustnymi InhFXa lub InhFIIa
należy stosować ogólnie przyjęte zasady. Podkreśla
się, że szybkie i gwałtowne przerwanie terapii prze-
ciwzakrzepowej może spowodować wystąpienie
epizodu powikłań zakrzepowo-zatorowych (zator
tętnicy płucnej, skrzeplinowy udar mózgu u chorego
z migotaniem przedsionków lub zator systemowy)
u chorych leczonych przeciwzakrzepowo. Powikła-
nia te mogą być znacznie groźniejsze niż następstwa
krwawienia. Dlatego przy podejmowaniu decyzji do-
tyczącej ewentualnego gwałtownego odwrócenia
działania przeciwzakrzepowego wszystkich leków
przeciwzakrzepowych należy ocenić prawdopodo-
bieństwo wystąpienia tego typu powikłań oraz ocenić
zyski i straty wynikające z planowanego postępowa-
nia. Z drugiej strony ciężki krwotok stanowi wskaza-
nie do przerwania antykoagulacji. Wwielu badaniach
wykazano, że ciężkie krwawienia pogarszają roko-
wanie u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo.
Zatem unikanie powikłań krwotocznych w trakcie
antykoagulacji jest niezwykle istotne.
a. Krwawienia, które wystąpiły
po zastosowaniu InhFXa
Warto obszerniej omówić pracę [6], w której
przeciwzakrzepowe działanie InhFXa próbowano
odwrócić, podając koncentrat kompleksu protrom-
biny (PCC), stosując dawki 50 jm./kg. U 12 ochot-
ników stosowany doustnie rivaroxaban powodował
znamienne wydłużenie PT do około 18 s (wyjścio-
wo PT wynosił ok. 12 s). Podany dożylnie PCC na-
tychmiast i całkowicie normalizował PT w badanej
grupie. Należy jednak podkreślić, że nie można
antycypować, iż skrócenie PT z pewnością przyczy-
ni się do zatrzymania krwawienia, bowiem dotąd
nie udowodniono, by wydłużenie PT korelowało
ze zwiększoną skłonnością do krwawień u osób
przyjmujących rivaroxaban.
Sugeruje się zatem stosowanie PCC w przypad-
kach poważnych powikłań krwotocznych, wymaga-
jących odwrócenia działania przeciwzakrzepowego
rivaroxabanu (zalecenie klasy B).
Zastosowanie rekombinowanego czynnika VIIa
(rFVIIa; proponowane dawki: 20–120 µg/kg) i ak-
tywowanego koncentratu kompleksu protrombiny
(aPCC) oraz aktywnego czynnika X (Xa) może być
skuteczne w opanowaniu krwawienia po podaniu
InhFXa
(zalecenie klasy C) [7, 8].
Wszystkie wymienione leki można prawdopo-
dobnie stosować również w razie konieczności od-
wrócenia działania przeciwzakrzepowego apixabanu
(zalecenie klasy C).
b. Krwawienia, które wystąpiły
po zastosowaniu InhFIIa
Zastosowanie PCC u ochotników przyjmujących
dabigatran nie znormalizowało aPTT, ECT i TT [6].
Dlatego stosowanie PCC w celu odwrócenia prze-
ciwzakrzepowego działania dabigatranu budzi kon-
trowersje, choć wyniki tego badania nie przesądzają
z całą pewnością, że PCC jest nieskuteczne w tym
wskazaniu.
W opinii autorówWytycznych, w przypadku wy-
stąpienia ciężkiego krwawienia u osoby przyjmującej
dabigatran należy rozważyć zastosowanie aPCC lub
rFVIIa, choć ich skuteczność w omawianym wska-
zaniu jest wątpliwa i budzi kontrowersje [9]. W celu
przerwania efektu przeciwzakrzepowego dabigatra-
nu możliwe jest zastosowanie hemodializy (zalecenie
klasy A) [3, 7].
Wwalce z powikłaniami krwotocznymi, wmode-
lach zwierzęcych, stosowano 1-desmino-8D-argininę
(DDAVP), która zwiększa w osoczu między innymi
stężenie czynnika vonWillebranda i czynnika VIII, wy-
wołując u doświadczalnych zwierząt korzystny efekt
polegający na osłabieniu działania przeciwzakrzepo-
wego, podanych dożylnie bezpośrednich inhibitorów
trombiny (rekombinowanej hirudyny) [10]. DDAVP
nie podawano dotychczas chorym z powikłaniami
krwotocznymi spowodowanymi stosowaniem dabi-
gatranu, dlatego stosowanie DDAVP, choć możliwe,
także budzi kontrowersje.
Należy podkreślić, że dożylne przetoczenia świe-
żo mrożonego osocza u pacjentów przyjmujących
InhXa i InhIIa nie mają uzasadnienia, bowiem anty-